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【关键词】癔病
癔病（hysteria），又称歇斯底里症，属于非精神病性障碍或轻性精神病的代表性疾病，也属神经官能症、精神神经症的范畴。在伤害纠纷案件的法医学鉴定中，癔病性瘫痪、癔病性失语、失明或失听经常出现，现将我们受理的5例癔病案例资料报告如下，并和大家讨论。
1案例资料
在我法医门诊近10年受理的法医临床学鉴定案例中，涉及外伤诱发癔病的共有5例，其中男2例，女3例。年龄21岁～49岁，平均年龄35岁。5例均有明显的打骂精神刺激，其中头皮裂伤2例，面部抓伤2例，背部被拳击1例。病程最长28周，最短2周，平均15周。
2临床表现与鉴定结论
5例被鉴定人，表现形式分别为左上肢单瘫1例、左侧偏瘫1例、双下肢截瘫1例、阵发性上肢抽搐1例、单纯性失语1例。其共同特征为主诉外伤后头痛、头晕、恶心，在叙述被打经过时，心情较激动，且有夸张色彩。体格检查肌张力正常或者增高，肢体被动活动时有抵抗，腱反射正常或亢进，无病理反射，颅脑CT检查未见明显异常，临床症状与损伤的病理不相符，经过恰当的精神疗法、针刺电疗、心理方面的治疗，均能恢复正常，不影响正常生活和工作。经过调查，均存在情感极不稳定，容易从一个极端转向另一个极端，具有癔病性人格特征（心胸狭隘、主观、自信、好胜）。最后鉴定结论为癔病性单瘫、癔病性偏瘫、癔病性截瘫、癔病性抽搐、癔病性失语。
3讨论
3.1诱因与发病癔病属神经官能症的范畴，是在具有潜在性歇斯底里性格的内因基础上，受精神刺激等外因作用，而诱发的一种心因性疾病。不健全个性常构成发病基础，有一定精神因素成为起病诱因。而外伤起促进作用，加剧其情感变化。一般无精神病性症状，无相应的器质性损害，有治疗要求。症状的出现与发展受暗示所支配，病人很轻易地接受周围人的言语、行动、态度等影响，不当言语暗示，常可增加症状的顽固性，甚至延长病程。因此，病程长短不一，最长在半年左右。
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3.2表现形式（1）肢体震颤和抽搐：其特征是急性起病，振幅粗大，不规则，且时快时慢，在注意力集中或随意运动时尤为明显。当受语言暗示及谈论纠纷事由时，则阵发性频繁发作。（2）瘫痪：单瘫、偏瘫、截瘫均有，无相应神经系统体征，患肢腱反射正常或亢进，肌张力时高时低或正常，无病理反射，无上下神经元损伤体征，当肢体被动活动时，多有抵抗，在暗示作用下，瘫痪程度可减轻或消失。（3）卧床不起：常见于打骂纠纷后，当事人便以头疼、头晕、嗜睡等卧床不起，家属以后遗症为由，长期缠诉。体检时一切正常。（4）失语：常见于头面部外伤者，体检时无外伤性器质性体征及病变，病人不用言语回答问题及表达自己的意见，往往用手势、表情或书写进行交谈，或点头及摇头示意，智能正常，用暗示治疗得以缓解或痊愈。
3.3诊断要点（1）具有癔病性人格特征（心胸狭隘、主观、自信、好胜），情感活动占优势，待人处事从感情出发，易激动，容易接受暗示或自我暗示，待人接物缺乏正确的是非标准。（2）有明显的精神刺激因素、外伤作用及由此引起的主观概念性躯体功能紊乱和表现。（3）主诉具有夸张、做作等戏剧色彩，言语内容反映内心的不快体验，精神症状的出现和消失，易受暗示或心理作用所支配。（4）检查时，主诉情况与客观检查不相符，查不出相应的躯体疾病及其器质性体征。（5）颅脑CT扫描排除颅脑实质性损伤及病变。（6）脑电图等辅助检查均属正常范畴。（7）可以突然起病，也可以骤然痊愈。
3.4鉴定原则（1）全面了解案情、病史和临床症状的发生、发展的有关因素及变化过程，认真细致地进行系统的躯体检查，排除器质性损伤及病变。（2）注意与伪病、诈病相鉴别，排除癫痫、低血糖、低钙等原因出现的抽搐状态，应承认其癔病是种病态，且是本人不能意识和觉察到的疾病。（3）鉴定结论要经过一个阶段的治疗观察后再定，不要轻易下结论。（4）外伤诱发癔病性瘫痪、失明或失语等，是功能性的，功能的丧失是暂时的，是可恢复的，没有造成肢体残疾。根据我国刑法第八十五条的规定，癔病性瘫痪、失语等。不属《人体重伤鉴定标准》的范畴，鉴定是一般不作轻、重伤程度的评定，只是明确诊断，并提出外伤纠纷是其癔病发作的诱因之一。
参考文献
1郭景元主编.现代法医学[M].第一版.北京：科学出版社，2000.784787
2袁尚贤主编.颅脑外伤临床法医学[M].第一版.湖北：湖北科学技术出版社，1993.206209
Abstract：Toquicklyidentifystudentsofabnormalpsychology，sothattimelyguidanceandtreatment，ThispaperbasedontheSCL-90measureddata，throughtheprincipalcomponentanalysis，inordertoverifywhetherthereisaproblemwiththestudents.
