1、胃镜的基本知识与操作一.内镜的发展内镜的发展经历了四个阶段：1硬式内镜：1795年1932年；2半屈式内镜：1932年1957年光纤维问世3纤维内镜：1957年1983年；4电子内镜：1983年至今二.内镜基本结构：一套完整的内镜设备由内镜、光源和附件组成。内镜基本结构：前端、可屈部、镜身、操作部和导光五个部分。前端包括观察窗、照明窗、送气、送水出口、抽吸、活检孔，有的还设有活检钳抬举器，用来控制器械的伸出角度。三.胃镜检查适应症胃镜检查并发症胃镜检查禁忌症一严重井监症1心脏意外心脏意外主要指心绞痛、，心肌梗事心檀事融和心跳骤停.198
2、7年报国内镜学会统汁，出现心盟章外11例，占0.00050抖，其中约一半摘死亡，美国胃腼病学舍统计2J1410例，发生心肌慢事4例，盎生率为0.002)币伯国外报道对受桂当时行心电监测.发现3335%的患者出现企部失常拥房阜咽室早飞膺颤。虽然心律失常出现五害，但在胃幢幢查时国心雄央常重t死的提道罕见丽国内对噎幢者心电监测，观事到太多敬血青仅有心事增快，轻!lST瞿压低，都是在插镜时出现，可能是因为刺撒了边走神盘，出现心脏意外的另一个原因是植董时合井的低氧血症，特别是原有缺血性心脏病的患者、慢性肺辑嗣2是老年患者。另外有些病人精神紧张、焦虑、检查时睡在气、甚军挣扎都可加重症杖，萌
3、发，告律失常.由于鲍大多撞撞在是安全的，内境检查时-般不需企电监护，也平需用刺$卡国提药物面前心律失常也但特辑情况下有必要行心电监护，一旦发生严重井盘盘，立即终止幢查，细心幌疆停可来用企外蜡摩尊重苏措施，因此内幢室应配有草辙蜡物和设施.z脑部#撞撞内镜检查时舍出现低氧血症.-篮均矗l程度，琪瞟因是检查时内镜部分压迫呼幢道，引起通气障碍事或因病人嚣张憋气，国外在植查时应用利率卡因及肌肉ID弛制是寻!起低R血症的原因之一.3.fill内镜检查时出现胃勘穿乱也是一个重要的排发症.Jt后果是严重的r在费国最唯嘟1/3300，1981年挽回内辑学会统计穿孔ISS例，情计统计不完全画
4、最易:民虫fF孔的部也是下段食曹鞠咽醺裂状寓，约占全部;穿孔的5Q%.原因往往是病人不合作.而植查者操作粗暴p盲目插髓引起的损街，食曹贾门部有正晴的生理性棋帘，使用侧视幢不当时揭发生穿孔，如果出现了穿乱，最主要的症枕是立即出现剧割曲胸背上部挥捕、阻隔气肿租霸曹白皮1:气肿，继发出现胸膜静出租#风雨爽.x线植查可确齿。一且明确性断需行外斟手术相来&.时语酣睡琪病情.会危It生命.真他部位的穿孔是胃租十二指酷售原因亦是幢查膏扭着串挥作或投求不搞蝶，如酷布胃者，内镜在胃底打圃.不能挽副胃腔，粗暴用力以撞穿孔乎也有的有费痛、肿晴等在病基础，因住气过多roo引起穿孔B或活幢蝇作不当也会
5、引起穿孔咱-.穿孔即靠发气胆相腹腰提e为西防穿孔，随作者要熟蝶掌握技术，动作轻重、下幢时注意咽喉部结构，顺腔进幢，适量在气，31!幢前事撞意不墨锁住操作钮.一旦穿孔直行丰术修补.II险肉镜雄奇岳王，出现与内镜铺在有:X:IIJ是甚少可能州吨的芹发症之-是吸人性炎国内未见咙计恨沼英国报告0.07yo病入铺在肺功吃大多度是(f.l亚阔了也俐曲的锢州后发尘.刑也吸人性炎的找他原阴是因满阳或大监罚出血患精或者老年体弱的It，脏慰括在险盒时继发吸入性肺炎.观有徽潭曾尿病患者缸经内镜檀夜主哥是取措位组织块后出现发传事战两血应d怪现可能是因患者抵抗力低下所以对重盒曹娟患者IZ主愈位钳的捎
