1.1药事管理的首要原则是保证社会效益药品生产和流通的目的是在各种情况下保证患者用药有效且安全，这是药品被人民群众预防疾病和治疗疾病的物质基础，因此，我们必须坚持社会效益的首要原则。
1.2药事管理的重要原则是保证质量要建立统一机制，让国家和地方，药品的生产企业、流通领域的各个部门、各级医疗机构联合，进行全面的药品质量监督和管控，这样可以最大限度内保证药品的质量，必须要求我们采取所有的手段保证药品的质量。
1.3药事管理应坚持科学管理，依法管理在我国，药事管理的法律基础是《药品管理法》，这是用法律化的手段把药事管理的各个环节强制固定下来。随着整个社会法制化、正规化不断完善，药事管理在立法的基础上，也要考虑当前技术进步和更为科学的管理方法的应用，把科技进步和法律监督结合起来才能确切保证药品的安全有效。
1.4药事管理应注重结合内部监督和外部监督内部监督和外部监督相结合的方式在我国各个领域的发展中都起着重要的作用，也是我国卫生领域加强药事管理的重要举措。国家在各省市及以下行政机关都设立了药品监督管理单位，在行政上对药品进行专抓专管；同时，还要求药品的生产企业、药品的经营企业、医疗机构和药房都设立专门的药品检查部门，进行药品自检，这是药事管理内部监督的具体措施。在外部监督方面，设立了社会性质的群众药品监督组织，规范其工作流程，聘用专职和兼职人员作为药品质量监督员，开展社会监督活动。
2医院药事管理改革优化策略
2.1建立科学高效的组织领导从管理学的角度，组织领导的作用是起到决策和协调作用，构建能够有效协调医院与地区利益的组织领导机制是医院药事管理运行的关键环节，对于其他改革策略的发挥起着决定性作用。科学而高效的组织领导可以极大的发挥医院药事管理运行的整体效能。由于医院药事管理既包括药品保障体制的内容，又包括药品保障方式的内容，因此推进医院药事管理改革，必须把保障体制改革与保障方式改革有机结合起来。目前，虽然医院药事管理已经初步建立了部分组织领导机构，但这些组织领导机构在真正统筹医院、地区政府之间的关系时，由于自身特点的影响，组织协调能力不足，致使医院药事管理出现许多问题。因此，必须建立权威而高效的组织领导，才能推动医院的药事管理改革。
组织领导机制涉及医院、地区政府之间各个部门的关系，必须统筹设计与理顺。一方面，要建立健全政府与医院药事管理工作的组织领导协调渠道。改革医院内部的医院药事管理组织领导机构，必须突出其权威性，要赋予医院卫生主管部门相应的职能，并明确部门内部各处室的相应关系。另一方面，要建立健全医院与药房间药事管理工作的组织领导与协调渠道。改革医院药事管理的组织机构，必须突出其常设性，在医院领导层面要建立领导小组办公室，安排专门人员负责医院药事管理的指导工作，赋予医院主管人员相应的职能，并明确医院与药房之间的相互关系。
2.2大力提倡市场运作医院药事管理的市场运作是在医院药事管理中，医院、科室与市场之间的相互关系和规范。医院药事管理按市场机制运行对提高药品保障力具有重要的意义，从这个意义上来讲，完善药事管理市场运作机制是医院药事管理改革的必要措施。在医院药事管理过程中，不讲商品价值、不对药品消耗进行成本核算、不在药学部门开展竞争机制的情况比较普遍，有些甚至超出了医院的基本要求，偏离了药事改革的方向。因此，医院药事管理要建立基于完成基础工作基础上的市场运作机制，这种机制的建立对医院药事管理改革具有重要的意义。
必须充分认识到市场化是医院药事管理运行的必由方向，这个改革方向是医院和市场经济共同决定的。要严格进行药品入库出库的成本核算，对每一项药品的招标采购应严格规范程序，保证医院药事管理市场运行方向；要严格遵循药品的价值规律，做好药品保障经费投向和投量的分析；要严格遵循药品量化管理的要求，做好药品保障经费的定性和定量分析，保证医院药事管理经费高效使用。
关键词：临床护理纠纷原因防范