Keywords：abnormalpsychology；principalcomponentanalysis；self-reportinginventory
1概述
近年来，随着生活的节奏越来越快，国内出现精神异常者也逐年增加，导致精神病医院人满为患，亚健康人群更是多之又多。这种情况在高校也十分常见，尤其在高等职业教育院校更为突出。
2研究思路
症状自评量表SCL-90是目前最为流行的，用来测试发现心理问题学生的一种最为常见的测量表。本研究就是以SCL-90表作为测试题。SCL-90表共有90道题，试题内容主要涵盖身体状况、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑等10个方面，每道题共有5个可选项，每个选项都是以“无、轻度、中度、重度、严重”作为选择项答案。测试者依照自己具体情况如实回答即可。经过近三年努力，共收集了合格答卷1888份SCL-90表实测数据，以此为实验样本，进行如下研究。具体步骤如下：
第一步：通过SCL-90表数据，进行清洗，踢去一些错误信息或有空格情况的数据。形成excel电子表格文档。
第二步：把90道试题依照内容不同分别划分为10个方面。分别对这10个方面进行统计，这10个方面分别用F1，F2，…，F10作标记，分别表示身体状况、强迫症状、人际关系、抑郁状况、焦虑情况、敌对情绪、恐怖、偏执、精神病性和其他等10项内容。
第三步：针对此表格统计数据进行第一次按权值合并取平均值。从严重程度来分析，人为赋予其权，从无到严重分别记权为1到5。即若选“无”为1，选“严重”加权值为5。获得其平均值，作为F值，结果如表1所示。
第四步：利用IBMSPSSStatistics19来进行分析。通过降低维度，找到主要成分，形成Q表达式。
第五步：通过此公式来验证此方法的正确与否。
3实验结果
通过对表4成分矩阵得知，获得了一个主成分，可以通过此为主成分，建立Q表达式，表示如下：
Q=F1*0.744+F2*0.654+F3*0.705+F4*0.815+F5*0.849+F6*0.602+F7*0.598+F8*0.707+F9*0.823+F10*0.727，通过此表达式Q对1888人的实际数据测定，计算出某学生的心理状况，最低值为9.00432，最高值为41.7192。高值为异常情况，分析其原因主要是因为身体状况因素（F1）、抑郁状况（F4）、焦虑情况（F5）、精神病性（F9）因素影响。即一个人存在抑郁或者焦虑加上患有精神病性问题必然导致心理问题。从而得出用此方法可以快速得知测试结果进行计算，就可以及时发现存在的问题。Q值的平均值简称Q均值，Q均值高于3以上的表示问题严重，在2至3之间表示心理问题较严重，1.5至2之间表示较轻，1.5以下为正常。实践表明，此结论与实际更接近。
4结果分析
其他方法测试结果与此结果的平均值相对比，得到如下数据，见表5。阳性项目均值与Q均值相比较，存在一定的差异，其差异主要原因是因为对F1--F10各项进行了加权平均，使得有了一些修正，使得结论更为精确。
【关键词】颅内出血法医鉴定出血原因
1资料与方法
1.1一般资料
