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【概要描述】本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。
宫颈癌规范化诊治指南
一、范围本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。
CIN分级CIN1（轻度非典型增生）细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮层下1/3。CIN2（中度非典型增生）细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。CIN3（重度非典型增生及原位癌）重度非典型增生的上皮细胞异型性显著，失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层，难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮基底膜完整，无间质浸润。
七、诊断和确诊子宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。组织学活检病理是最终确诊的金标准。
八、鉴别诊断（一）宫颈良性病变。如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。（二）转移性子宫颈癌。较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。宫颈活检可排除上述病变。
放射源
镭226
钴60
铯137
铱192
放射比度（Ci/cm3）
2.1-3.8
1900
27.5
9000
半衰期（年）
l590
5.3
33
0.2（74天）
结直肠癌规范化诊治指南
一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME：（totalmesorectalexcision）全直肠系膜切除术CEA：（cancinoembryonicantigen）癌胚抗原
七、结直肠癌的分类和分期
结直肠癌的分期。1．Dukes分期1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。直肠癌Dukes分期：DukesA期：肿瘤局限于肠壁内；DukesB期：肿瘤侵犯至肠壁外；DukesC期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。2．TNM分期AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。TNM分期（AJCC，2002）原发肿瘤（T）分期Tx：原发肿瘤无法评估；T0：没有原发肿瘤的证据；Tis：原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；T1：肿瘤侵及粘膜下层；T2：肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3：肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器*。（注：*如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明）淋巴结转移（N）分期Nx：区域淋巴结无法评估；N0：区域淋巴结无转移；N1：1～3个区域淋巴结转移；N2：≥4个区域淋巴结转移。远处转移（M）分期M0：无远处转移；M1：有远处转移。
分期
TNM
Dukes分期
0期
TisN0M0
I期
T1N0M0
A
T2N0M0
IIA期
T3N0M0
B
IIB期
T4N0M0
ⅢA期
T1-T2N1M0
C
ⅢB期
T3-T4N1M0
ⅢC期
T任何N2M0
IV期
T任何N任何M1
八、诊断和鉴别诊断凡40岁以上有以下任一表现的人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应进行有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
十、转移灶的处理肝转移：完整切除必需考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必需能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐。无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新评价切除可行性。转移瘤的所有原始部位需能被切除。肝切除是结直肠可切除肝转移瘤的一种治疗方法。当所有已知病灶均可用消融处理时方可考虑应用消融技术。孤立肝转移留的预后由于多发肝转移。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。原发灶必需能根治性切除。某些患者可以考虑多次切除。肺转移：完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移留的切除。原发灶必须能根治性切除，某些患者可考虑多次切除。
十三、随访应该对治疗后的结直肠癌病人进行定期的复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，共5年，进行详细问诊和体格检查，肝脏B超及CEA等肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆CT检查（共3年）。术后1年内结肠镜检查，若无异常，每3年时再复查1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6个月结肠镜检查。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。
乳腺癌规范化诊治指南
一、范围本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。
二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。原位癌：癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南。DCLS：（ductalcarcinomainsitu）导管原位癌LCIS：（lobulacarcinomainsitu）小叶原位癌ER：（estrogenreceptor）雌激素受体PR：（progestinreceptor）孕激素受体HER-2/C-erbB-2：（humanepidermalgrowthfactorreceptor2）人表皮生长因子受体-2
T0N1M0
T1N1M0
T2N1M0
T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1、2M0
T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，
任何T，N3M0
任何T任何N，M1
八、乳腺癌治疗后随访临床体检：每3月一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次。乳腺超声：每6个月一次。乳腺钼靶照相：每年一次。胸片：每年一次。腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。血常规，血生化、在有条件做的医院也可进行乳腺癌标志物的检测，每6个月一次，3年后改为每年一次。应用三苯氧胺的病人盆腔检查，每年一次。
食管癌规范化诊治指南
一、范围本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。
五、食管癌的分段、分类和分期（一）食管癌的分段。采用国际抗癌联盟食管分段标准：颈段自环状软骨到胸腔入口（下界胸骨上切迹）。胸内分三段：胸上段从胸腔入口到气管分叉（上界距门齿24cm）；胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距门齿32cm）；胸下段为上述二等分之下半部（下界据门齿40cm）。（二）食管癌的分类。1．食管癌的大体分型早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
（三）食管癌的分期。1．治疗前分期：目前主要应用CT和EUS进行分期，具体见食管癌的影像检查。2．治疗后分期：目前食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）公布的2002年食管癌国际分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC2002）1）原发肿瘤（T）TX原发肿瘤不能评估附录AT0没有原发肿瘤的证据。附录BTis原位癌。附录CT1肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层附录DT2肿瘤侵及肌层附录ET3肿瘤侵及食管纤维膜附录FT4肿瘤侵及邻近结构2）区域淋巴结（N）NX区域淋巴结不能评估附录GN0无区域淋巴结转移附录HN1区域淋巴结转移3）远处转移（M）MX远处转移不能评估附录IM0无远处转移附录JM1有远处转移对于食管胸下段肿瘤M1a腹腔淋巴结转移M1b其他远隔转移对于食管胸上段肿瘤M1a颈部淋巴结转移M1b其他远隔转移对于食管胸中段肿瘤M1a未明确M1b非区域淋巴结或远隔转移食管癌的国际TNM分期（UICC2002）表5食管癌国际TNM分期