随著社会经济的发展和法制法规的不断健全，患者自我保护意识和维权意识不断增强，对护理服务的要求越来越高，护理纠纷也逐渐增多，为了保证护理工作的安全，如何避免和防范护理纠纷的发生，已成为临床面临的新课题。现浅谈如下：
1.常见护理纠纷的原因
1.1法律意识浅薄。有一部份护理人员对护理行为的法律认识不够，诊疗过程中缺乏严肃性，不注意保护患者的隐私，未履行告知、保密义务，病历随便给人借阅，丢失医疗资料，护理记录不全及不真实等让患者及家属举证问责，引起护理纠纷。
1.2服务意识不强。护理人员在临床工作中服务意识淡漠，缺乏主动性，积极性，接待病人漫不经心，说话语气生硬，回答病人及家属的问题不耐烦，基础护理和生活护理依赖护理员和陪护人员等引起纠纷，据报导占纠纷占44.4%[1]。
1.3责任心不强。不认真三查七对，违反护理操作规程。常见有：药物名称、剂量查对失误；由于医院里同一剂型、药瓶的药物数不胜数，若查对时疏忽大意极易发生混淆，造成用药错误；有的护士从固定位置取药后,凭经验认为不会错但实际出错。据报导，在药物剂量错误中，口服药占45.45%，注射药占23.64%[2]。护理人员在用药时未认真核对病人姓名、床号导致用错药、输错血等事件在护理纠纷中占有较高的比例，口服药发错床位占60.00%，注射药错用病人占23.08%[2]。盲目执行医嘱和不按要求执行医嘱，主要体现在执行医生的错误处方，转抄医嘱错误和随意改变用药途径或方法，其中错用注射方法占23.08%,转抄医嘱失误占18.18%[2]。
1.4技术操作水平低。护士的业务素质和操作技能直接影响着护理效果,部份护理人员专业知识欠缺，在病情观察中不到位，不准确，延误病情的治疗。如：不能及时发现糖尿病病人发生的低血糖反应引起严重后果[3]。操作技术水平不高，如静脉穿刺成功率不高，不能熟练使用呼吸机、洗胃机、除颤仪等在抢救病人时影响抢救质量。据报导：由于技术原因引起的护理纠纷占16.7%[1]。
1.5患方的原因
1.5.1患方受缺乏医学专业知识的影响
患方由于缺乏医学专业知识，未认识到医疗行业的高技术性和高风险性，一旦原有的期望与结果相差甚远，便可能从肉体和精神痛苦或经济损失的心态失衡中转向对医护人员的怀疑和不信任。
1.5.2患方受社会观念及传统思想的影响
由于社会观念及传统思想，患者认为护士只会打针、发药、伺候人，没有医疗专业知识，所以对护士的信任度和依从性远远低于医生。
1.6医疗体制因素影响
由于我国传统福利性医疗卫生观念和陈旧的公费医疗制度给患者造成了高期望的医疗服务标准，就是说不花钱、少花钱而获得超值优质服务，无形中冲淡或减低了患者对医务人员的满意度，因此服务者与被服务者的碰撞在所难免。
1.7医疗费用因素影响
患者对医疗费用问题比较敏感，特别是认为花了钱，治疗效果不明显时，就会引起护理纠纷。由于高新技术不断引进，加之新特药的应用，使医疗费用的增长与患者的经济承受能力之间产生矛盾。患者对医疗费用问题很敏感，如果患者医疗费用未做到日结月清、收费项目填写不全甚至错误等，极易造成患者的误解，导致纠纷发生。
1.8其他原因
医疗是一个高风险的行业，医患冲突和医疗纠纷的原因是复杂的，而其中不乏偶然、巧合、突发、误会等其他因素，一切都有待考证。
2防范措施
1上岗前素质培训
护士长坚持亲自对实习生做岗前培训，要按岗前培训计划介绍医院的环境、规章制度、实习要求，进行医德医风、服务态度、护士素质修养及职业道德等岗前培训，同时加强法律法规教育，使护生树立法律法规意识，用制度、法规约束自己的行为。增强安全意识和法律意识，通过对临床上一些医疗纠纷的分析，进行法律知识培训，提高护生的法律意识，用法律观念规范护生行为，使其懂得护理专业是高风险的职业，既要使患者得到实惠，又要使我们的行为得到法律的保护，使护士在实习时明确护理操作中的法律责任，时刻以患者的安全为重，并能发现和解除安全隐患，保护患者的安全，同时树立护生的自我防护意识。辅导护生学习有关的法律法规，既要知道患者的权利和义务，又本文由收集整理要知道自己的权利和义务，有效地保护护患双方的合法权益。让实习护士对医院基本概况、病区环境、医院辅助科室的位置等熟悉和了解，使护士以饱满的情绪进入临床。
