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[关键词]医院；耗材管理；精细化管理；效益
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2013.18.044
0引言
精细化管理是一种理念，一种文化，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源、降低管理成本和提高管理效益为主要目标的管理方式[1]。
1医院耗材管理的现状及存在问题
当前，医院耗材管理已开始学习并运用先进的精细化管理思想。如，本院耗材库房管理已经引进了管理学中的PDCA循环法，即通过收集大量数据资料，综合运用各种管理技术和方法，按照计划、执行、检查和纠正的顺序进行质量管理，并且循环地进行下去。PDCA循环法规范了库房管理，做到了计划采购，保障供应，减少了流动资金的占用和损失，降低了医疗成本，提高了医院资金的使用效益；将现代物流管理技术应用于医院耗材管理中，优化了管理流程，提高了服务质量，同时也降低了管理成本，提高了医用耗材管理的安全性和及时性。然而，精细化管理的运用还停留在起步阶段，耗材管理中很多的问题并没有得到根本的解决。
耗材管理历来是医院管理工作的重难点问题，在平时的管理过程中主要存在着品种、规格多，管理困难、管理混乱，资源浪费等问题，其具体体现在：
（1）思想观念不先进：医院管理中不同程度的存在着“人情管理”，一些管理制度形同虚设，其主要原因也是由于思想教育的落后，导致观念不够先进。医院管理的主要对象是人，而人的一切行动都受思想支配，只有搞好对人的思想管理，才能通过人实现对其它方面的管理。把握管理的思想性，需要高度重视对人的思想教育。
（2）管理方法落后：在新时期，医院管理应该与时俱进，管理不是教条，更像是一种艺术和科学。现阶段医院管理方法比较粗放、单一，没有与时俱进的调整，很多医院虽然引进了先进的设备，但管理的方法仍相对比较落后、呆板，脱离了信息化的要求，无法提高管理效益。更有很多管理人员素质不高，看面子解决问题，扰乱了管理秩序。
（3）管理制度不完善：管理重形式，浮于表面，不重效果，仅仅满足于任务布置，投入多少钱，不问结果的好坏和成效的大小；工作标准意识不强，满足于“差不多”，缺少细致、彻底的工作作风；岗位职责没有细化，出了问题不知道在哪个环节上；耗材采购一般是缺什么买什么，没有一定的统筹规划[4]；对一些往往送货不及时的供应商也没有一定的监控体系和约束力，对耗材的流向和使用情况也没有完善的监控体系。
2加强医院耗材管理的重要性和必要性
虽然近年来医院的管理水平有了明显提升，但一些单位制度落实还不够严格、工作标准不高、重建轻管等问题也比较凸显，医院管理队伍素质较弱的问题仍不容忽视。推行耗材精细化管理，可推动医院管理模式由粗放型向精细化转型，从而进一步规范管理内容，统一管理标准，细化目标责任、工作流程和操作规范，使制度落实到位、责任制管理到位、监督制约到位。
医院耗材由低值易耗品、卫生材料、办公用品等组成[5]，品种复杂繁多，但每个部分都影响着医院的经济效益。近年来医院收益未见显著提高，都可以在管理的粗放、缺少对管理对象的定量分析和量化管理上找到原因。这说明，经验式、粗放式的管理模式已经无法解决医院管理的现实问题，迫切需要医院耗材实施精细化管理，对管理的具体内容、标准进行调节和控制，因此，加强实施医院耗材精细化管理，既是解决现实问题的当务之急，又是与时俱进的长期任务，必须作为提高医院管理效益的重要举措紧抓不放。
随着医疗技术的不断发展，医院耗材的种类越来越多，品种越来越复杂，对管理的精确性和科学性提出了更高要求，加强对医院耗材管理直接影响着医院的经济利益和竞争力，积极适应时展和医院信息化建设要求，大力推进精细化管理，是大势所趋、历史的必然。同时，耗材的管理和使用过程中要无完善的机制，则很可能因管理不当而造成资源的浪费，因此，加强实施医院耗材精细化管理刻不容缓。
3做好医院耗材精细化管理的建议
3.1更新管理理念，加强精细化管理意识
观念新，才能事业新。要加强精细化管理科学内涵的学习理解，掌握本质要求、基本内容、实现途径和管理目标。要统一思想，抓好培训，提升管理人员的素质，尤其是对一些管理薄弱的班组，要加大力度，重点培训，从根本上培养管理人员“精”、“细”的思维。要营造精细化管理氛围，精细化管理是一种全新的管理方式，各级一定要采取多种形式和手段，大力宣传教育，广泛深入地引导动员，使精细化管理深入人心，大力营造实施精细化管理的浓厚氛围，充分调动每个成员的主动性和积极性。要加强领导，依法施管，提高机关科学指导的能力。许多单位的成功经验证明，只要单位主要领导重视，管理工作的“老大难”问题就能迎刃而解。因此，医院耗材管理实行精细化管理必须从加强组织领导入手，确保工作能够有条不紊地开展。
3.2控制耗材物资采购
对各类库存物资定期进行集中招标采购，严格控制购置物资的品种，严格审核各项物资的进货价格，通过以性价比为中标标准，在同等条件下以低价者中标。规范新进卫生耗材的审批程序，凡科室申购新的卫生材料先由科室申请，详细说明理由、适应症，备齐彩页、使用说明书、三证等资料。先由医疗及管理部门及审计复核、采购部门做市场调查，分析、审核该物资所能产生的经济效益，同时分析是否病人病情治疗所需，有无因此加重病人负担等情况，最后由院长办公会审议通过才能购入。正确处理好需要与可能的关系，分清轻重缓急，把有限的资金安排到最需要的地方；要坚持勤俭办事业的原则，开源节流，增收节支，挖掘内部潜力，努力提高资金使用效率，减少资源浪费，最大限度地提高经费物资的使用效益。
3.3规范耗材管理流程
3.4加强质量信息反馈
为更好地服务于临床，为临床各科室解决后顾之忧，定期（每季度）到各科室走访，对有质量问题的物资进行登记，填写《临床科室物资使用情况反馈表》并及时向采购部门或供货商反映情况，要求尽快解决。每年组织专家对医用耗材进行评估，尤其对高值耗材和常用耗材，从性价比、质量和需求等方面进行评价，以形成一个良好的信息反馈系统，不仅仅起着对当前医用耗材考核审查的作用，更是为下一步耗材的物资采购指引了方向。
3.5推进科室信息化建设
3.6制定合理的绩效考核制度
在精细化管理中，如果说流程是起点，标准是基础，绩效考核才是使管理活动形成闭环。没有绩效考核，流程和标准都可能落空，就不会真正形成贯彻力和执行力。通过立标、验标、定标三步循环，对管理工作建立评价标准，并根据实际工作与预期标准之间的差距大小和开展工作的有效性进行综合评估，使绩效考核更加合理。建立科学的量化考评制度，实施科学的考评。对管理计划的完成情况进行全面的衡量，对管理的质量效益进行科学的评价，明确在哪些方面实现了管理目标，取得了哪些管理绩效，在哪些方面创新了工作方法，在哪些方面还存在着问题和不足，以及在下一个管理循环中需要解决的问题，形成管理活动的闭环回路，循环递进，持续改进提高。实施科学的最优化考核，一是要建立和健全科学的量化考评指标体系，注重定性评价与定量评估相结合。二是采取科学的考评方法。借鉴现代绩效管理考评等考评方法的有益经验，注重自我考评、上级考评和下级考评相结合，平时考评、阶段考评和综合考评相结合。
因此，医院只有建立科学的组织架构，规范管理流程，建立动态实时的管理体系，增强领导的执行力，精细化管理才能得到落实，出现成效。精细化管理不仅应在医院耗材管理方面，在医院整个后勤、医疗等领域仍需进一步推广，才能提高医院的竞争力。
4结语
医院耗材实施精细化管理是必然的选择。做好耗材管理工作，降低成本消耗对于一个医院的管理是至关重要的。只有做好医院耗材管理工作，才能够降低医院成本消耗，提高医院竞争力，节省医院资金，与此同时，患者的医疗费用也才会因此而得到降低。因此，我们必须要做好医院耗材精细化管理工作，必须要降低成本消耗，为医院的可持续性发展做出贡献。
主要参考文献
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[3]张建设.医院信息系统在设备耗材管理中的应用探讨[J].医疗装备，2012，（25）11：52-55.