6、带可能会搞少继发惑禽.内镜，股否引起乙型肝炎购辱l怪现为病人阳民尘所甏U常娅的.，皂，.在1叫内育个例病例徽道术后出观窜，在阵走伴他们常常句病变在险盔珩相峨盒时附伸嚣张不能自控，以且水后州到臣也州发作.对这类喇人要做好范分警卫作必惠时应用慎药4.*.贺门哥蟹少数锅人术后由组食臂，断提伤伸出血可能是俭查过锥巾病人发生剧烈的呕吐确作或在禾松开固定钮.，镜键快速旋转肉或扬徨钳伸lUI茜彼孔张开时猾均一牢仲原因造成的，配者穿孔四.胃镜基本手法第一个老师教我就是双手操作胃镜操作部来调节旋钮，右手不时的调一下旋钮，插一下镜，我现在叫这是“双剑合并”可惜并不能举世无双，哈哈！还自我感
7、觉良好，可见一位好的老师是多么重要，特别是在你启蒙阶段。这又证明广泛交流见识他人的操作并吸收其优点及长处多么重要！在做胃镜的过程中，手法，姿势是相当重要的，万丈高楼平地起，没有扎实的基本功，没有良好的操作习惯，在开始学习的时候就取巧，以后将很难把内镜操作的漂亮潇洒。在操作中一般左手持内镜操作部，右手始终持镜身插入部，不要将右手抬起辅助调节左右旋钮。左手拇指和无名指调大钮控制上下，这样的好处是能自如的控制内镜的出入，特别是微细操作即使在患者呕吐时，仍可良好的控制内镜前端在自己想其所处位置，不会因为呕吐关系使镜身前端退后。姿势也是相当重要的，好的操作姿势你做的轻松，而看
8、者也觉的有美感，持内镜操作部应自然，大约在剑突偏左水平，不要太高象红灯记中的李玉河举灯一样，也不要把镜子放的太低影响操作旋转。两足分开略狭于肩的宽度，做镜子的过程中尽量不要过于扭动身体，通过左右手联动完全可以达到你想到达的位置。左右方向的观察是通过通过旋转（严格讲应该是摆动）镜身来调节左右，实际上单纯右手旋转镜身的方法来控制左右旋转或单纯通过左手旋转镜身来调节左右是不可能完全轻松自如的达到你想观察的位置，只有通过左右手同方向的旋转（严格讲应该是摆动）才能做到，应该注意的摆动是手持操作部的左手与以手持镜身的右手之间的胃镜弯曲部为支点（故操作时不要过于靠近操作台面）来
9、摆动镜身，同时结合右手的同方向旋转！好的漂亮的操作手法是建立在良好的操作习惯基础上的，再加上勤学多练，总有一天，你身边的医生和护士也会说你做的特漂亮！持镜手法:胃镜的持镜手法因人而异，我个人使食指和中指同时控制吸引阀和注气、注水阀（图1），用大拇指和无名指控制大旋钮，当向上调节镜头时用拇指下压大旋钮，当向下调节镜头时用无名指下压大旋钮。也有人喜欢单用食指控制吸引阀和注气、注水阀（图2），个人习惯不同而已！图1图2胃镜咽喉与食管入口插入：初学内镜者感觉困难的可能就是咽喉与食管入口插入，通过胃底至体部，过幽门进入十二指肠降部。其中咽喉与食管入口插入有时候即
10、使是内镜熟手也有头痛的时候，我们先了解一下咽喉与食管入口的解剖学特点；我们再结合解剖与内镜共同观察：我们再仔细分析内镜下咽喉与食管入口特点：1；下图为胃镜进入咽喉所见；上面英文所标为会厌，下面英文所标为咽喉后壁2；下图为气管入口清晰的图片：glottis为声门，vocalcords为声带，arytenoidcartilage为杓状软骨3；下图为进到喉部看到气管入口与梨状窝图像：在第2所见气管入口清晰的图片在进镜时是将大旋钮下压使镜头略上翘所见（在退镜时易观察），实际上在常规进镜时应该是看到如下图，略上调大旋钮使镜头靠咽后壁以利于进入食管（蓝色箭头所指为进入食管
11、方位），一般多是通过两侧梨状窝进入食管（箭头所指），由左侧梨状窝进入先左旋镜身至梨状窝后右旋镜身同时结合上调大旋钮使镜头靠咽后壁顺势即可进入食管；由右侧梨状窝进入先右旋镜身至梨状窝后左旋镜身结合上调大旋钮使镜头靠咽后壁顺势即可进入。很少情况下是从两侧梨状窝中间进入食管，这是由于该处常紧贴咽后壁，强行通过易插入气管。胃镜咽喉与食管入口插入一些应该注意的事项：提倡明视下进镜。进入口腔时垂直进镜，在明视下调节镜头顺腔进镜，右手持镜处距门齿约1520cm左右。不提倡将镜子头端弯曲好再进镜。有不少人还喜欢在镜子到咽喉要求患者做吞咽动作，其目的是使会厌下降，食管上括约肌松弛，入口开
