2020年12月1日，“重症肺言”之营养治疗专家共识巡讲武汉站圆满召开，正所谓“打铁要趁热”，会议刚刚结束，“小笔记”就又来啦！迫不及待地为大家献上一份“复习指南”，让大家能够更好地在知识的海洋中遨游！本次的巡讲依旧是内容丰富，精彩纷呈，接下来就跟这“小笔记”再来重温一遍吧！
程真顺教授武汉大学中南医院
詹庆元教授:《中国呼吸危重症营养治疗共识与培训方法制定背景与说明》
首先一如既往的由詹庆元教授进行了《中国呼吸危重症营养治疗共识与培训方法制定背景与说明》的讲解，詹教授分析了目前临床上呼吸危重症患者营养治疗的现状，进一步指出了规范化营养治疗的意义和必要性，并且回顾了《指南》的制定过程，同时说明了营养治疗专家共识巡讲课程的意义和总体安排。
耿爽教授（武汉市中心医院）:《呼吸危重症患者营养支持治疗目标及剂量的把握》
①理想体重：男性IBW（kg）=52＋1.9×［身高（cm）/2.54-60］；女性IBW（kg）=49＋1.7×［身高（cm）/2.54-60］。理想体重不是实际体重，理想体重只跟身高有关系，所以固定身高的患者理想体重相同。
②间接测热法（IC）：通过代谢监测系统测定人体消耗的氧气量、生成的二氧化碳量和排出的尿氮量并计算出人体所生成热能的方法。是目前精确计算患者能量需求的金标准。
③低热量喂养：实际能量摄入低于目标能量的70%。
④滋养型肠内营养：维持机体功能的最低喂养量，其目的是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。通常定义为10~20kcal/h或不超过500kcal/d。
在共识中我们给出的推荐意见是：建议使用基于体重估算热量消耗的简单公式来估算呼吸危重症患者的能量需求（25-30kcal/kg/d）；如果有条件且无影响测量准确性的因素时，建议使用间接能量测定法（indirectcalorimetry,ic）确定能量需求；对于接受较大量的液体复苏或存在全身性水肿的患者，应根据患者平时的体重计算能量供给。对于肥胖的患者应根据BMI调整能量需求：BMI30-50kg/m2时，11-14kcal/kg(实际体重)/d，BMI>50kg/m2时,22-25kcal/kg(理想体重)/d。无论是通过IC法测量还是通过简单公式估算,能量消耗应每周至少重新评估一次，以优化能量和蛋白质摄入策略。
从另一项纳入597例机械通气患者的观察性研究中可以得出结论，高营养风险患者，EN提供目标能量的80%以上才能获得最佳临床获益。所以在呼吸危重症的高营养风险患者需要达到足量肠内营养，具体建议如下：高营养风险(NRS-2002≥5分)或NUTRIC评分≥5分(如果包含IL-6则应≥6分)的患者建议在可耐受的基础上达到足量肠内营养；对于ARDS患者，推荐第一周内给予滋养型喂养(10~0kcal/h或不超过500kcal/d)，后逐步过渡至足量喂养；脓毒性休克患者，血流动力学稳定后尽早启动EN，由低热卡或滋养型喂养起始,一周达目标能量60%~70%,蛋白质1.2-2.0g/kg(实际体重)/d。
韦超洁医生（武汉大学中南医院）：《肠内营养制剂的选择》
韦医生先进行了基本知识的讲解，肠内营养制剂的组分主要包括水、碳水化合物、蛋白质、脂肪、特定营养素等。根据蛋白质结构和大小分为三大类，即：要素型、非要素型、组件型。
要素型以多肽、氨基酸作为氮源，其他组分也以单体物质为主，含葡萄糖、脂肪、矿维质和维生素混合物等；渗透压比非要素型制剂高,一般也不超过600mosm/kgH2。主要适用于胃肠道功能紊乱、危重症患者、急性胰腺炎、短肠综合征、慢性胰腺炎或克隆恩病且不耐受管饲、不耐受喂养的危重症患者。
所以对于呼吸与危重症患者如何选择肠内营养制剂？指南在以下六个问题给出了推荐意见：
1、选择标准配方还是肺病特异型配方？
推荐意见：推荐选择标准配方,不常规应用肺病特异型肠内营养制剂。
原因：大多数危重症患者对标准整蛋白配方耐受性良好；疾病特异性配方无明确获益。
2、选择整蛋白配方还是短肽配方
推荐意见：首选整蛋白配方，存在肠道不耐受患者，在排除其他不耐受原因后，可考虑使用短肽配方。
原因：大多数危重症患者对整蛋白配方耐受性好。肠道不耐受者:一项队列成本后果模型研究:通过降低危重患者的胃肠不耐受来缩短ICU住院天数从而节约经济成本。
3、选择等密度营养配方还是高密度营养配方？
推荐意见：需要限制容量的患者，建议采用高密度营养配方制剂。
原因：与等密度营养配方(1.0kcal/ml)相比，高密度营养配方(1.5kcal/ml)可增加ICU患者每日热量摄入并降低90天病死率，而两组胃肠不耐受及血糖升高无显著差异。
4、选择添加还是不添加免疫调节剂？
推荐意见：不能做出推荐。
5、选择富含膳食纤维还是不富含膳食纤维？
推荐意见：不做常规推荐。
原因：荟萃分析结果显示含膳食纤维制剂并未减少危重症患者的腹泻发生率。
6、哪些患者选择糖尿病特异型配方？
推荐意见：存在应激性高血糖的患者，建议采用糖尿病特异型配方。