关键词：医改公立医院成本精细化管理
一、公立医院成本精细化管理的内涵
所谓公立医院成本精细化管理，是指公立医院以“精细化、细微化、定量化”的成本细分理念，运用财务管理技术来实现收益的最大化和成本的最低化。新医改背景下，公立医院实施成本的精细化管理势在必行：
（一）公立医院成本精细化管理是适应市场竞争的必然选择
新医改背景下，医疗费用增长过快的势头得到了有效遏制，但也给公立医院带来了前所未有的压力，医疗收入将受到医保筹资总量的限制，因此各公立医院间展开了激烈的竞争，这使得收缩成本和开源节流就成为公立医院的必然选择。
（二）公立医院成本精细化管理是改革医院运行机制的需求
实施成本精细化管理后，公立医院能够丰富自身的精细化实践，打破原先缺乏竞争力的管理模式，构建科学合理的分配制度，促进医院运行机制的改革和运行效率的提高。
（三）公立医院成本精细化管理是新《医院财务制度》的要求
新《医院财务制度》要求不断提高公立医院成本预算管理的精细化和科学化水平，建立与国际接轨的成本预算管理体系。作为特殊的事业单位，一般事业单位实行的成本核算原则和收付实现制难以满足公立医院的需求，因此公立医院要根据自身需求来实施成本精细化管理（如引入权责发生制核算原则）。
二、公立医院成本的精细化管理对策
（一）公立医院成本精细化管理的原则
（二）公立医院药品和设备成本的精细化管理
药品和设备成本在公立医院成本项目中所占的比例高达50%以上，因此加强药品和设备成本的精细化管理，对于降低公立医院的运营成本至关重要。
第一，药品采购成本的精细化管理。公立医院要构建完善的组织架构，制定由医务部计划科领导协同、药剂科参与的药品采购机制；规范药品的采购流程，明确药品采购计划编制、审批、付款、入库、领用发出和处置等环节的控制要求，并完善申购手续、采购合同等票据的核查工作；审计部门会同财经管理中心在市场调研的基础上，构建标准价格参与，全面推行药品的集中采购和阳光采购，切实降低药品成本。
第二，药品存储成本的精细化管理。公立医院要加强对贵重材料和药品（尤其是医疗设施设备）的存储管理，派专人负责贵重器材的存储管理工作，并且建立高值耗材辅助账和登记制度；建立核查制度，对存储药品的库房进行定期盘查和登记造册，对损耗进行检查并分析产生原因；实行条形码管理，实现药品从采购到病人消耗的可视化管理。
第三，设施设备成本的精细化管理。公立医院要综合考量现阶段医疗状况，不盲目追求昂贵的“高、精、尖”设备，重点购置一些价格低廉、见效快、收益好且适用于常见病的设施设备；要做好设施设备的整合利用工作，各科室间能够互用的设施设备做到最大限度的调剂使用，避免造成设备的限制；做好设施设备的维护工作，在降低维修费用的基础上尽量提高设施设备的使用寿命。
（三）公立医院人力成本的精细化管理
第一，公立医院机关工作人员相对较多，存在着大量的人浮于事的现象，机关工作人员的工作热情和工作效率普遍偏低，这造成公立医院管理成本的高昂和人力成本的浪费，因此公立医院要实行减员增效，减小机关冗员、富余及非医疗人员。
第二，公立医院各医疗科室在确保医疗质量的基础上，要通过多收多治、扩大医疗服务项目等来加快病床的周转率。通过提升医护人员的工作效率，公立医院的经济效益能够大幅增加，并且人力成本支出能够大大减少。
第三，公立医院耗材和水电成本的控制也非常重要，是成本精细化管理的重要组成部分。具体说来：首先，公立医院管理层要认识到水电成本、耗材成本控制的重要性，掌握先进的成本管控理念和方法，并指导医院员工有效执行耗材和水电成本的管控工作；其次，对于材料、水电成本消耗较大的科室、合作项目、行政机关科室，医院必须安装独立的计量设施，严格进行成本的管控；最后，医院要定期举行成本管控讲座，邀请财经管理中心、财务部工作人员进行授课，让全体工作人员意识到控制材料、水电成本的重要性，并且对材料、水电成本发生额较大的科室进行通报，提高科室的成本管控意识。
三、结束语
实施成本精细化管理，是公立医院提高经济收益、应对激烈市场竞争的必然选择。因此本文在阐述公立医院成本精细化管理重要性的基础上，深入探讨了新医改背景下我国公立医院实施成本精细化管理的对策，以期为提高我国公立医院的成本管控水平，提供一些有益的参考和借鉴。
参考文献：
[1]幸跃凌.精细化管理出效能[J].秘书工作，2009（11）
关键词：高值耗材；条码技术；管理流程；规范化
1原有管理流程及其弊端
1.1高值耗材原有管理流程原有的工作流程中，高值耗材的考察、采购、使用均在临床科室，而医学工程科则仅仅辅助科室报销供应商的费用，具体流程，见图1。
图1高值耗材原有工作流程
通过图1，我们可以看到原有的工作流程：临床科室为整个高值耗材管理的核心部门，负责整个采购、使用、计价环节，同时和供应商、患者及医学工程科进行沟通；医学工程科在科室对患者使用高值耗材并计价后通过临床科室主任签过字的使用申请和供应商提供的发票来确定自己的审核意见，将意见提交财经中心；财经中心依靠医学工程科提供的书面材料对供应商进行付款。
1.2原有管理流程的弊端随着医院对精细化管理要求的逐步提高，高值耗材的原有管理方式显然已经不能满足医院规范化要求，存在着许多弊端及安全隐患。
1.2.1临床科室的采购弊端临床科室①对选择供应商缺乏经验，往往对供应商的资质审核不足，降低了准入标准；②对高值耗材的质量是否符合标准难以进行准确的界定，存在安全事故隐患；③容易引起廉政风险，进一步增加了高值耗材的采购成本。
