半个世纪以来，医学人文教育经历了几个重要的阶段：20世纪60年代~80年代以“医学与文学”以及“医学与哲学”为出发点开设医学人文课程，对哲学的研究从认识论和形而上学转向价值论（axiology）和道义论（deontology），20世纪末和21世纪初，叙事素养逐渐为医学教育家和实践者所重视，叙事医学成为引领新时代医学人文向前推进的新兴路径[1]。
国内叙事医学从2008年开始起步，从2018年开始出现跨越式发展。然而，研究者和实践者对叙事医学认识仍然不够深入全面，甚至出现曲解，将叙事医学简化为“讲故事”、“听故事”或“心理辅导”。事实上，叙事医学是一种跨学科的医学教育与临床实践理念。叙事医学以围绕临床医疗的“叙事性特征”这一关键词，以“叙事素养提升”（听、说、读、写故事能力）作为出发点，汇集文学批评、生命伦理、认知心理、社会文化、医学史等对医护人员职业身份认同形成有益的内容与元素，旨在融合不同主体的视域差异，构建和谐的主体关系，实现全人健康[2]。
叙事具有强大的人文和人际功能，它能促使主体之间更有效地实现认知上的共识。人类不仅具有使用语言的天赋，也具有讲述和理解故事的天赋。具有一定叙事素养的人首先能够处理好主体与自我之间的关系，继而将这种良好的自我关系投射到其他关系中去，最终在社会人际关系中如鱼得水。叙事素养是人文内涵、和谐人际关系、心理调适能力、职业发展潜力和创新思维水平的综合体现。
形成良好关系的核心在于谦卑和善的仁爱精神。如果医生只是以在糖尿病专家、肿瘤专家或者骨外科专家等身份对待患者，那么，他会将对话局限在专业话语之内，必然让患者感到难以接近。因而，在与患者沟通时，医生应尽量减弱专家身份，增强生命共同体关系身份，减少专业术语，增加温情的生活语言的使用。
奥斯勒善于在患者面前暂时忘却专家身份。他注重根据患者特征，与患者建立不一样的关系。例如，奥斯勒在与一个六七岁的重症末期小女孩患者交往时，总是扮演“精灵”出现在病床前，通过童话世界的语言来对小患者进行问诊，并在临终前，通过一朵干制的红玫瑰来对小患者进行特别的死亡教育，让小患者理解生命和死亡，平静离开世界。奥斯勒在小患者面前如果只是一个内科专家，就很难与其建立融洽和谐的关系，而通过创设一个童话故事，使双方成为这个故事世界里平等交流的主体，奥斯勒与小患者建立了完美的医患关系。
人类关系的重要成分是“共情”，医疗语境下，“共情”关系的重要性不言而喻。人本主义心理学创始人罗杰斯（CarlRogers）认为共情能力是指主体体验他人的精神世界，如同体验自身精神世界一样的能力。亦即，共情是两个主体在互动和积极回应的过程中所产生的一种谐振。关怀一个人，必须能够了解他及他的世界，我就是他，我能够用他的眼看他的世界及自己，而非将对方当成物品一样从外部去审核、观察，必须进入他的世界，从内部去体认他的存在方式[3]。
在叙事医学语境下，关系具有相互性。叙事医学提供一个框架，在这个框架内患者的人性得到全方位的尊重，同时医生的人性也得到更好的展演；反过来，患者人性得不到尊重时，医者的人性也泯灭。故事的意义是由叙述者和聆听者，读者和作者共同创造的；他们的关系就如同观察者与被观察者；患者与医者[4]。尼采在《善恶的彼岸》中说，当你凝视深渊时，深渊也在凝视你。奥斯勒说，医生最大的悲哀莫过于在忙忙碌碌、浑浑噩噩中耗尽职业热情，变成日夜不停转的工作机器。当医生将患者当作流水线上待修理的机器，他们必定将自己的工作机械化，同时自己也被沦为机械性工作的流水线工人，最终将自我客体化。
通过叙事性阅读，医护人员理解大多数患者在罹患疾病之后，就像误入“幽暗森林的但丁”，他们的叙事必定经历错乱型创伤叙事、恢复调整型叙事和追索型叙事[6]，能够理解患者故事中的隐喻性语言，在不同阶段予以患者适当的回应，构建谐振的医患叙事关系，继而构建全面和谐的医患关系。运用一定的叙事技巧去聆听和阅读患者的故事，医护人员能够实现变革式学习。变革式学习是“将一种想当然的参照体系和观念转化为一种对变化更包容、开放，更具鉴别力和情感能力的学习方式，它所产生的反思可以生成更加合乎情理的信念去指导未来的行为”[7]。他们会打破既有的专业和狭隘的视角对患者主体产生人性化的新理解，更有利于医患关系和谐。
叙事医学提出以关系为中心，尤其以“医生与自我关系”为中心议题的观点。叙事医学认为在以上提及的医疗语境下对应的所有关系当中，最重要的一组关系是不同类型主体与自我的关系，也就是自我身份和人生意义的建构。与自我的和谐关系可以投射到自我与他人以及自我与社会的其他关系中去。也就是说，积极利用叙事理论去引导主体构建良好的医护患自我身份和自我关系是构建和谐医疗关系的基础。其中，医护人员与自我之间和谐关系构建的重要通道就是主体叙事素养的提升。