2带教老师的管理
严格选拔带教老师，选择中医护师或者经过系统中医基础培训的西医护师，带教老师的素质直接影响到护生的心理活动和实习效果，好的带教老师会使护生乐于学习、勇于思考、善于提出问题、愉快、顺利地完成实习任务。带教老师应当具备扎实的医学和护理学基本理论知识及中医护理学知识，娴熟的操作技巧、高度的责任心及爱心，并且熟练掌握教学原则和教学方法，对护生能严格要求，培养其独立操作的能力和实事求是的工作态度。带教老师还经常带护生同病人进行健康教育，锻炼护生的语言表达能力，启发思维能力，提高综合素质。在带教中，带教教师应言传身教，以身作则了解、重视护生的需求并及时予以满足，才能充分调动护生的学习积极性，提高带教质量。护士长进行不定期的带教考核，检查带教的成绩，反馈护生对带教老师的意见和学习要求，避免对护生过度“放手”。
中医护理学科的发展，优质护理的开展，迄选不仅需要教育层次高、素质好的护理教师队伍，同时需要有一支层次高、技术精湛、素质好的中医临床带教队伍，使护生运用中医护理技能，为患者服务的意识增强，对促进中医护理发展起到了重要的作用。
3入科后的带教
带教老师在工作中要有耐心、细心和热心，不要把学生看作是减轻体力劳动的帮手，进行每项操作时，先讲解再示范，然后让护生自己动手做，必须在老师的允许和监督下进行护理操作，老师要精心的指导，发现问题及时帮助解决，避免护理不良事件和纠纷的发生。例如吸氧、洗胃机、监护仪、注射泵等的使用，让她们了解工作原理、熟悉操作方法。督促她们严格遵守各项技术规程，特别是注意无菌操作和“三查八对”的规范。
中医护理；①认真执行《中医护理常规技术操作规程》等技术标准和规范，充分遵循和贯彻中医学理论整体观、辨证施护，全面体现中医特色和优势。②饮食护理主要包括普通膳食、治疗膳食护理和饮食健康养生指导等。③用药护理主要包括中药内服、灌肠、熏洗、足浴、贴敷、等用药护理，药食作用指导及不良反应护理等。？④情志护理主要包括情绪调整、心理调护等。遵循医嘱积极开展拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、等中医护理技术操作。⑤康复护理主要包括语言、肢体功能锻炼的中医保健操、健身操等。
关键词药品经营质量风险质量链
药品质量风险存在于药品研发、生产、流通、使用的各个环节[1]。虽然药品生产环节是药品质量风险管理的核心，但在药品流通领域，同样会由于来自于企业内部和外部的因素而存在产品质量风险。本文试图结合我国药品经营企业的一些管理现象，在分析药品流通环节质量风险构成的基础上，提出控制药品经营质量风险的建议。
1药品经营质量风险的形成
1.1企业质量管理体系不健全的经营质量风险
我国的《药品管理法》及其实施条例、《药品经营质量管理规范》（GSP）、《药品流通监督管理办法》等法律法规、规章对药品经营企业建立质量管理体系和药品流通购销诸环节的制度、文件管理等已经做了比较全面的规定。但是，有些企业一旦通过GSP认证之后，之前所制定的一整套质量管理制度往往流于形式却执行不力，建立的质量管理体系也没有得到有效运转和持续改进，由此，可能产生的药品质量隐患导致了质量风险骤增。
1.2企业内部主要经营环节的经营质量风险
从药品经营质量体系的过程性要素来看，药品购进、验收、入库储存和养护、药品出库、销售、运输等环节均存在一定的质量风险。
例如采购环节的不严谨，采购人员的行为不规范，药品购进时对供货企业的合法性、质量管理体系审查不严，对购进药品合法性审查不严，合同中的质量条款没有明确注明或不清晰等直接蕴含巨大的质量风险。如某药品经营公司的某个首营品种，虽然供应商提供了必需的一套资料，包括当地省级药监部门备案的包装、标签、说明书等材料，但实物说明书标注的用法用量与国家标准不同，该公司并未有合理解释，所以被当地的药监部门立案查处予以处罚[2]。