1.2.2耗材使用缺乏监管耗材是否切实用在患者身上、耗材质量是否合格、是否以次充好、是否重复利用等情况，物资管理部门完全不能掌握。另外，因为护士或收费员对高值耗材的名称或规格不熟悉，人为疏忽或人情关系都有可能导致的费用录入不准确。
1.2.3库存管理不能进行帐实核对供应商在接到科室申请后直接将耗材送往科室或手术室使用，高值库房能看见的只有科室递交的使用申请和供应商提供的发票，既看不到患者的计价信息，也不清楚库房的账务和实际使用的耗材是否一致，出现丢失或重复利用的情况也很难发现。
2新管理流程及方法
2.1条码技术及其特点条码技术是在计算机应用实践中产生和发展起来的一种自动识别技术。它是为实现对信息的自动扫描而设计的，是一种实现快速、准确而可靠的采集数据的有效手段。条码技术的应用解决了数据录入和数据采集的"瓶颈问题"，为现代物流及供应链管理提供了有效的技术支持。
条码技术具有简单、唯一、灵活性高、输入速度快、成本低廉等特点，非常适合在高值耗材的管理中应用。
2.2应用条码技术的高值耗材管理新流程我院高值耗材新的管理流程中，高值耗材的管理主体发生了变化，医学工程科作为医疗物资的管理部门，发挥了其核心作用。管理流程，见图2。
图2高值耗材现有工作流程
2.2.1高值耗材的采购高值耗材的采购由医学工程科统一进行。医学工程科可以通过招标来确定供应商的准入范围。如果有新入的供应商，则查验供应商提供的证件的真实性和有效性，同时可以建立供应商档案，把所有能反映供应商资质、信誉及产品质量的文件、证书归档。
在科室向医学工程科提交申请后，医学工程科从已有的供应商档案中选取合适的厂家，或者通过比较提出购买需求。
2.2.2高值耗材备货收到医院的购买申请后，供应商将医院需要的高值耗材送往医学工程科进行备货登记。备货登记时，只对供应商提供的高值耗材基本信息进行录入，并且和HIS数据库价表中的耗材价格进行对照，由医学工程科打印条码并粘贴到高值耗材上，扫描条码发往科室待用。条码信息主要包括耗材名称、厂家、规格、登记日期等。此时虽然耗材已发往科室待用，但高值库房并未进行入库，通过这种虚拟库存的方式可以实现高值耗材的"零库存"管理。
2.2.3高值耗材的使用及计价科室在为患者进行手术使用高值耗材时，对高值耗材条码标签进行扫描计价，确保使用的高值耗材和医学工程科进行备货登记的耗材为同一品种和种类。
2.2.4高值耗材入出库处理高值耗材的入出库处理是在患者使用完高值耗材之后进行处理的。医学工程科只有在查询到高值耗材对患者的计价信息后，才进行入出库处理。
2.3高值耗材成本统计分析财经中心可以统计出每月各科室请领和使用高值耗材的数量、金额及消耗明细，以便对高值耗材进行成本统计分析。
高值耗材在科室的成本中占有比较高的比例，对高值耗材的统计分析，有利于医院更好地控制和降低成本。
3新流程促进医院规范化和精细化管理的效果
新的高值耗材管理流程主要体现在高值耗材的采购过程透明化、使用过程规范化、管理过程精细化。
3.1采购过程透明化
3.1.1确保耗材供应商的资质高值耗材的供应商必须具备《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《进口医疗器械产品注册证》和《企业法人营业执照》等[4]。由医学工程科集中动态管理各供应商的资质资料，拒绝无资质企业进入采购环节，从源头上确保了高值耗材的质量。
3.1.2确保采购过程的透明在高值耗材的采购过程中，如果在购买数额较小，可以采取择优购买的方式；如果科室申请数额较大，可以采用招标采购的形式。
3.1.3确保高值耗材的质量在供应商进行备货登记的时候，由医学工程科对高值耗材的生产单位、规格、型号、质量保证书等进行核对，对外观是否有破损、配套物品是否齐全进行检查，核对检查完成后才能打印条码发往科室待用。高值耗材在使用之前，科室还可以再次对高值耗材进一步核对，确保高值耗材的质量。
3.2使用过程规范化从医学工程科高值库房对耗材进行备货处理后就进入了医院管理的生命周期，生命周期的每个环节对高值耗材都采用了条码规范化管理：库房进行出库处理时，使用条码可以避免错发耗材；科室给患者使用时也规避了以次充好、重复利用的风险；在患者使用完成后，可以看到患者的计费信息。
3.3管理过程精细化在实行了新的高值耗材管理流程后，医学工程科作为医院医用器械耗材的管理部门充分发挥了其管理作用。
3.3.1耗材信息管理的精细化医学工程科虽然使用了"虚拟库存"和"零库存"管理，但却记录了所有的供应商的信息、备货和耗材消耗信息、所有使用过耗材的患者信息，对供应商管理、耗材管理、高值耗材纠纷的追溯都起了重要作用。
3.3.2耗材监管流程的精细化旧的高值耗材管理流程中，医学工程科既看不到高值耗材的实物，也见不到患者的使用信息。在新的高值耗材管理流程中，医学工程科对整个采购、收货和使用的全过程实行了有效的监管，可以动态、实时了解高值耗材在医院的状态，充分履行监督管理职能。
4结论
通过对高值耗材采购、备货、发放、使用等过程的条形码全过程跟踪管理，改变了原有的高值耗材的管理流程，促进了医院高值耗材采购、使用和管理的规范化、，对医院进一步提高管理水平、规避高值耗材使用风险、降低高值耗材使用成本、提高患者满意度起到了积极的作用。
[1]赵宁志，张玉琴，曾宏逵，等.医用高值耗材规范管理探讨[J].东南国防医药，2010，3.
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[3]褚光华，姚勇，田桂凤.高值医用耗材产品条码可塑性调查分析[J].科学管理，2009，2.
