十八项护理核心制度是为了保证护理工作连续、稳定、安全运行制定，作为护理工作者，必须要严格遵守才能确保护理安全，杜绝医疗事故的发生。
●这是发生在某地一医院的真实案例●
该院某一科室的中年女医生足月妊娠，去本院的产科选择剖腹产，术后患者生命体征平稳，伤口未见明显渗血，子宫收缩良好，患者在镇痛泵的作用下未诉疼痛，因为是本院职工，大家都认识，所以很多程序是能省则省，夜班时，在值班护士第二次照例查房后，患者家属提出，产妇情况都好，正需要休息，等下能否不要来了？值班护士想着产妇也是学医的，查房也确实会打扰到休息，在叮嘱家属有事就按铃后，同意了家属的要求。
第二天早上床头交接班时，接班护士看产妇睡的很熟，也就不忍心叫醒，只询问了家属，夜间产妇并未诉不适，就放心的去查看下一位患者。
这之后产科的护士长在后面单独查看每一位患者，轮到这位产妇时，护士长叫她的名字和她打招呼，但未见产妇回答，情知不妙的护士长立马掀开了产妇的被褥，发现身下已被血水浸湿……
立马呼叫医生、止血备血、紧急抢救，产妇在ICU住了一个星期才痊愈出院。
这起案例违反了两项护理核心制度，也暴露了科室管理的缺陷。
一、分级护理制度
分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力，进行分级别护理的制度。该案例中，医生已经开了一级护理的医嘱，护士应每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征，正确实施基础护理和专科护理，确保患者的医疗安全。
护士在一开始也按时巡视了，但在家属提出不要打扰请求后，碍于情面、心存侥幸，之后并没有遵医嘱执行一级护理的内容，从而导致了产妇出现安全事故，差点酿成大祸。
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二、护理交接班制度
为了保证护理安全，确保医疗，护理工作持续，有效进行，病房护士实行24小时三班轮流值班制，护理人员应履行各班职责，严格执行交接班制度。
对于一级护理病人、产后病人、术后病人、催产素引产宫口近全的孕妇进行床头交接-班。
床头交-接班内容重点观察病人神志、子宫复旧情况、术后切口情况、阴道出血量、引流液的量、性质、色泽、宫口开大等情况。交班者必须床前交清，接班者如发现情况及时询问，如接班时发现问题由交班者负责，接班后发现问题由接班者负责。
本案例中，交班护士和接班护士工作不严谨，麻痹大意，床头交接班时只是简单询问了家属夜间情况，又碍于不打扰产妇休息的心态，没有询问产妇本人，也没有仔细、全面的交接产妇的情况。
●原因分析●
一、护理人员责任心不强，无慎独意识
护理人员在繁冗的临床护理工作中容易产生职业怠倦感，惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，低年资护理人员专业理论知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识不足，评估不充分，不能严格遵守工作制度和操作规程，主动服务意识差，工作中过度依赖陪护、呼叫铃，不遵医嘱巡视患者，床头交接流于形式，不检查、不核对，导致护理事故的发生。
二、护理人员风险防范意识差，法律意识淡薄
《致命人脉》里说过，人情是开路的利剑，也是自缚的茧。对于每天抬头不见低头见的同事，护理人员很容易会产生亲近感、将对方代入自己的想象，以为是医生就熟悉各专科的疾病，工作中没有预见性，本着方便同事的原则，有些检查能省皆省，健康宣教也是一并省略。
孰不知，在医院，跨科室已经等于隔行如隔山了。这样处理的结果，不出事，皆大欢喜；出了事，法庭相见。对于同事，我们同样不能违反护理常规，不能简化正常的护理程序，不能给自己挖坑。对待熟人，一定要在医疗上遵守原则，按规则办事，在医疗以外可以给予更多的关心，这才是正确对待病患的态度，也是护士必备的自我保护。
三、护士长督查不到位
护士长应经常深入病房，督查病区护理工作落实情况，发现隐患及时纠正，现场处理，有针对性、有效的提出防范措施。日常要抓好护理人员业务技能培训。工作中常检查，为年轻护士把好关。
●解决对策●
如何避免此类事故的出现呢？
1、加强责任心培养：责任是能力的基础，是成就工作的关键，强烈的责任心，才能提升工作自觉性，临床工作中要有严谨的工作态度，尊重患者的合法权益，本着对患者负责的原则，慎终如始，则无败事。
2、落实护理核心制度：经常性的学习医疗安全知识和有关的法律、法规，培养风险防范意识和能力，正确执行医嘱，规范护理行为。
3、遵守医院的规章制度：做好陪护管理，对待患者一视同仁，严格执行各项工作制度，该做的检查一项也不可缺少；该交代的事情一件也不能省略；该执行的流程、规范一个也不要遗漏。
4、护士长要履行管理职能：加强护理安全管理，要勤检查、勤督促，对隐患早预防、早发现、早杜绝，有效的回避护理风险，为患者提供优质、安全的护理服务。
临床工作不能有半点含糊和马虎，否则，一旦出事，后悔终身。