12、放以利于镜子顺势进入。理论上是这么讲，实际上不少患者由于害怕紧张越吞咽上括约肌越不易松弛，反而难于进镜，而手上加大送镜力度又有黏膜损伤甚至穿孔的危险。实际上现在由于内镜器件越来越好，插入部越做越细，在过咽喉插入食管只要手法正确，完全可以不必再要求患者做吞咽动作。现代电子胃镜完全可以在明视下以旋钮调节经梨状窝轻松插入。明视下进镜其优点在于；减少盲目进镜单纯依靠手感而可能的对咽喉部黏膜的损伤，而且在食管入口有一种叫Zenker憩室的病（如下图），盲目进镜极易插入憩室腔内而导致穿孔的危险，虽然讲Zenker憩室很少见，但碰上了那就罗嗦了，已经有文献报道由于进镜导致
13、Zenker憩室穿孔的报道胃镜食管与贲门插入：胃镜过了咽喉与食管入口进入食管并通过贲门到胃插入较为轻松，寻腔进镜均可通过，极少数由于食管本身走形的原因在贲门会耽误一会儿。下面我们先了解食管的解剖学特点；食管长度：成人食管全长25cm，左右径约3cm，前后径约2cm。食管上端与位于第6颈椎水平的环状软骨下缘的咽部相连接，向下经过后纵隔，穿过隔肌食管裂孔到达位于第10或11胸椎水平的食管胃连接处。食管的生理弯曲与狭窄；食管自上而下颈段先位于颈椎正前方，然后略偏左，入胸后在第4胸椎处又渐恢复正前位置，至气管分叉处又逐渐向左，最后穿过横膈的食管裂孔取偏
14、左的方向而入胃。食管除沿脊柱的颈、胸曲作前后弯曲外，在左右方向亦有轻度弯曲。食管全长有三个狭窄区；第一个狭窄区在咽与食管连接处，正对第6颈椎水平，距门齿15cm；第二个狭窄区在主动脉弓水平左主支气管跨越食管前左方，约在第45胸椎之间，距门齿约25cm；第三个狭窄区在食管穿过食管裂孔处，在第10胸椎水平，距门齿约40cm。这些狭窄区是异物容易滞留的部位，也是肿瘤的好发部位。食管分段：内镜下测量，从门齿到食管上端长约15cm，从门齿到贲门长约40cm。从内镜角度出发将良管分为上、，中，下三段较为实用：上段距门齿1523cm，自食管入口至左支气管
15、压迹处，包括颈段与胸上段食管；中段距门齿2332cm，相当于原胸中段食管，下段距门齿3240cm，相当于腹部食管与胸下段食管。食管组织学：食管壁由4层结构组成，即粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜。整个食管壁较薄，成人厚约34mm，故较易穿孔。(1)粘膜层：包括鳞状上皮、固有膜和粘膜肌层。固有膜中有血管、淋巴管。食管胃连接处的粘膜上皮由鳞状上皮突然转变成柱状上皮，呈形状不规则的锯齿状，称z线或齿状线(2)粘膜下层：内含血管网、淋巴管网、神经、食管腺等。(3)肌层：由内环肌和外纵肌构成。通常认为食管上l3为横纹肌，下13为平滑肌，中13由横
16、纹肌和平滑肌混合而成。食管壁的环肌形成特殊的螺旋状结构与胃的内斜肌融合。这种螺旋状排列纤维的收缩可起到关闭食管下端的作用。(4)外膜：食管无浆膜，只有纤维结缔组织构成的外膜。有利于恶性肿瘤扩散。食管内镜下特点：内镜下正常食管呈粉红色，表面光滑，有数条纵行皱殷。整个食管粘膜薄，接近透明。在食管充气扩张时可见到粘膜血管网。上段呈纵行，中段呈树枝状，下段呈纵行，在食管胃连接处正常时此粘膜分界就在隔肌裂孔处或其水平下。正常食管内镜下改变正常食管由于领近组织压迹内镜下可表现为隆起改变：正常食管由于食管壁的环肌形成特殊的螺旋状结构，在部分患者内镜下可出现环状皱襞贲门齿状线内镜下形态