其他诸如药品验收时未按照规定抽样，验收程序不当，对质量有疑问的药品没有及时送检分析，导致后续质量风险；药品在库养护管理缺失，拼箱发货和拆零销售管理不严；药品冷藏车在运输途中的温度失控造成药品失效、变质风险等。
1.3其他质量链环节传递的风险
药品生产企业、其经营者和用户都具有将质量风险传递给本企业的可能。这些风险可以沿着供应链传递，有时风险会出现叠加，即药品所携带的上游企业的风险因子与下游企业的风险因子重叠加大了原有的质量风险因素；有时风险会被抑制，即下游企业的风险控制得力，消除了药品所携带的上游企业的风险因子[3]。
现实中生产企业传递的风险导致的后果有时令经营企业甚至被动受罚。比如经营企业对购入的药品严格依照GSP的流程操作，向供货方索要了证照资质、核对销售人员身份证，审查药品生产厂家、批准文号、药品注册批件、药品质量标准等内容，并上国家药监局网核对，但产品是厂方使用了未经批准的原料药生产的，最后依然被定性为假药[2]。这种情况经营企业就较难防范，因为对药品的内在检验和法律属性的认定，超出了药品经营企业的技术能力和审核范畴。
作为下游客户的医疗机构，由于药品储存、管理不当或使用不当造成的问题也可能直接或间接影响到经营方。据文献报道，在下游客户处抽检药品不合格引发经营企业被连带处罚的占到一定的比例，其实质量责任却并未区分明确。
2形成药品经营质量风险的原因分析
2.1企业管理者质量风险管理意识缺失
如果经营企业没有真正健全和有效的质量管理体系，质量管理机构缺乏权威地位和有效的职权，企业的质量责任制、质量否决制、质量方面的教育、培训及考核、文件的制定和执行等诸多关键要素不完善或缺失，从而使组织内部权责不清晰，执行者无章可循，经营流程出现疏漏。这一层面的风险有时隐藏得很深，不易察觉，一旦发生药品质量事故，对企业的危害就很大。
2.2人员素质与硬件配备不完善
导致这些质量风险的原因既有工作人员的质量意识欠缺、操作技能不足、操作方法有误等“人”为因素，也有仓储、验收检验的设施设备陈旧或不完善等“物”的因素[4]。此外，还有处置不当造成的风险，比如对质量查询、投诉、抽查中出现的问题没有认真查找原因或采取有效措施，在遇到异常状况时缺乏应急处理对策或处理不当等。
2.3与供应商和客户的交易中缺乏主动防御
供应链的风险传导主要发生在药品采购、入库验收、销售环节，如果药品经营企业在这些环节缺乏有力的管理措施，没有有效的质量责任约定，或未对供货企业和客户的资质及质量信誉严格审查把关，将无法有效抑制上下游质量风险的传导，甚至造成风险的叠加。
3对防范药品经营质量风险的建议
自从国际上提出“药品质量风险管理”概念以来，我国已将质量风险管理引入新版GMP中。作为药品生产质量管理的延伸，药品经营领域也应当积极采用和实践质量风险管理，针对产生风险的原因进行有效防范。
3.1企业可将质量风险管理纳入质量管理制度
GSP为药品经营企业的经营质量管理提供了需要遵照的工作质量标准，但企业只能以此为起点，还需要在实际中不断地提高和完善。建议药品经营企业可在现有的质量管理制度框架内纳入质量风险管理制度，或者基于现有的质量管理体系进行补充和完善。作为质量链的重要环节，药品经营企业应树立对质量风险的管理意识、承担相应的风险管理责任，这既是保证人体用药安全的根本需要，也有利于在政府和社会公众对药品安全愈加重视的大环境下提高药品经营行业的业务素质和树立市场信誉。
3.2用制度化保证各管理层次的质量风险责任
质量管理制度体系的不健全、各经营环节出现疏漏造成的质量风险，是企业内部不同管理层直接面临的问题，因此，从企业主要负责人开始，各管理层面应重视承担相应的质量风险管理责任，并有对应的制度保证。
操作层的质量风险管理责任就是要对本岗位（如药品验收入库、保管养护、出库销售等）活动存在的各种质量风险进行有效控制，熟悉正确地运用风险控制措施和应急处理措施，严格按照规章制度、操作规程进行工作。