奥斯勒提到的与“历史上的医生人物”交往，用当代语言来看就是通过历史上的医生职业形象来构建医生职业的身份认同。换句话说，亦即构建职业身份认同的途径之一是理解医学发展史上伟大医生的故事。为医学科学带来荣耀的不是医学院的数目，不是琳琅满目的建筑，而是披荆斩棘的医学前辈。当代医学生有机会与医学伟人对话，才能更好地发展自己以及自己的职业。援引奥斯勒的话来说，亦即“用医学史上的经典故事感染凡人是教育赋予的一份伟大礼物”。
构建职业身份认同正是医生形成健康和可持续的自我认同的中心议题。个体身份是“个体如何被他人感知”和“个体如何感知自己”两方面的综合体现[8]。身份认同并非定式的，医护主体在整个一生中可以随着人际关系和职业环境的变换在不断社会化的过程中（自觉的反思和不自觉的获得）重塑自己的身份认同，引导自我意识的改变。
美国社会学家默顿（RobertMerton）[9]早在60多年前就提出医学教育的目标是为执业者提供医学实践需要的知识与技能，并帮助他们构建“像医生一样思考、行动和感知”的职业身份。医学职业身份构建就是在医学职业特征、价值和规范内化过程中，自我的一种再现。然而，西方医学教育者在20世纪八九十年代之前，更加注重的是医学职业素养，直至20世纪末才开始逐渐将职业身份形成教育融入整体的医学教育[10]。2010年，卡耐基基金会与医学教育委员会报告《培养医生：对医学院与住院医师规培的改革呼吁》的出版再次发出重要信号——身份认同形成教育应成为所有职业教育的重中之重[11]。
叙事医学强调患者的主体性。只有承认患者的主体性，才能构建医患之间的主体间性关系。叙事医学认为科学将人类变成物质化的客体，人文的精神性和内省性才将人类重新拉回主体性意识当中。叙事医学就是让医护人员不要忘记“人”的主体和故事属性，对患者的病情发生、发展和转向故事有充分了解，能够重新阐述、为之感动、予以回应并产生自觉行动。
叙事医学强调医疗语境下主体间关系的相互性。当医生职业被看作重复为患者开具检查单的机械工作时，医生就在将自己客体化或者物化。当医生被看作只在手术、化疗和放疗时短暂出现的专家，机械地处理完手术和治疗步骤之后转向新的患者，那么他在将患者当作流水线上被维修的零件的同时，也在将自己变成机器。主体间性是一个相互的关系，当医生将患者当作主体的个人时，医生才将自己也当作主体的个人，当医生将患者看作客体的疾病时，医生也在将自己的工作机器化，医生就会不可避免地产生职业倦怠。因而，为了避免职业倦怠，叙事医学认为医患之间应该发展为主体间生命共同体关系。
叙事医学认为医学是一种全面考虑患者疾病、体质和心理状况的艺术，对不同的患者应该重视对他们个人化故事的聆听，根据他们的特异性进行个性化治疗，实现患者全人健康[15]。叙事作品阅读可以激发读者去洞悉人类的共同经验或反应模式，激发读者洞悉每个人的不同与独特之处并丰富语言与思想。叙事医学的先行实践者、桂冠诗人医生萨克斯（OliverSacks）的平行病历叙事《机智狂躁的小雷》就是实现对特异性主体进行个性化治疗的一部元虚构叙事作品。
叙事医学从宏观和微观两个层面上提倡视域融合，宏观上是科学与人文之间的视域融合，微观上是医疗语境下的各主体之间的视角融合。“叙事医学”所注重的主体性、关系性、独特性，正好与“循证医学”所提倡的客观性、技术性和规律性形成互补，因而两者的融合形成人文与科学在宏观上的融合。叙事医学是“获取，理解和融合参与疾病体验的各类主体不同视角观点的基本工具”[17]。
宏观上，只有让医学教育者和实践者意识到医学在本质上是一门关于人类的艺术，医学必须回归人本才能实现科学与人文层面的视域融合。共性知识是学科视域融合的心智条件。一百年前开始的人文与科学的断裂逐步地表现为越来越精分的科学专业主义。专业的细分同样会使专业和人类自身陷入危险境地。专业细分的直接后果是人文课程在科学教育体系中不断受到挤压，直至遁于无形。也就是科学发展偏重“技艺之爱”，而将“人文之爱”抛诸脑后。
在微观上，医生解读患者疾病的视角至关重要。如果医护人员将疾病看作需要科学技术进行修理的一个客体上的身体问题（disease），那么他们只是站在专家身份上看待问题，难以实现视角融合，只有将疾病看作作为主体的患者的疾痛（illness）时，才是同时站在医护人员和患者两个变换的视角上看待疾病问题，才实现了疾病视角的融合。
作为融合医学与人文的新理念，叙事医学的出现使不同学科方向的医生阅读的文本类型出现多样性，除了科学性著作和教材之外，医生们也开始阅读涉及主体、感情、视角和人际关系的多种类叙事作品，医学生可以一起谈论小说、诗歌、戏剧叙事中的生老病死伦理观，医学史上帮助我们深入建立职业身份认同的故事，认识临床现实主义叙事中的视角差异和关系维度，理解患者疾病自传叙事中的主体情感等。此外，具有叙事素养的医护人员也可以通过引导患者开展叙事性阅读和写作，帮助患者提升疾病认知和健康素养，最终达到医患视角融合的目的。