【关键词】医改；成本管理；药品加成
2015年，国家卫计委体制改革司司长梁万年在第十一届健康产业高峰论坛上表示，医改带来的收益减少，需要“政府补一些，价格调整一些，医院消化一些”。“医院消化一些”，即医院要进行成本管理，学会“开源节流”[1]。本文分析医改对公立医院成本管理带来的影响和挑战，结合成本管理现状对新形势下医院成本管理的发展思路进行研究和思考。
一、医改对成本管理带来的影响
（一）药品零加成减少了医院的收入补偿渠道
（二）医疗服务项目价格调整改变了收入结构
医院对资源的分配应该服从医改方向。医疗服务收入结构的变动对人、财、物和空间等资源配置提出了更高的要求，如何合理配置资源，减少资源闲置，提高资源使用效率，是医院成本管理面临的重要课题。
（三）支付方式改革对固有的盈利模式造成冲击
支付方式的改革对医院固有的盈利模式带来了很大冲击。单纯为了降低成本，减少医疗服务项目和耗材使用，可能无法实现医疗服务目标；增加检查、治疗服务，成本超出付费标准太多，可能导致医院无法生存。如何准确测算成本，合理规划治疗路径，在保证医疗效果的基础上降低医疗服务成本，是公立医院成本管理面临的挑战。
二、成本管理的现状
（一）成本管理的观念落后
（二）成本管理的精细化程度不高
成本精细化管理是可靠的成本分析、成本核算的前提，医院成本管理的精细化主要体现在数据的准确性、管理的细节性以及管理的科学性[4]。目前很多医院成本管理的精细化程度不够，表现在以下方面：
1.基础数据不准确。比如：医院不同业务系统中的数据由于口径不一致经常存在差额，水电费等公用费用的分摊计量方式不合理，HIS系统中存在明细项目信息不准确的现象，基础数据直接影响到成本分析和决策的准确性。
2.材料管理不够精细。很多公立医院材料购买时没有进行可行性研究，没有责任到人，发生问题后无法追溯；材料领用时以领代耗，大量耗材积压在使用科室，不能真实反映使用情况；材料使用时没有进行消耗分析和数量对比，不清楚有无浪费、盗用现象；高值耗材没有实施一物一码的关联，采用零库存，不及时入账。
3.大型设备购买不科学。设备采购前没有进行充分论证，设备可能存在重复购置、闲置、不会用的问题；设备采购后没有持续进行经济效益分析，判断设备使用是否符合预期。
（三）成本核算对成本管理的支持有限
国内很多医院已经逐步建立起成本核算体系，根据核算对象的不同，通常包括科室成本核算、医疗项目成本核算和病种核算。但经过几年的核算发现，成本核算对提高成本管理的作用有限，究其原因有两个方面：
1.成本核算方法的适用性。成本核算的本质是对象化的费用，更适合以直接成本为主、标准化程度较高的服务，对于以间接成本为主、个性化的医疗服务来说，无论是按人员，还是按工作量分摊，都会与真实成本相偏离，把结果用到决策上，会造成偏差。
（四）信息系统建设滞后
公立医院作为人员密集型、技术密集型、资金密集型的机构，良好的信息系统建设是运营的前提。但医院信息系统建设远远滞后于管理的需求。主要表现在以下方面：
1.信息系统缺乏整体设计理念。在成本核算工作中，往往需要将业务系统提供的原始数据进行二次处理，说明医院成本核算软件与其他业务软件之间难以共享和交换数据，各软件形成信息孤岛。
2.现有的信息系统功能不够完善。比如物流系统对耗材的管理，只能显示耗材的入库、出库情况，各科室核算时以领代用，无法实时反映耗材使用情况，大量的耗材存放在使用科室。对于高值耗材的管理，各医院普遍采用零库存的管理模式，由供应商按需送货，使用后办理出入库的现象普遍，信息系统并不能随时监控。
三、新形势下成本管理的思考
（一）提高精细化管理水平
1.提高基础数据的准确度。一是基础数据产生时核实准确性。比如HIS系统中开单和执行科室不正确，对人员、面积等基础数据没有及时更新。二是财务入账时增强规范性，严格按照会计准则和内部控制制度的规定入账。三是费用分摊时强调科学性。比如很多医院的水电费依然按面积或人头分摊到科室，往往跟科室的实际耗费量存在偏差。排除大功率设备科室后再按面积分摊更为合理。
2.材料管理细节化。材料引进时，科室需要写可行性报告，对医疗成本、科室费用做出承诺，主管院长审批后由经管部门进行成本效益核算，本着谁引进、谁使用、谁负责的原则，责任到人；材料领用时，控制科室库存，以留置针为例，计算科室收费例数与留置针领用数的比例，如果差别太大，可能存在库存过多或者盗用现象；材料使用时，及时进行数量对比和消耗分析，比如核算放射胶片，先按照工作量计算出月度标准消耗量3200张，实际消耗量3526张，损耗率为10.18%，对损耗率进行分析对比，寻找原因；针对手术室的材料管理，由于价值高，种类繁多，可以采取手术室下设三级库，以手术间为结算单位，由巡回护士负责，按实际需求办理材料出入库。
3.固定资产管理科学化。固定资产购买前，进行可行性论证，通过本量利分析法，核算固定资产的保本工作量，除此之外还要考虑医院周围病源数量，能不能达到预计工作量，有没有专业的操作人员，设备会不会闲置。固定资产购买之后，要进行持续的经济效益追踪和合理的资产配置，使资产达到预定的使用目标[5]。
（二）合理配置医疗资源
随着药品加成的取消和内涵耗材实行打包收费，药品收入和材料收入成为无效收入，而医疗机构无论资金还是人力、物力、空间资源都是有限的，成本管理的目标就是将有限的医疗资源配置到有用的地方，产出更多的效益。
1.合理规划科室资源投入。收入结构的调整对科室的工作量产生影响。一方面，通过数据对比的方式对医改前后工作量进行分析，从而进行人员调配和材料管控。另一方面，利用项目成本核算结果，通过对不同科室同一治疗项目进行人力分析，判断医护人员的工作量；通过对不同科室相同设备检查项目进行工作量分析，合理调配固定资产，提高资产使用率。
（三）梳理业务流程
（四）加强业务财务融合
（五）开展以成本控制为核心的全面预算和绩效管理
业务科室是目标导向的，而成本管理是过程导向的，从本质上说，成本管理是对业务科室的活动进行控制。所以无论是物资采购，还是日常支出，都需要对业务科室进行监督，最好的方式就是开展全面预算管理，将预算的考核结果与绩效挂钩[7]。
公立医院在战略目标的基础上编制支出预算，经过审批后下达到业务科室。支出活动产生时，首先要判断是否有预算，通过预算进行成本控制和管理，并通过绩效评价保障预算执行。物资采购预算管理流程如图1所示。
（六）提高医院信息化水平
信息系统是医院管理的支撑，无论是日常运营，还是成本管理，都通过信息系统将制度落地。医院的信息系统要与医疗、管理深度融合，实现数据共享，要推进人、财、物一体化管理，对流程进行优化，从而为决策提供信息，提高管理效率。
2.提高财务核算的自动化程度，推进人、财、物的一体化和智能化管理。一方面，可以优化业务流程，增加数据的准确程度；另一方面，可以减少财务人员工作量，解放财务人员，促进财务人员从核算型会计到管理型会计的转型。
4.医院作为数据密集型机构，应该科学有效地利用大数据技术进行数据分析，从数据池中挖掘出数据价值，为医院的经营服务。
[关键词]医院；后勤保障；精细化管理
[DOI]1013939/jcnkizgsc201533134
1精细化管理的内涵和外延
11精细化管理的内涵