抽选2015年3月-2016年6月间55例外伤后颅内出血案例，对所有案例进行回顾性分析。55份案例中，男性34例，女性21例，其年龄18-73岁不等，平均年龄为（42.3±5.4）岁。所有患者在外伤后均进行颅脑CT检查，确定存在颅内出血。55分案例中，采用钝器击伤的26例，拳脚伤5例，锐器伤16例，擦碰伤8例。
1.2一般方法
2结果
（2）受害人治疗、死亡情况：轻伤13例，重伤42例。重伤者均进行开颅手术治疗，其中钝器击打26例，锐器伤14例，拳脚伤2例；轻伤者有3例进行开颅手术治疗，其余均为保守治疗，其中锐器伤2例，擦碰伤8例，拳脚伤3例。
重伤42例受害人有6例死亡，重伤存在骨折、硬膜外出血的4例，重伤无骨折、硬膜外出血的1例，硬膜下出血的1例。轻伤者有1例脑血管畸形死亡病例。
颅内出血是脑外伤患者最常见的继发病症，也是最危险的激发病症，颅内出血病情变化非常快，其可以发生在颅内不同的部位，会导致受害人出现生命危险，引发严重后果。外伤后常见的出血包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血等等，其中硬膜外出血是最为常见的。硬膜外出血是指颅骨、硬脑膜之间的出血，其多是颅骨骨折、血管交叉导致血管破裂引发。硬膜下出血则是在脑硬膜与蛛网膜之间发生的出血，由于颅骨运动与脑组织运动能够不同步而引发的出血表现，其会导致大脑上静脉分支静脉断裂。而蛛网膜下腔出血则是由于蛛网膜、脑沟中的血管破裂导致血液进入蛛网膜下腔，引发出血，此症状多发生在脑挫伤区域。冲击伤、对冲伤均能够引发蛛网膜下腔出血。此外，在一些轻度外伤后出现颅内出血的案例，也不排除受害人自身存在疾病的因素。
在本次调查中显示：重伤导致硬膜外出血的26例，硬膜下出血的5例，两者并存的11例，轻伤导致硬膜外出血的4例，硬膜下出血的4例，两者并存的1例，有4例轻伤患者是由于脑血管畸形导致的颅内出血。
脑血管畸形是常见的心脑血管疾病，其会增加脑血管破裂的几率，引发颅内出血。脑血管畸形是一种先天性疾病，在临床中分为动静脉急性、海绵状血管瘤、毛细血管钙化等不同的类型。脑血管畸形的患者日常中并无特异性表现，但在外力冲击、剧烈活动、情绪激动、过度劳损的情况下则会出现脑出血症状。此外，针对年龄较大的人群来说，身体机能不断的退化，其脑组织、颅骨之间的间隙也会增加，运动空间会增大，因此在受到外力冲击后更容易诱发脑血管破裂，且病情十分严重。
总的来说，颅脑外伤后出血案例多为外伤直接引发，但也有少部分案例是自身疾病导致的颅内出血。即便病理检查能够确定为新鲜出血，但也无法找到外伤引发颅内出血的直接证据。现阶段法医学诊断多针对受害人受伤严重程度以及受到的暴力大小评估外伤与颅内出血的关系，但由于无标准可以参考，因此还存在不确定因素，需要深入调查、研究。
参考文献：
[1]胡传瑞.外伤后颅内出血案例的法医临床学鉴定分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（97）：26-27.
[2]闫丽芳.62例脑外伤后颅内出血的法医临床学鉴定分析[J].医学与法学，2014，6（04）：42-43.
[3]朱卫元，玉柱，靳桂生，苑锐光.81例脑外伤后颅内出血的法医临床学鉴定[J].湖北警官学院学报，2012，135（12）：163-165.