3.3在流通质量链管理中主动抑制风险传递
3.4对采购和销售环节严格把关
采购环节，主要从内外两个方面着手。从外部而言，采购质量主要取决于药品供应者，因此，如何对供应商进行选择、审查和评估就成了质量防范风险的重要内容，对供应商的资料需要严审并妥善保存原始凭证，高风险品种购入前质量部门应组织实地考核。值得注意的是，不同供应商提供的药品质量背景差异是不同的，因此，即使不同的供应商提供的产品质量都是合格的，但给企业带来的质量风险程度会有不同，有时相差还很大。所以，企业在考虑购入经济成本的同时不可忽视实际存在的药品质量差异。在企业内部，通过制度和监督来规范和约束与采购有关的人员行为，是防范质量风险的基本途径。
销售环节经营企业不能单纯追求利润，要重视对客户的买卖资质审查和对客户质量信息查询；建立药品质量查询制度，便于操作人员在遇到售后质量投诉、药品不良反应或其他问题时能及时处理。
3.5建立质量风险信息预警体系
GSP规定企业必须建立质量信息管理制度，企业对于质量信息不仅是收集、汇总、整理，更应该善于利用，最好建立自己的质量风险信息预警体系。对提示质量风险的信息，比如外部的药品不良反应公告、药品质量公告、药品监督管理部门的行政执法案例，企业验收、内部评审和质量投诉等资料进行及时采集、分析、研究，找寻规律，提高识别能力。通过捕捉质量风险信息来警示本企业在药品购进、销售等环节需要防范之处和应采取的控制措施。
参考文献
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[2]曹新萍.药品经营企业质量处罚风险的探讨及防范对策[J].齐鲁药事，2008，27（7）：432-434.
[3]程国平，张剑光.基于产品基因理论的供应链产品质量风险传导研究[J].改革与战略，2009，25（7）：145-148.
[4]雒继忠，靳思贤，杨勇.质量风险管理的研究和应用[J].石油化工应用，2008，27（3）：1-4，13.
【关键词】翻转课堂药事管理学信息技术课程改革
一翻转课堂教学模式概述
1.翻转课堂的定义与产生背景
2.翻转课堂教学模式的特点
第二，将教学流程、教学理念、教学模式、师生角色、教学评价有效翻转。在翻转课堂中，教学流程由传统课堂的“预习―课堂讲解―练习”翻转为“学生课前看资料―做练习―教师指导―总结提升”，实现了知识传
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*北京中医药大学协同创新建设计划项目（编号：2013-XTCX-03）、北京中医药大学中药药剂学优秀教学团队科研项目（编号：XJTD1401-1402-5），通讯作者：倪健
授和知识内化教学形式的颠覆。翻转课堂贯彻“以学为中心”的指导思想，实施以教师为主导、学生为主体的“双主”学习模式，教师变成了学习的促进者和指导者，学生成为自定步调的学习者。教学评价也由“课后评价”（以作业评价为主）翻转为“课前评价”和“课中评价”。
二翻转课堂教学模式在药事管理学中应用的优势
三翻转课堂教学模式在药事管理学教学中的实施
药事管理学教学中实施翻转课堂的整个教学流程有三条主线：学生学习主线、教师指导主线及师生共进主线交叉进行，主要分为课前、课中和课后三个学习阶段。
1.课前学生自主学习阶段
2.课上师生面对面交流阶段
3.课后巩固阶段
四结束语
[1]孟锐.药事管理学[M].北京：中国中医药出版社，2009
[2]郑君芳、贺俊崎.“微课”与“翻转课堂”应用于生物化学教学的初步探析[J].继续医学教育，2014（11）
[3]金陵.“翻转课堂”，翻转了什么？[J].中国信息技术教育，2012（9）
[4]方存明.“翻转课堂”在初三化学教学中的应用――基于“技巧计算”专题复习课的设计[J].课程教学研究，2014（7）