所谓“精细化管理”，其内容一般有三――即生产流程、产品质量控制、管理手段三者的精细化，而三者的最直接共同目的，则在于以各种形式实现利润最大化。在此方面的著名案例当属日本的丰田公司，21世纪初，该公司获得的利润超过了美国的福特和通用两家同行公司利润的两倍，其手中的交易券总价则超过了美国“汽车三巨头”――前述两家公司和克莱斯勒公司之和。究其原因，不难看出其是丰田公司稳步推行精细化管理所获得的成效。
12精细化管理的外延
2医院后勤保障精细化管理的范畴
21工作规程精细化
从客观角度而言，医院后勤岗位早就有相应的规程了，但由于诸多方面原因，其往往并不完善，尤其是难以有效地展示出岗位工作人员的权利和义务，故而应对其加以相应完善。如在病房中某一设施需更换，维修者应在接报后何时开展维修工作，维修时长情况如何，耗材数量，保用期长度、善后处理、工作质量考核、奖惩方案均应在规程中有所体现。
22消耗计量精细化
一般而言，医院后勤保障层面上提到的“消耗”无非来自医用供给和后勤保障岗位本身两个方面。前者一般包括病房内家具、办公用具、被服、印刷品、纸张、煤气、暖气制冷、水电之类的消耗，对其应有效做到或装表计量，或文字精确统计以形成成本考核；后者的典型例子则是室外环境区域保洁活动中在用具用水等方面应制定出应有的统计和与之配套的计量标准制度。
23医用供给及维修合同履行保障精细化
按照一系列现实情况而言，医院多以招标采购的形式确定医疗设备物资供给方，并在其后以合同的形式予以保障，而在此层面上的“精细化”则包括两个层面――即合同制定时的“条款精细化”和保障履行的“方式精细化”。如应明确规定医疗设备的违约责任、维修保用期、试用期、安装调试期、到货期等，从而尽可能做到“零库存”，并且确定管理责任人，对一系列活动落实为翔实的文字记录。
24成本核算精细化
大体上可以将医院在后勤保障方面成本分为六个类型：一是聘用物业公司开支，二是后勤工作人员各方面费用，三是日常耗品资金，四是设备维修资金，五是购入设备物资资金，六是基础建筑资金。在对此六者的核算精细化方面，一要做到基于精确统计来核算出总体后勤投入，并以之作为次年预算依据；二要精确核算出各科室和岗位在后勤保障层面上所需的成本，从而形成“成本消耗标准化”的基础。
25医院后勤保障系统结构和岗位编制精细化
在此方面的问题同样来自两个层面，其一是后勤保障系统的工作门类构成――一般而言，可以按其“社会化性质”将其划分为“可完全社会化”者（包括非医疗救护汽车、电器维修、燃气供给、被服清洗、绿化、餐饮、保洁、保安等）；“无法社会化”者（包括计算机网络维护、供热制冷、水电维修之类）；“无法与医院分离”者（包括集中供氧、排污、消防监控等）。其二是应准确核计留存医院编制的后勤工作岗位，从而尽可能减少冗员且不影响医院运转。
26紧急状态医院后勤保障措施精细化
“紧急状态”一般指的是医院灾害性事故或社会紧急医疗救护任务，在此方面，医院后勤保障方面也应有相应的人、财、物准备和与之配套的精细化应急预案。
3医院后勤保障管理精细化的路线图
31树立医院后勤保障精细化管理的正确观念
实践证明，“精细化管理”这一理念可以有效地推动社会发展，而其也在如今逐步渗透到全社会当中，对于这一趋势，医院方面有必要对其有一个深刻的认识和把握――在后勤保障方面的各种精细化管理活动，应定位为医院精细化管理的重要内容；其核心应定位为基于降低成本这一目的，并尽可能地将工作成果和服务“精品化”，和“可持续发展”战略相互符合；应长期、逐步地推行医院后勤保障精细化管理，从而有效地调整其所涉及的各方面利害关系，并将其上升到医院发展的战略这一层面。
32普及精细化管理的理念
在此方面的主要工作方式在于推行激励机制，从而在“人人参与”中将精细化管理“自愿化”乃至于“自觉化”。为此，首先要加强教育，将有关于“精细化管理”的知识内容加以普及，其次则应将参与精细化管理结果变为实际利益的获得――如某锅炉工借助于操作方法的改进而使得自身工作中的消耗标准煤这一方面每班下降了一吨，而在市场上，一吨标准煤平均定价为人民币300元――在先前的粗放管理方式之下往往讲究“节约部分充公”，但在精细化管理理念下“奖惩兑现”的规定，该锅炉工就可以在其中分得相应部分的奖励――而这样的情况则势必调动其同行的积极性，并且使医院节约了资金，形成“多方共赢”的效果。
33逐步、稳定地推进精细化管理的进程
在此方面可采取以下步骤：逐步精细化岗位操作规程与相应的常规管理规程，在其间对不同岗位的“节流”目标加以明确和逐步实现；借助于“劳动组合”的形式，提升人员脱岗培训方面的力度；开展“精细成本核算”活动，在其间形成包括后勤岗位在内的“成本投入标准”，并在操作中进一步实现盈亏自负；对后勤保障系统的结构加以优化，甚至可以将一些岗位“社会化”；对管理层次加以优化，逐步形成类似于董事会的“医院后勤理事会”并管辖医院建立的后勤公司，即形成所谓“多头对一头”模式。
随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量直接影响到医院技术、服务水平、甚至关系到医院的生存和发展。如何在新形势下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，是医保管理体制改革的必然趋势。医院通过医疗保险管理规范化体系建设，通过医疗保险工作的精细化管理，提高医疗保险管理工作效率，提高患者的满意度，同时也能使医保基金合理使用，使医院管理水平迈上新的台阶，同时打造医院品牌，实现医院的跨越式发展。
[关键词]
医院医保；精细化管理；措施
随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费方式根据基金收支预算实行总额控制。总额预付的实施结束了按项目报销的粗放式管理时期，踏入精细管理阶段[1]，对医院的医保管理提出更高的要求[2]。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。新医保政策给医院带来了机遇，同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，也带来了更大的挑战和问题。医院如何提高医保基金的使用效率和患者的满意度，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的重点。
1精细化管理含义
实际上，精细化理念在我国古代就被提出，古书上讲“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中”，就是精细化的意思。今天提出的精细化理论最早来自泰勒的科学管理，戴明的质量管理和丰田的生产方式[3]。精细化管理一步步被人们熟识和接受。它是社会分工精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求；是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式；以减少浪费为目标，改进医疗服务过程、降低成本、重视质量控制的精益管理经验和案例，逐渐被广大医院管理者所认同，并在美国等发达国家医院管理中得到很好应用[4]。精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，以最优化、最简洁、最经济的手段实现一个最为理想的效果，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，将目标进行细化，落实到各个环节中，让每个环节务必做到尽善尽美，从而发挥效力，实现整体的执行效果。