0
I
IIA
IIB
Ⅲ
IVA
IVB
Tis，N0，M0
T1，N0，M0
T2，N0，M0
T3，N0，M0
T1，N1，M0
T2，N1，M0
T3，N1，M0
T4，任何N0，M0
任何T，任何N，M1a
任何T，任何N，M1b
六、诊断（一）临床诊断。根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断1．吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。2．吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。（二）病理诊断。根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。1．纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。2．临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。
七、鉴别诊断（一）食管良性狭窄。食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般由误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。（二）贲门痉挛。主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。（三）食管憩室。食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。（四）食管结核。少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。（五）食管其他肿瘤。以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。（六）其他如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。
一、范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。
术语和定义下列术语和定义适用于本标准。早期胃癌（earlygastriccancer，EGC）：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型（I型），浅表型（II型），凹陷型（Ⅲ型）和混合型。
胃癌的分期胃癌的分期。目前为止胃癌的分期仍未完全一致，较常使用的是美国分期系统（AJCC），日本胃癌分期系统和国际联合癌症协会三种。其中国际联合癌症协会的TNM系统最为常用。目前最新的胃癌分期采用国际抗癌联盟（UICC）公布的2002年胃癌国际分期。国际抗癌联盟（UICC）TNM定义与分期（2002年，第6版）UICC胃癌TNM定义
原发肿瘤（T）
TX
原发肿瘤无法评估
T0
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌：上皮内癌未浸润固有膜
T1
肿瘤侵及固有膜或黏膜下层
T2
肿瘤侵及肌层或浆膜下层1
T2a
肿瘤侵及肌层
T2b
肿瘤侵及浆膜下层
T3
肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）1，未侵及邻近结构2，3
T4
肿瘤侵及邻近结构2，3
注：1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为T2，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T3。
2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。
3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，由包括胃在内的浸润最严重处的深度决定T。
区域淋巴结（N）
NX
区域淋巴结转移无法评估
N0
无区域淋巴结转移1
N1
有1～6个区域淋巴结转移
N2
有7～15个区域淋巴结转移
N3
大于15个区域淋巴结转移
注：1不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pN0。
远处转移（M）
MX
远处转移无法评估
M0
无远处转移
M1
有远处转移
UICC胃癌TNM分期
IA期
IB期
T2a/b
II期
ⅢB期：
IV期：
N1～3
T1～3
任何N
任何T
九、预后胃癌在根治手术后5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。胃癌5年存活率大约是20%。早期胃癌只累及黏膜层者预后佳，术后5年存活率可达95%以上，如已累及黏膜下层，因常有局部淋巴结转移，预后稍差，5年存活率约80%。肿瘤以团块形式出现者，切除率高，较弥散型有早期出现转移者的预后为佳。皮革状胃预后很差。如肿瘤已侵及肌层但手术时未发现有淋巴结转移者，5年存活率仍可达60～70%；如已深达浆膜层而局部淋巴结转移者，则预后不佳，术后5年存活率平均只有20％；已有远处播散的病例，5年存活率为0。
十一、预防及筛查在胃癌防治战略中选择发病学防治，采用有效的筛查方法，是胃癌病人能得以早期发现，早期诊断，早期治疗的关键。具有以下因素者应定为高危人群进行及早或定期进行检查：1．40岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者；2．拟诊为良性溃疡，缺乏胃酸者；慢性萎缩性胃炎，尤其是A型，伴肠化及不典型增生者；3．胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显示溃疡反而增大者，应即行胃镜检查；4．有长期腹胀、烧心、反酸、恶心呕吐、早饱，嗳气、打嗝、进行性消瘦等症状；5．有呕血和黑便症状；6．有胃病史；7．家族中有上消化道癌症患者（本人已患癌症的不作为检查对象）；8．经常吸烟、饮酒，经常食用霉变、腌晒食物；9．X线检查发现胃息肉大于2cm者，应做胃镜检查；10．胃切除术后15年以上，应每年定期随访。
胰腺癌规范化诊治指南一、范围本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。
二、术语和定义下列术语和定义适用于本标准。胰腺癌pancreaticcancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。
六、胰腺癌的分期胰腺癌的分期目前胰腺癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）公布的2002年胰腺癌国际分期。2002年胰腺癌UICC/AJCCTNM分期系统T-原发肿瘤Tx不能测到原发肿瘤T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌M1远处转移T1肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm*T2肿瘤局限于胰腺，最堧径≤2cm*T3肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉T4肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉N-区域淋巴结Nx不能测到区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M-远处转移Mx不能测到远处转移M0无远处转移M1远处转移注：*经CT测量（最大径）或切除标本经病理学分析分期0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2、T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何N
七、诊断胰腺癌尚无统一临床诊断标准，确诊需组织细胞学诊断。（一）临床诊断1．临床症状40岁以上患者有下列任何表现需高度怀疑胰腺癌的可能性：（1）不明原因的梗阻性黄疸；（2）近期出现无法解释的体重下降＞10%；（3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛；（4）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常；（5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖；（6）突发无法解释的脂肪泻；（7）自发性胰腺炎的发作；（8）如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。2．肿瘤标志物检查血清CEA、CA19-9等标志物水平升高者应高度怀疑。3．影像学检查超声、增强CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿物，胰腺外形改变等符合胰腺癌影像学特征者可临床诊断为胰腺癌。（二）组织病理学和细胞学确诊组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺，活检，或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。