在医疗需求日益增长，公立医院满负荷运营的大环境下，民营医疗机构也在不断增长，民营医院的生存和发展需要社会的支持、百姓的认同、以及自身的规范。根据《国家卫生健康委办公厅关于开展医疗机构依法执业有关专项行动的通知》（国卫办医政函[2023]447号）要求，各地纷纷落实当地规范民营医院发展专项行动有关工作。例如上海市发布《关于开展上海市规范民营医院发展专项行动的通知》(沪卫医便函〔2023〕125号)后，上海金山区卫健委监督所安排召开2024年规范民营医院发展专项行动培训会[1]。规范经营、合规管理是民营医院开展工作的重中之重。本文将围绕民营医院的法律风险及合规要点开展阐述。
一、医疗机构处罚案例
社会办医作为公立医院的资源补充，合规管理始终是民营医院发展不可逾越的“红线”。2024年3月，最高法、最高检和公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中明确强调，“定点医院机构以非法占有为目的，通过虚构医药服务项目、过度诊疗、将非医保支付的医药费用纳入医保结算等方式骗取医保基金的，以诈骗罪定罪处罚”[2]。此处的定点医疗机构是指包括公立、民营在内的取得合法运营资质并可以社保支付结算医疗费用的机构。以下选取近期公布的各地处罚三则案例以分析医疗机构所涉违规行为集中情形。
案例一北京绿康源医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失案[3]。绿康源医院作为一家“医+养”结合的民办非盈利综合养老机构，将不属于医保基金支付的治疗费用纳入医保基金结算。
案例二开封市人民医院违规使用医保基金案[4]。开封市人民医院存在重复收费、串换收费、超医保支付限定收费等违规行为，造成医保基金损失3874681.77元。
案例三某妇科门诊有限公司超出核准登记的诊疗科目开展麻醉科诊疗活动案[5]。宁波市海曙区卫生健康局执法人员在海曙某妇科门诊有限公司检查时发现该公司存在超出核准登记的诊疗科目开展麻醉科诊疗活动等违法行为，海曙区卫生健康局给予该公司警告、罚款人民币133000.00元、没收违法所得38318.00元的行政处罚。
九泽解读：医疗机构应当严格按照核准登记或备案的诊疗科目开展医疗活动，该案中门诊机构超出核准登记范围，属于无经营资质开展医疗活动违法行为。该违法行为轻则处以罚款，情节严重甚至可能责令其停止执业活动或者吊销营业执照等行政处罚。
二、民营医院的法律风险和应对挑战
1、机构证照和人员资质是否完备。开办医疗机构应当根据《医疗机构管理条例》规定，取得“医疗机构执业许可证”方可开展诊疗活动，从事医疗卫生技术工作的人员应当取得相应的资格证书和执业证书，如医生应当取得医师资格证书和医师执业证书，护士职业证书、放射科出具报告医生还需具备影像专业医师资格证、药房人员具备执业药师等。资质证照的缺失将导致办医机构和医护人员涉嫌非法行医行为等违法违规行为。
2、是否建立了规范的诊疗流程。在诊疗过程中不得存在过度诊疗、过度检查等违规行为。国家政策为民营医院提供的发展空间，民营医院也应持续提升自身专业水平和服务质量，为社会提供更为高效的医疗服务。
3、费用管控和结算是否合规。社会办医接入医保基金结算，事关医疗保障制度健康持续发展，医疗保障基金依法合规结算一直以来都是监管重点。民营医院必须规范自身的医疗费用管理。
4、内部管理制度是否完善。对于民营医院而言，只有深化内部管理制度才能应对日益严格的医疗保障检查。例如根据《医疗器械监督管理条例》规定，医疗器械使用单位未经许可擅自配置使用大型医用设备的，将受到监管部门责令停止使用、给予警告、没收违法所得及罚款等处罚。
三、民营医院的合规管理要点
民营医院作为医疗体系中重要一部分，不仅要严格依照政府监管要求开展工作，也应当加强自身合规管理、推动行业自律的可持续发展，这样才能提升民营医院的综合竞争力，实现民营医院的长久发展。具体可以从以下几方面展开：
首先，建立和完善内部合规体系。民营医院应当建立包括医疗质量管理、费用结算与审核、人员管理和培训、资质证照更新等详细的制度和流程规范，明确各部门和人员岗位职责，形成权限受控、业务监督相匹配的内部管理体系，建立完善的内部合规管理制度和医疗服务质量控制机制。
其三，加强费用监控措施。民营医院应建立完善的费用审核机制，对医疗费用进行定期的审核和监控，严禁虚构医疗项目等违规行为，确保费用结算合理、合规。做好医保费用合规结算以及反商业贿赂管理等工作。
最后，及时跟进医保政策及积极与监管部门保持良好沟通。民营医院需要深入了解并及时跟进监管政策要求和规定，如医保结算方式、办医证照和新添设备要求等。必要时，可以寻求外部律师团队协助。同时，民营医院也应当做好业务工作管理日志保管，加强与监管部门的沟通和协作，配合监管部门的检查并及时提供资料。