2实施医院医保精细化管理的必要性
2.1医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求
在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。
2.2医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施
2.3医院医保实施精细化管理的重要意义
3实施医院医保精细化管理的具体措施
3.1以精细化管理理念，强化管理制度，完善健全管理监督体系
3.2提供精细化服务，满意患者、服务患者
增强服务意识，提高服务质量在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识，树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。
3.3细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量
建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入绩效考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
3.4以精细化管理理念，做好医保政策培训和宣传工作
医保工作涉及面广，政策性强[6]，要及时、准确、透彻地理解政策，必须要加强培训和宣传。只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策、及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行，为此医院采用多种渠道及方法进行医保政策宣传。通过医院的广泛宣传，使患者能够及时了解我国的医疗保险制度，选择更有利于患者的诊疗方案。通过进行医保知识、政策的专项讲座，发放宣传材料，利用医院内网信息平台最新的医保政策等形式对医务人员进行医保知识的更新，提升政策水平和实际工作能力。
3.5以精细化管理理念，加强药品专项费用治理
3.6控制住院成本，探索总额预付制下的科室指标考核体系
根据医院总额控制指标，定时监控各科总量指标、药品费用指标、门诊及住院次均费用、人头人次比、住院天数、药占比、个人负担比例等指标，及时向各科室反馈。同时对使用特殊药品、特种检查和诊疗项目和高值耗材实行告知审批制度，以达到降低患者住院成本和合理治疗的目标。
3.7建立奖惩机制，激发精细管理内在动力
医保办管理医院医保工作的日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比，以及医院内部的审核、审查等不断强化内外监督机制。每月考核结果在医保通讯中公示，通过院周会、绩效考评会等形式进行反馈。对考核达标，指标完成好的科室给予奖励。对考核不达标或因医保部门拒付的医疗费用，由科室和个人承担相应的经济处罚。通过检查、评价、反馈、奖罚的精细管理过程，医保服务质量实现持续性改进，提升医院医保综合管理水平。
3.9用精细化管理理念，做好物价管理，确保费用的公开、透明
严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。
4建立医保精细化管理的长效机制
医院应立足和倡导医保费用精细化管理，并建立长效机制，实现将传统的单纯费用控制管理理念，转变为对人的管理。因此需要考虑医务人员的工作积极性、工作效率和服务质量，以保证医院的当前效益和长效发展。探索一套合理、科学的绩效考核方式，调动医务人员的积极性，提高员工工作效率和医院运营效率[11]。
总之，医院医保管理是一个长期、复杂、系统性的工作，在新的总额预付制下，只有加强精细化的管理，有效制止不规范的医疗行为，以医院的效率为核心、以患者的需求和满意为目标，将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理的环节中，将管理工作做细、做精，倡导精细化、人性化的管理服务理念，用心以善，治理从严；策划要活，治理要死；管理格式化，团队职业化，才能有效推动医院管理工作的实施，实现医院的长足发展，全面提升医疗保险管理的能力和水平。
作者：张海燕单位：北京市中西医结合医院医保办
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关键词：公立医院；运营管理；难点及重点；应用对策
一、公立医院运营中的现状分析
(一)医保付费模式发生极大的变化
(二)药品及耗材零加成
(三)医疗机构之间的竞争较为激烈
通过分级诊疗制度应用后，患者看病会选择离家近、看病方便、花钱少的医疗机构，通过这样的分流也改善了公立医院的医疗压力。为了保证公立医院门诊量的稳定增加，就需要根据医院的发展情况突出专科优势，将疑难杂症的诊疗作为自身的发展优势。医疗领域中，产生了很多私营医疗结构并且得到快速的发展，民营机构相比公立医院，对市场环境的掌握更加的全面，因此构建的运营管理对策较为实用且有效，因此给公立医院的发展带来极大的压力。当前时代下，患者看病的需求也越来越多样化，对医疗服务的要求越来越高，因此公立医院不仅要提供优质的诊疗服务，还要提高自身管理效果，提高自身在市场中的核心竞争力。
二、公立医院运营管理中存在的问题
(一)成本问题
第一，由于不具有完善的成本管理意识导致成本管理理念无法得到创新。公立医院的属性为事业单位，因此会享受政府的资金补贴，导致很多公立医院的管理人员无法对成本管控给予高度重视，一味的扩大医院发挥规模，不断采购医疗设备，导致医院的运营成本无法得到有效的控制。还有一些公立医院未能构建完善的成本管控理念，对成本管控的认知存在错误，认为成本管理与成本核算是一样的，因此对成本只是进行简单的核算。第二，由于未能构建完善的成本管控机制，导致成本管理效率较差。公立医院未能根据自身发展情况制定管理对策，从而导致成本管理的各项措施无法满足要求。成本管理措施落实阶段由于缺乏管理机制，导致成本管理未能落实到各个科室或各个部门中，一些医院虽然将成本管理纳入到财务管理工作中，但是却未能构建对应的管理体系，导致成本管理效果依然无法保证。第三，未能构建成本管理信息系统。缺乏信息系统从而无法针对成本各项数据进行采集和分析，导致成本数据的利用率较差。
(二)人员问题
公立医院的运用管理中，由于缺乏专业的人才则出现了一系列问题：第一，财务人员主要承担着医院运营管理的工作。公立医院对财务核算给予高度重视，但是却未能构建合理的管理对策，因此由财务人员承担运营管理的工作。第二，运营管理人员专业水平较差。公立医院的运营管理由于缺乏财务、经济、医疗等方面的专业知识，因此管理人员的管理能力较差，无法胜任这一岗位。第三，医院无法重视对运营管理人才的培养。医院引进管理人才后却忽略了对人才进行全面的培养。医院的运营管理是一项长期的工作，因此需要不断提高管理人才的专业理论知识和操作技能，才能持续提高医院的运营管理效果。
(三)绩效管理问题