变故与死亡是医护人员天天必须面对的事实，绘本叙事阅读能够融合他们与患者之间对于死亡和疾病的视域差距，一则帮助医护人员提升面对这些场景的能力，减少这些情景和场面引发的焦虑和心理创伤，防止情感耗竭；二则能够适时地对患者开展生死观教育，帮助其反思从疾病和创伤中恢复的经验，更积极地面对生老病死等自然规律。医学科学著作以第三人称的客观形式论述各自的理论，而主体的疾病叙事作品以第一人称主观经验形式诉说主体从独特视角出发的身心感受。
叙事医学并非简单展现患者故事，简单讲述医护与患者打交道的经历，真正能够打动人的故事一定要有好的叙事技巧，必须在叙事性文本细读训练的基础上进行听说写故事的反复演练。叙事性文本细读可以加快医学生和年轻医护人员的社会化进程，而叙事性反思写作则是医护人员调整与自我的关系并检验与他人视域融合程度以及关系建构状态的指标。不管是叙事性文本细读还是叙事性反思写作带来的主体关系、主体角色、主体身份或主体视角的变化，都是内化的过程。
换言之，叙事医学更加注重素养的内化过程，而非行为的外在结果，强调的是“构建发展论”，而非“行为论”。叙事医学理论框架下的视角融合、关系构建及主体反思与自我认同都折射出这一理念的内向性。在这一理念引导下，医护人员更注重主体的“存在状态”（being），而非“简单的行动”（doing）。“叙事医学”的主体性、关系性和独特性，正好与“循证医学”所倡导的客观性、技术性以及规律性形成互补，在某种意义上，也就形成了人文与科学的融合
[1]BOUDREAUJD,FUKSA.TheHumanitiesinMedicalEducation[J].JMedHumanit,2015,36(4):321-336.
[2]杨晓霖.叙事医学人文读本[M].北京：人民卫生出版社，2019:9.
[3]MAYEROFFM.Oncaring[M].NewYork:Harper&Row,1971:6.
[4]CHARONR.Narrativeandmedicine[J].NEnglJMed,2004,350(9):862-864.
[5]COULEHANJ,WILLIAMSP.ConflictingProfessionalValuesinMedicalEducation[J].CambQHealthcEthics,2003,12(1):7-20.
[6]FRANKA.TheWoundedStoryteller[M].Chicago:UniversityofChicagoPress，1995:75-115.
[7]MEZIROWJ.LearningtoThinkLikeanAdult[M]//MEZIROWJ.LearningasTransformation.SanFrancisco:Jossey-Bass,2000:3-34.
[8]MONROUXELV.Identity,identificationandmedicaleducation:Whyshouldwecare[J].MedEduc,2010,44(1):40-49.
[9]MERTONRK.SomePreliminariestoaSociologyofMedicalEducation[M]//MERTONRK.TheStudentPhysician.Cambridge:HarvardUniversityPress,1957:3-79.
[10]HAFFERTYFW,FRANKSR.Thehiddencurriculum,ethicsteaching,andthestructureofmedicaleducation[J].AcadMed,1994,69(11):861-871.
[12]杨晓霖.疾病叙事阅读：医学叙事能力培养[J].医学与哲学，2014，35（11A）：36-39.
[13]KALETA,BUCKVAR-KELTZL,MONSONV,etal.ProfessionalIdentityFormationinMedicalSchool:OneMeasureReflectsChangesduringPreclerkshipTraining[J].MedEdPublish,2018,41(7):255-261.
[14]OSLERW.AddresstothestudentsoftheAlbanyMedicalCollege[J].AlbanyMedAnn,1899,20:307-309.
[15]CHARONR.NarrativeMedicine[M].NewYork:OxfordUniversityPress,2006:204-205.
[16]SLACKWV.PatientCounselingbyComputer[M]//ZEOGS,YARNALLS.TheChangingHealthCareTeam.Seattle:MedicalCommunicationandServicesAssociation,1976:108.
原文标题“叙事医学在医学教育与临床实践中的五个关键词”，发表于《医学与哲学》杂志2020年第41卷第2期，1页-6页。