又到了好玩的“医奇说”环节了：话题由专家组提炼而成，参与人群为勇于展现自己的青年医生，每组讨论结束派代表做限时发言，再由专家进行点评。本期现场医奇说参与人员来自武汉13家医院的24名医生分为A、B、C、D四组展开讨论并发言。
话题1：评估呼吸危重症患者营养支持治疗效果的指标有哪些？
A贺新良武汉协和医院呼吸与危重症科
很高兴有机会能参加线下的学习，在临床工作中营养不足的问题确实属于很常见的，我们组认为三个方面：1、对于清醒的患者，看是否观察到患者的食欲和饥饿感，另外需要注意患者的胃肠道不耐受，误吸、反流等情况。还有血糖监测情况等。2、生化指标：呼吸危重症患者是一个高消耗高分解，需要监测白蛋白指标和前白蛋白等指标，注意氮平衡的问题，进行24小时尿素氮的监测。3、一些特殊疾病的问题，许多患者入ICU后存在水肿问题如何处理，在临床上一些患者给了要素型的肠内营养后还是出现不耐受和水肿，也希望和大家一起讨论，看看大家的经验。
B李玉磊武汉天佑医院呼吸与危重症科
经过小组讨论，我们认为主要从四个方面评估患者营养支持治疗效果。1、体格检查：体重、BMI，皮下脂肪、皮肤弹性、黏膜颜色、精神状态等是否有改善，评估患者肌力。2、生化指标：白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，尿素氮、电解质情况。3、原发病及病情恢复：原发病是否有改善、感染吸收、浆膜腔积液是否有好转、生命体征是够有好转、吸氧浓度是否有所下降。4、不良反应：是否存在不良反应，是否有腹痛、腹泻，大便性状如何，是否存在恶心、呕吐等方面来评估。
C郑泉武汉市三医院呼吸与危重症科
A组和B组两位老师的发言已经比较全面了，我们组讨论结果大同小异，我们组主要考虑从三个方面：1、常规指标：BMI、出入量、皮肤弹性、精神状况等、2、生化指标：尿素氮，白蛋白、前白蛋白等，还包括肌酐以及血红蛋白等。3、电解质指标方面：钠、钾、钙等电解质指标。
D胡芬江夏区第一人民医院
耿爽教授点评：其实对于这个问题并没有一篇文献说明评估呼吸危重症患者营养支持治疗效果的指标具体有哪些，其实是需要进行综合评估的，所以今天是一个讨论，而不是直接告诉大家有哪些指标。刚才大家也提到，清醒患者可以通过食欲作为简单评估，生化类指标：氮平衡，还有一些如临床简单的指标体重、BMI、皮肤弹性等。除了这些指标，其实我们可以选择营养学指标进行更全面的评估，常用营养学评估指标包括：
一、人体测量学指标和身体成分测定：皮褶厚度测量法、CT、MRI、双能x射线吸收仪(DXA)、超声、生物电阻抗分析(BA)、握力测定法；
二、生物学标记：前白蛋白、白蛋白；
三、营养评估量表;SGA、NRS-2002、NUTRIC评分量表。
这几类营养学评估指标各有优缺点，结合临床实际情况我们可以进行不同的选择，其中营养状况和营养风险筛查量表简单易行，必做，可每周重复；人体测量学指标:皮褶厚度测量、肌肉力量测试可酌情床边进行；CT、MRI、双能x射线吸收仪检测设备无法移，适用于生命体征稳定，可外出检查需精准评估人体成分患者；超声检查可考虑为危重症及特殊人群床旁测量选择；血清学标志物不宜作为营养学动态监测指标。总之应综合患者情况选择合适的评估指标。
话题2：高血糖患者不用“糖尿病配方”，用普通配方加强监测血糖和胰岛素使用不可以么？
我们组讨论认为这个问题不是一个绝对的问题，因为重症的病人出现应激性高血糖，危害还是很大的，会增加感染的风险也会增加死亡率，确实有一些研究发现，特殊疾病的配方和普通配方，有好的方面，但是我们最关心的指标如ICU的死亡率等并没有显著差别。对于这个实际的临床问题，我们从以下两方面来分析：1、对于应激性血糖升高的患者，我们尽量还是希望其能保证一个稳定的血糖情况，“糖尿病配方”对于维持患者血糖稳定确实有好处，而且也可以减少胰岛素使用，减少低血糖风险，2、对于需要严格控制液体平衡的患者来说，可以适当选择普通配方，尽量选择等密度配方，配合适当使用胰岛素控制血糖会比较理想。
对于血糖控制等内分泌问题，我们可能专业度上有所欠缺，我们组讨论认为，是可以不用“糖尿病配方”的，原因有4个方面：1、“糖尿病配方”含有更多的脂肪和更少的碳水，重症患者的血糖升高，主要是应激性的，其机体处于一个高代谢状态，我们认为碳水的供能可能更为有效快速，可能更有利于患者控制血糖。2、普通配方更接近于我们日常的饮食结构的能量比例，对于患者后期过渡和控制血糖更为有利。3、“糖尿病配方”不是很经济。4、在临床工作中，我们对于危重症患者使用普通配方并且加强胰岛素控制血糖，血糖控制也尚可。
C徐建群武汉市三医院呼吸与危重症科
我们D组讨论有不同的意见，因为我们的成员分别来自呼吸内科、胃肠外科、护理等。胃肠外科和护理组的成员认为，可以用普通配方加强胰岛素。我个人认为如果病人血糖升高，还是应该使用“糖尿病配方”，一方面可以减少纠纷，另一方面“糖尿病配方”不仅是碳水化合物存在不同，能量密度、蛋白质种类、脂肪酸等也不相同，更有利于维持血糖稳定。
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