在新时展下，公立医院对绩效管理缺乏足够的理解，会将绩效考核与绩效管理相混淆，针对员工开展考核然后根据考核结果发放报酬，一些公立医院中缺乏完善的绩效考核标准，医院科室、部门工作的复杂程度较高，在规范绩效考核标准的时候无法结合各个部门的实际情况，导致考核标准过于单一，员工的积极性则无法被充分调动起来。三、公立医院运用管理水平提高的对策(一)针对成本开展精细化管理第一，要提高人员的成本管控意识。通过合理的成本管控宣传手段，在医院各个科室、各部门之间开展成本管理的宣传，能够提高人们对成本及其管理的认知，也能认识到开展成本管理的重要性。第二，构建完善的成本管控机制。公立医院要结合自身发展水平制定成本管理制度，以此来保证成本管理能够在完善的制定下发挥作用，同时完善的管理制度还能保证各项操作的规范性，提高医院各科室、各部门的成本管理效果。就比如说，药品消耗、设备采购、材料库存管理上要制定有效的管理对策，加强各部门沟通交流，以此来保证各个环节成本的管理质量。第三，成本管理信息系统的构建。现代化信息技术的应用，推动成本管理体系的建设，实施精细化管理则实现了对数据的全面预算，将其作为成本管理的支持。
(二)重视人才团队的建设
第一，公立医院在重视对管理人才的培养。公立医院运营管理的人才需要具备经济、医疗、信息技术等多方面的知识，通过人才的培养能够促进运营管理人才团队的构建，提高人才的管理操作技能，从而满足新时期下医院运营管理的要求。第二，促进医院运营管理人才的沟通、合作，相互促进相互学习，取长补短，提高人才团队的运营管理效果。积极组织运营管理人才定期学习管理知识和管理技能，结合医院的实际情况组织人才开展培养。
(三)促进绩效管理体系的完善
第一，要加强公立医院员工对绩效管理的正确认知，真正了解绩效管理的内容、含义和对策等，将医院管理人员的工作积极性调动起来，还要组织人才学习绩效管理的理论知识，将绩效管理的优势发挥出来，提高医院的运营管理效果。第二，制定科学的绩效考核标准，在制定绩效考核标准的时候要询问医院各科室和部门的意见，制定针对性的绩效考核内容，还要将绩效考核标准与医院发展结合起来，构建完善的考核体系。第三，结合实际情况对绩效考核标准进行调节，促进各科室的沟通交流，在各个科室构建特色绩效考核标准，在实践中针对考核内容进行调整，提高绩效管理的效果。
四、结束语
在新时代下，公立医院体制的各项政策发生巨大的变化，因此行业之间的竞争力越来越激烈，在此基础上，医院要重视提高运营管理效果，通过开展精细化管理、提高成本管理意识、利用信息技术构建管理系统等，重视管理人才的培养和引进，则可加强医院的运营管理效果，对推动医院的可持续健康发展奠定基础。公立医院在新医改下的运营管理过程中存在很多的问题，不仅会影响医院管理效果，同时也会给医院的安全、持续健康运营造成影响。通过加强成本管理、合理应用药品采购及应用管理制度、推动临床药学服务等方式促进医疗资源的整合，制定合理的管理措施保证公立医院的运营效果，医疗改革进程的加快，公立医院需要构建规范化、精细化、科学化的管理对策，提高管理效率和质量，从而有效控制成本，提高医院的经济效益。
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关键词：PDCA循环高值耗材条形码二级库风险
新医改对医院管理提出的新要求，就是向管理要效益，用最小的成本获得尽可能大的经济效益，以低廉的价格为病人提供更优质的服务，进而提高社会效益。据有关数据资料显示，我国医用耗材支出逐渐增长，其中，高值耗材占据50%以上的比例。高值耗材因其价值高、种类多、准入标准低、管理难度大等特点，成为成本控制的重点，直接影响医院的资金使用效率、临床使用效果及患者使用安全。因此，实行先进、有效的高值耗材管理手段，在满足患者需求的同时，应加强高值耗材的内部控制建设，有利于促进医院的精细化管理，对有效降低成本，防范经营风险，减少医疗纠纷有十分重要的意义。
一、总体目标
在二级库的高值耗材管理中引入PDCA循环的目标就是通过条形码技术，将医生工作站、护士工作站、HIS收费系统与二级库等终端数据连接一起，使高值耗材在二级库的入、出、存、计费的等环节通过P（计划）、D（执行）、C（检查）、A（改进）一系列活动后。使高值耗材在二级库中的物流活动形成闭环管理模式，进入全程监控状态，实现质量跟踪管理，并对其进行总结与评价，全面梳理业务流程，揭示其各环节的管理风险点，明确风险控制点，对未解决问题放入下个PDCA循环中，加以持续改进，从而优化高值耗材管理流程，实现高值耗材的规范化、精细化管理。
二、PDCA循环法的应用与风险揭示
1.计划阶段。进入二级库的首要条件是请领，但是在请领之前还须经过相应的审核。高值耗材价值高且多为植入人体内，故审核是很有必要的。医院需建立严格的高值耗材审批制度，并对申请程序进行严格的设置，部分高值耗材如晶体、瓣膜、钛网、吻合器、胶囊胃镜等多为备货形式须进行事前审核；只有部分耗材如心脏支架、骨科材料、人工器官是跟台高值耗材，会依照手术中实际使用情况进行特殊的采购过程。则须进行事后审核。无论何种情况都需提出申请报告，对于常用备货库存，由医疗设备管理部门进行审核其采购的必要性和合理性，由一级库调阅二级库备货定额，查看其备货使用周期与减库顺序，再给予审核通过，保证二级库的良性流动。对于开展新技术需要新购入的高值耗材，需通过医院设备管理领导小组审核。该阶段必须通过二级库管理系统的请领模块达成请领成功，由二级库管理人员核对实物与请领情况，确认入库，否则退回一级库再行请领程序。
2.使用阶段。这是PDCA循环的核心阶段，在医生工作站，医生下达医嘱，经护士核对完成，在护士工作站扫描高值耗材条形码确认，自动连接HIS收费系统，将患者的住院号以及基本信息、费用使用情况等与条形码进行绑定，进行计费并减二级库库存。在这个阶段，条形码的应用正式将医生工作站、护士工作站、HIS收费系统与二级库等终端数据连接一起，赋于条形码的内容更丰富，提高高值耗材的精细化管理程度，在入、出、存、计费环节建立一一对应的跟踪管理。实现物品追溯路径，杜绝高值耗材使用的随意性，排除零库存出库、条形码重复计费等不合理因素，形成自主监管模式，有效提高医用高值耗材使用的可靠性、唯一性与安全性，二级库条形码管理方法使得医用高值耗材的使用得到了有效追溯。降低了风险。我院使用的天健医院高值物Y管理系统（版本6.2）针对跟台的高值耗材可由手术科室先行计费，系统提示该耗材零库存，自动触发二级库请领程序，提醒一级库管理人员及时完善一级库采购、准入流程，二级库的操作人员随之完善入库、出库流程，在补全入库与出库手续后，即建立完整的条形码对应关系，实现跟台高值耗材的物和人的追溯。
3.检查阶段。该阶段是保证PDCA循环顺利的重要阶段，目的是全面检查高值耗材在二级库的流动情况。由医疗设备管理部门以条形码为依据，抽样追踪高值耗材入库、出库、消耗、收费等环节以及在二级库的备货情况。检查主要依靠条形码，因为条形码包含的信息量巨大，生产厂商的原始信息、一级库保留信息、二级库需求信息、患者使用信息以及支付信息等等都能体现，做到每个高值耗材都能向上追溯到生产厂商、向下追溯患者个体。对全过程实施一一对应的质量管理、质量跟踪。主要检查以下方面：
