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食管癌
发表者：李少雷人已读
想到几个和我有缘分的食管癌病人，才会感触特别的多。每天和医生接触的病人并不尽相同，他们在医生日益重复的工作中不过扮演的是匆匆过客，而医生对她们来说亦如此，在他们复杂多变的治疗体系下，我只是扮演了一个参与手术的大夫，或者仅是门诊开单的一个医生，又或者是他们手术时的主治医，又或者是某晚上的值班医生，抑或是查房时那个站在主任和管床医生背后连名字和姓氏都叫不上的眼熟医生，多年以后，在医生统计病例随访的时候，他们的全部不过是excel表里的一行，他们的生与死，不过是医生键盘下的0与1，仅此而已。如此看来，医学和医院是冰冷的！
中国的食管癌多数为鳞癌。
全世界半数以上的食管癌新发病人都在中国，中国的食管癌以鳞癌居多（占90%以上），发生在这个长约25厘米管道的任何一部分都有可能。西方欧美国家的食管癌以腺癌居多（占70%以上），好发在食管的下段，也就是胃以上10厘米内的食管。
食管的分段是怎样的？
根据食管的走行，食管分颈段食管和胸段食管，其中胸段呢，又分上中下三段。
食管的分段示意图
食管壁的分层是怎样的？
食管壁分4层，从内而外，有粘膜层，粘膜下层，肌肉层，外膜层。这其中粘膜又分四层，粘膜上皮层，粘膜基底层，粘膜固有层，粘膜肌层。
食管壁的分层及TNM分期示意图
为什么会得食管癌？
食管上接喉部，下连胃。进食后食物会快速通过这条管道，进入胃，食管可不能储存食物，不信试试看，非吐给你看。所以食物的性状，直接刺激的是食管，比如酸甜苦辣，冷硬热烫，你的味蕾有多酸爽，食管就有多委屈，有苦说不出。全国食管癌的发病率，河南省首当其冲，这和河南人喜欢吃饼子加咸菜，喜欢喝胡辣汤，喜欢吃热热的烩面不无关系。粗、硬、烫且过快的进食对食管是有伤害的，腌菜里含有亚硝酸盐，过夜的食物容易霉变，这都是致癌的因素。
罹患食管癌跟不良的饮食习惯密不可分。那我们少吃饭可不可以，少吃饭少喝水，消化道岂不接受的伤害就少了，可以啊，有欧美的研究表明，肥胖是得食管癌的危险因素之一，我们食不过饱，每顿饭吃7成饱，除了保持完美的身材，还能少得病，何乐而不为。是的，我也希望自己能够做到。饮食和罹患食管癌之间千丝万缕的联系，不是简单的线性逻辑能够解释明白的。据正在倍受食管癌煎熬病人的儿子说，他爸爸多年以前就开始每天半斤汾酒下肚，能说他的食管癌和喝酒没关系吗？！
怎么早期发现食管癌？
能早期被发现的食管癌少之又少，早期食管癌往往没有任何不适症状。食管癌最突出的临床表现就是进行性吞咽困难，也就是吃东西噎，一旦出现噎，至少也是中期了。早期食管癌往往都是偶然做胃镜被发现的。
国际上尚无统一的食管癌早诊筛查指南或规范，我国的经验支持在食管癌高发区对高危人群进行筛查。卫健委《食管癌规范化诊治指南》建议对食管癌高危人群（40岁以上、来自食管癌高发地区、有食道癌或胃癌家族史、长期喜欢吃烫食或腌制食物等不良饮食习惯者）进行筛查，建议每年做一次胃镜检查。内镜检查和活检是诊断早期食管癌的金标准，内镜下可以直观的观察食管粘膜的改变，评估癌肿的状态，拍摄或者录制病变的影像资料，并可以通过染色放大等方法评估病灶的性质、部位和范围，一步到位的完成筛查和早期的诊断，内镜检查下的所见可以作为临床诊断，但是依然需要做病理活检，有时候出现没取到病理的情况，如果内镜医生或者临床医生不放心，仍然怀疑食管恶变，需要反复多次取活检，避免漏诊。
局限在粘膜层的早期食管癌可以考虑做内镜下切除治疗。
因为粘膜层最先接受不良饮食习惯的伤害，所以，食管癌都起源于粘膜，然后向外生长，那么局限于粘膜内的癌就可以称为早期食管癌，是完全有机会做内镜下切除的。而能不能做内镜下切除一方面取决于病变的深度，另一方面要看病变的范围，所谓的内镜下切除，就是切除病变的粘膜，试想如果面积过大，也是不行的。这个就需要内镜好好评估了，做超声下内镜是必须的了。
内镜下粘膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD)是治疗早期食管癌的重要方法。很小的病灶在门诊做胃镜，就可以做到粘膜切除。面积比较大的病灶，要做内镜下切除需要在全麻状态下进行，对技术的要求也会相应增高很多，切的范围很大，粘膜缺损会很大，切得深了，容易伤及粘膜下或肌肉层内的血管，引起创面出血，甚至还有可能把食管切穿孔了，导致瘘等严重并发症。
食管癌怎么治？很大程度上取决于局部生长的程度和是否有淋巴结转移，也就是T和N的分期。
食管癌一经发现，就是中期或者晚期，像食管癌这种病，还真不太像肺癌那样容易出现远处的血行转移（比如转移到肝脏和肺脏）。食管癌以局部生长为主，肿瘤长得很大在出现血行转移之前，就会因为进行性吞咽困难而被发现。因此，决策食管癌采取何种治疗手段，很重要的因素就是评估肿瘤长了多大，有没有侵犯周围的结构。当然，前面提到了，一旦肿瘤从粘膜内长到粘膜下，粘膜下存在丰富的血管淋巴管网，会导致食管癌出现匪夷所思的淋巴结转移。所以，影响食管癌治疗方案选择另一个很重要的因素就是淋巴结是否转移，以及转移的部位和数目。也正是因为如此，突破粘膜的食管癌，因为存在淋巴结转移的可能，就不再适合做内镜下切除了。胸外科手术切除除了要切除病变的食道，还必须清扫周围的区域淋巴结。因食管横跨颈、胸、腹三部分，食管癌手术的淋巴结清扫也通常需较大范围。
食管癌的治疗方式包括：内镜下粘膜切除、手术、化疗、放疗、免疫治疗等，这是最常用的一些治疗手段，除此以外，靶向治疗、介入治疗、支架植入、放射性粒子植入等作为一些小众的办法，或者疗效差，或者解决的是一些细枝末节的问题，并不属于常用的治疗手段范畴。
(未完待续...)
发表于：2016-12-12
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