17、胃镜胃与十二指肠插入：下面我们先了解胃的解剖学特点：1.位置；胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃贲门在第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧，此即所谓的“幽门平面”。活体胃的位置常因体位、呼吸以及胃内容物的多少而变化。2.毗邻；胃前壁右侧份邻接左半肝，左侧份上部紧邻膈，下部接触腹前壁，此部移动性大，通常称为胃前壁的游离区。游离区也是做内镜下胃造瘘的部位。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官共同形成胃床。胃床的概念十分重要，是内镜下胃生理性外压的基础。胃的分部：胃可分为胃底.胃体.胃窦三部分。从贲门口向胃大弯做一
18、平面，该平面上方称胃底部，从解剖位置看胃底偏向腹后壁，平卧时位置最低。胃角部至幽门之间称为胃窦部，它与胃底之间的区域称胃体部，胃体部和胃窦部分界是角切迹及其向大弯的延长线，胃体部又分为胃体上部，胃体中部（垂直部），胃体下部，在近幽门前约23cm的区域称为幽门管，但在胃镜下并不呈管状，因而又称为幽门前区。胃的组织学结构：胃壁由四层构成:粘膜层和粘膜下层，肌层，浆膜层。粘膜层又可分上皮层.粘膜肌层。1：胃的粘膜较厚，约0.3-1.5mm，正常呈橘红色，胃粘膜表面有许多小沟交织成网状，将胃粘膜分隔为直径约1-6mm的小丘，称为胃小区，每个胃小区表面有许多小窝称为胃小凹，每个
19、小凹有约35条胃腺开口于其基底部。胃的粘膜被覆一层单层柱状上皮，此类上皮下陷入固有膜内形成腺体，按分布位置与构造不同分为贲门腺，胃底腺，幽门腺。粘膜肌层由薄层平滑肌构成。2：粘膜下层；内含疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛等，如腺体萎缩，则内镜检查时可透见粘膜下层的血管这是内镜下诊断萎缩性胃炎的重要依据。3：固有肌层；由内斜，中环，外纵三层平滑肌组成，胃癌是否累及固有肌层是判断早期与中晚期癌的唯一标准。4：浆膜层；又疏松结缔组织组织，表面被覆腹膜的间皮组织。十二指肠的解剖；：1：幽门以下为十二指肠，十二指肠是约2530cm长的小肠起始段，呈马蹄形，环抱胰头。
20、2：十二指肠分4段：十二指肠球部、降部、水平部和升部。球部为十二指肠起始部呈园球形；从球至降部呈近似直角的方向改变，其弯曲称上曲，与弯曲相对的肠壁成角，称上角，降部和水平部又呈近似直角方向改变，弯曲部称下曲，与下曲相对的成角处称下角，3：球与降部交界以下统称球后部。在降部内侧壁可见到十二指肠乳头，并可见副乳头。4：十二指肠除球部外，大部分位于腹膜后，位置较固定。根据胃和十二指肠的解剖毗邻特点，其发生消化道穿孔可出现以下三种情况：（）十二指肠球部前壁溃疡或胃前壁溃疡穿孔，其胃肠内容物进入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，属急性穿孔或游离穿孔。（）十二指肠球部后壁或胃后壁溃疡穿孔
21、，溃穿受阻于其后实质性脏（肝、胰、脾），胃肠内容物不流入腹腔而被包裹，属慢性穿孔或穿透性溃疡。（）胃和十二指肠溃疡溃穿入胆总管或横结肠等空腔脏器形成瘘管。胃镜胃与十二指肠的插入：插入内镜是“观察”的基础，是判断内镜医生技术是否成熟的主要标志，而胃与十二指肠的通过亦是胃镜技术的核心所在！胃底的通过：进入胃底后继续充气，使胃底张开，在视野的右侧为胃底穹窿部，左侧为胃体部，中部为胃底体交界前凸部（见图A），在充气的影响下许多患者中部的前凸部可以不明显（见图B）。应注意的是在不少患者，特别是在过度充气时，胃体部入口可位于左下部。操作时，左手持操作部逆旋也就是左旋60-90