（1）追溯条形码。高值耗材带着注册证、合格证、消毒证、生产企业许可证、经营企业许可证进入医院，入院后再带上唯一的条形码，在医院内的任何一个环节都能留下痕迹，可以进行条形码追溯管理。该检查可保证条形码与其他外来证件互相匹配；条形码与病程记录、患者使用的材料互相一致；条形码计费数量与金额正确等，保证用于人体内的高值耗材使用正确、可靠且有据可查，保证医疗安全，避免出现医患纠纷，同时对条形码使用不符造成的漏收费、多收费等问题及时进行反馈并纠正。
4.评价与改进阶段不断的评价与持续改进，能促进高值耗材管理体系的健康与良性发展，提高管理水平，是将高值耗材管理纳入PDCA循环系统的最终目的。运用财务分析指标。针对高值耗材的管理进行细化分析，评价PDC过程，衡量其运行效果，提出问题，进入下一个PDCA循环需求解决，避免短期行为，重视长期管理效果。参照指标有患者满意率、计费差错率、存货周转率、高值耗材支出率、高值耗材收入占医疗收入比重等，经过周期性的指标统计与比较分析，直观反映高值耗材实物管理水平、医护人员工作效率以及患者使用的准确率和满意度，将指标与绩效挂钩，可调动医护人员积极性，参与医院管理的细小环节，主动执行与完善管理流程，从而帮助医院实现整个卫生耗材管理系统的PDCA循环。
三、讨论
二级库的高值耗材管理中引入PDCA循环，采用条形码结合二级库管理模式，能够有效提高高值耗材管理质量和服务水平，可为医院创造更多的社会效益和经济效益，⑤但在不断提高管理效果的同时，需获得临床科室的理解与配合，建立良性循环的流通过程。实现自主监控与医院监督相结合，保证高值耗材流动的通畅有序。继而有效的防控风险才能使得医院的整个管理更系统而有保障。
1.建立人员参与管理意识。PDCA循环是一种质量管理活动，每个活动细节上都是人的行为活动的结果。因此不仅需要规范人在PDCA循环中的行为，更需要人在意识上提高对质量的重视，并不定期对人员进行质量管理知识的培训，推动各环节岗位上的技术人员向管理复合型人才发展，自发地使PDCA循环小环带动大环，互相促进，从而提高整个卫生耗材的管理质量。
以往国家对于高值医用耗材并没有明确规定。2012年卫生部规划财务司86号文件，即《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》中对高值医用耗材有较为详细的表述。该文件中的高值医用耗材指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会反应强烈的医用耗材，包括介入类、骨科植入类、颅内植入类填充类、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化类、眼科材料、口腔科材料、其他（人工瓣膜、人工补片、人工血管、高分子材料等）。
一、目前高值医用耗材管理模式存在的财务问题
（一）核算不规范，导致数据可用性差
（二）计费不科学，导致收费有漏洞
（三）库存管理松散，导致易出现内外部纠纷
高值耗材的特点是单价高、专业性强，所以管理难度较大。手术室或介入室等耗材使用科室为材料的采购、验收、管理等负责，由于不是专门的管理机构，管理松散，非常容易形成管理漏洞，造成材料的受损。同时由于库存耗材的明细账设置不规范等原因，如高值医用耗材登记简单，不能涵盖所有信息，财务管理所需数据无法及时获取，就会导致管理的停滞。另外，按照财务内控制度的要求，需定期或不定期盘库，做到账实相符，对盘盈、盘亏的情况应查明原因，报领导审批。
二、改进措施
（一）规范岗位设置、管理流程与核算办法
只有岗位设置合理，工作人员职责明确，部门间协调机制无障碍，配套制度完善，才能够保证各个环节联系密切、准确无误。各环节的经办人员需要根据自己的岗位职责承担责任，做到环环相扣，避免岗位之间的混乱及推诿扯皮，使各项工作有序开展，提高工作效率。如医院在手术室设置专职材料管理人员，负责验收、入库、出库、使用过程监管等，让专门的人做专门的事，实现权责分明。
由于高值医用耗材的特殊性，医院可沿用代销库制度，但流程等需要重新规范。供应商应事先将高值医用耗材送入专门库房，由使用科室、库管员共同对耗材的包装、批号、有效期，数量等进行验收，验收合格后签字确认，库房进行预入库登记。
（二）充分利用信息化工具
目前“条形码管理”模式为高值耗材管理中较为先进的模式，在各个流通环节上进行扫码使用，利用信息系统进行高值耗材入库、出库、使用、收费、结算等数据的记录与传递.既能够使核算遵守权责发生制原则，又能够节约大部分人力，并且为高值耗材的全过程监管实现了可追溯性，从耗材入院、使用到术后跟踪都能做到有迹可循，利于医院进行统计与分析，且能避免某些矛盾与纠纷。
规范的高值耗材字典对高值耗材管理也非常重要，所以要对高值耗材按照库房分类进行编码，统一规范名称，应当对高值耗材建立详细的可以查证的共享信息数据库，内容包括产品名称、品牌、规格、单价、招标价、生产商名称、供货商名称等信息。还应做好手麻系统、物流系统、HIS系统之间的接口，保证数据传输的及时性和准确性，将物流系统的高值耗材字典与HIS收费系统的物价字典进行对照，根据物价部门的耗材加价原则通过扫码从HIS系统中直接记账，而非手工记账，从根本上实现收入和支出的同步配比，避免漏费、错费、多收费等情况的发生。
（三）完善库存管理
在高值耗材入库时，仓库管理人员就需要对材料进行详细的检查，核对其是否符合采购要求，避免材料在入库时就存在问题。办理预入库时，需要严格根据财务管理制度要求，对数量、单价、规格、批号、效期等详细登记，材料使用后，要按照既定的流程处理。对已经入库的材料，仓库管理人员需要对材料的保存条件、用途等了然于心，确保在库材料的安全。
信息系统在医疗领域的广泛应用,对医疗产生了深刻的影响,不仅提高医疗效率和医疗质量,降低了医疗差错,而且也影响医疗管理的模式,使医疗管理的方式由终未转向过程管理。
2研究思路
3系统设计
3.2医疗质量管理医疗质量是医院的生命线,系统采用诊断质量和治疗质量来评价医疗质量。包含入院与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、病理诊断与临床诊断符合率、二次手术率、重复住院率、治愈率、治愈好转率、死亡率、住院抢救成功率、无菌手术甲级愈合率等指标,对会诊的质量也进行量化,增加会诊准确率指标。
3.4药品管理药品管理分为药库监管、门诊和住院药局监管、科室药柜监管等。此外,系统整合了合理用药管理系统,不仅提供药品使用的知识库,还可进行药物的合理审查和控制,尤其对抗生素的分级管理和营养类药品的管理等。对一些特殊药品,可进行针对性地监管,医生开完处方后,必须通过值班药剂师审核才能取药,通过以上过程管理,最大限度地保证了用药安全。
3.6病历管理病案是医务人员对整个诊疗过程的真实记录,也是医疗质量的全面反映。本系统重点管理以下几个方面:(1)病案书写的时效性;(2)病案的完整性(3)病人费用与医嘱是一致性校验等。此外,还可根据需要与特殊疾病、单病种和临床路径管理相结合,实行过程控制[4]。系统还可以按病种进行查询,确定最佳的治疗过程和方案,这为标准化临床路径提供原始的依据。系统还可以进行模块间联合分析,例如可以结合费用、药品和医疗质量模块评价某种药品的使用效果和综合效益,使患者花费最少而取得好的治疗效果。通过以上六个管理模块,可对全院医疗进行全天候监管,对于医疗管理进行深度分析,及时发现和避免存在的隐患,提高医疗水平[5]。