22、度，并调节大旋钮向下使镜头向上弯，轻柔推进通过胃底体交界前凸部，过此后左手持操作部复位，并调节大旋钮循腔过体部至窦部。有时候胃体部入口位于左下部时胃镜不好寻找越充气胃底穹窿部越张大，把胃体部“开口”压扁，盲目插镜使镜身在胃底打弯，这时应果断的退镜至贲门部并略吸取少许气体，再插入。有不少时候可通过胃底粘液湖来定位，循“水”而走即可通过胃体的通过：通过胃底至胃体后，左手持操作部复位，并调节大旋钮循腔过体部至窦部幽门前区。在过体部至窦部过程中一般往往将左手调节大旋钮向下使镜头前端向上，有不少时候，如对于鱼钩形胃，胃体与胃窦几乎垂直，这时候就需要调节大旋钮向下到最大角度
23、使镜头前端大幅度向上，送镜至胃窦，由于需借助胃体大弯作为“支点”着力以插入而至胃窦，这也就是在此时我们通过时右手要略用力而患者产生恶心呕吐的原因，见下图；对于牛角型胃，胃体与胃窦几乎呈一直线，则进镜十分容易，见下图；胃窦及幽门的通过：至胃窦后继续送镜，在幽门前可以对准其后待其开放后顺势进入，也可在其闭合未开对准插入，一般在镜头到幽门时充气的影响下可开放而顺势进入。对于初学者，感觉过幽门是一道槛，实际上是在通过胃底体没有处理顺畅，除非是由于幽门本身或球部溃疡牵拉变形，对于正常的幽门，在前面处理好了，通过应该并不是一个难题。通过球部至十二指肠降部：进球部分清降部方向
24、后，左手持操作部顺旋（配合右手同方向旋转），也就是右旋90度左右并同时调节大旋钮向下使镜头向上，略推镜既可达降部。见下图；应该注意的是，如下图，应先送镜使镜子头端过如图箭头标注皱襞，至大约图中园点位置后，先右旋镜身后再调节大旋钮使镜头向上，略推镜可达降部，如仍未见降腔可将右旋的镜身稍左转即可找到降腔这时，一般你略送镜可进入降腔少许，但你再想再多进入一些时往往会诱发患者恶心呕吐，甚至出现“不进还退”现象，这是由于进镜时是沿大弯走向，你越送镜，镜身越推压大弯，送入的镜身在胃内盘曲的缘故（如下图A）。这时如你想多进入一些降腔或观察十二指乳头，就必须在右旋镜身的基础上
25、（有时需再右旋少许）往外拉镜，实际上就是使用了ERCP中的“拉镜法”，这样才能“不退还进”，进一步深入降腔，应注意的是，这时候镜身是沿小弯走向（如下图B）右手应注意固定镜身，否则镜子头端易滑出至胃窦。胃镜的退镜观察：胃镜的插入是基础，如何清晰的观察才是关键！一般来说，胃镜在插入过程中不特意去观察，而是考虑如何轻柔快捷的插入至十二指肠降部，在退镜时仔细观察，这样，退镜操作的手法就显得较为重要。十二指肠降部观察：当我们进入十二指肠降部后，可以清晰的观察到降部的环状皱襞，有不少时候还可以观察到十二指肠内侧壁的乳头（见下图），在右旋镜身进入降部后，应注意将右旋的镜身回
26、位，观察后逐步退镜。如你想多进入一些降腔或观察十二指乳头，就必须在右旋镜身的基础上（有时需再右旋少许）往外拉镜，就是使用了ERCP中的“拉镜法”，这样才能“不退还进”，进一步深入降腔，这时退镜的时候右手应注意固定镜身，否则镜子头端极易滑出至胃窦十二指肠球部观察：球部的观察有两种方法；一种是在胃镜插入至球部即仔细观察；另一种方法是在观察完降部退镜观察球部（见下图）；就我个人而言，我多使用第一种方法，这样可以避免胃镜在进入降部过程中镜头可能产生的对球部粘膜的损伤出血，而误导诊断，缺点是对于新手在观察时易退出球腔需再次插入观察；使用第一种观察方法，在观察完降部，特别是使用“拉镜法”深入降腔观察后，退镜可以