1案例摘要
1.1案例1死者，男，60岁。2006年8月22日，其被一辆摩托车撞伤后在鞍山市某医院住院治疗，入院诊断为左胫腓骨骨折，行切开复位钢板内固定术，术后9天，因起身准备上厕所时突发心前区疼痛，抽搐，大汗，气短，测血压80mmHg/不清，心电图有肺栓塞表现，心脏彩超示右心系统明显增大，诊断为肺栓塞、急性心梗。
法医检验主要所见：左额部于发际外见有一处2.8cm×1.4cm的皮肤结痂，痂皮脱落。左肘关节背侧见有5.0cm长的缝合创口，其间伴有1.3cm×1.0cm的皮肤结痂。左大腿中下段外侧见有6.5cm×0.5cm及1.5cm×0.5cm的皮肤结痂。左小腿下段外侧至左踝关节外侧见有23.0cm长的缝合创口。左小腿下段前侧及左踝关节前侧见有18.0cm长的缝合创口。
左侧颞顶部有片状头皮下出血，双侧枕叶分别见有片状蛛网膜下腔出血，脑组织无挫伤。打开胸腹腔，见双侧胸腔内积有多量血性液体，原位切开肺动脉主干，见其内有一条暗紫红色血栓，剪开肺动脉分支，见血栓头部位于左肺上叶动脉内，红白相间，血栓尾部位于右心房腔内。切开死者左小腿后部皮肤，切开腓肠肌，见肌肉断面内深静脉内有暗紫红色血栓形成，左侧胫腓骨粉碎性骨折。
取死者肺动脉主干中血栓及左小腿深静脉内血栓进行病理组织学检验见左小腿深静脉血栓及肺动脉血栓两者成分相同，均为混合栓子。各器官主要病理诊断：缺血缺氧性脑病;肺淤血水肿;间质性肝炎、局灶性肝坏死。
1.2案例22009年9月13日死者在鞍山市某区因与人发生口角、激烈争吵、厮打后，倒地死亡。
法医检验主要所见:颜面淤血、青紫，双眼球睑结膜数处点状出血，左侧颞枕部见有头皮肿胀，其头皮外表见有多量散在的出血点，右侧顶枕部见有头皮肿胀，鼻尖及右上唇皮肤见有数处点状表皮剥脱，右侧腕关节外侧见有数处点条状表皮剥脱。
头部可见散在的片状头皮下出血，硬脑膜完好，硬脑膜外、下未见出血，蛛网膜下腔未见出血，脑表面未见挫伤出血。心腔内血液呈暗红色，流动状，病理大体检验心脏重达600.0g，心肌切面有多处散在的小灶状颜色苍白区，左室肌增粗，左心室壁、室间隔增厚，各冠状动脉管壁均增厚，管腔狭窄达Ⅱ～Ⅲ级。
主要病理诊断：冠心病、管腔狭窄Ⅲ级、急性心肌缺血性改变、多器官小动脉硬化累及心脑肺肾等;肝脂肪变性;各器官普遍淤血、水肿。
2讨论
[关键词]胶体金标法；免疫发光法；β-HCG；血清
Theanalysisofthedeterminationofserumβ-HCGwithcolloidalgold-labeledassay(GICA)andmagneticparticlecaptureimmunochemicalluminescentassay(ICA)
ZHENGDing-rong,HUANGLong,ZHOUWei
(ClinicalLaboratory,XixiangPeople'sHospital,Bao'anDistrictofShenzhen,Shenzhen518102,China)
[Abstract]Objective:Toanalyzeanddetectthedeterminationofserumβ-HCGwithcolloidalgold-labeledassay(GLIA)andmagneticparticlecaptureimmunochemicalluminescentassay(ICA).Methods:Thecolloidalgold-labeledassaywasfirstemployedtodeterminetheserumβ-HCGconcentration,thentheyweredividedrandomlyaccordingtotheresults,andthenthecorrespondingconcentrationsofserumβ-HCGweredetected.Results:Thecombinationofcolloidalgold-labeledassayandmagneticparticlecaptureimmunochemicalluminescentassaybeingusedtodeterminetheserumβ-HCGcouldconsiderablysavetheexpensiveICAagent,andalsocouldgiveatestreportquickly.Conclusion:Thecombinedassaymakesaconsiderableeconomicreturnnotonlytohospitalsbutalsotopatients.
[Keywords]GICA;ICA;β-HCG;Serum
1材料与方法
1.1实验对象
我院门诊或住院患者357例，其中，妊娠254例，年龄23～35岁，平均28岁；滋养层细胞肿瘤(如绒毛膜癌、恶性葡萄胎)患者103例，年龄48～75岁，平均65岁；β-HCG浓度23～35610U/L。
1.2仪器与试剂
ICA测定仪为美国贝克曼库尔特公司生产的ACCESS全自动化学发光测定仪，试剂为其配套试剂；GICA试纸(北京蓝十字生物技术有限公司产品)。
1.3HCG质控品与标准品
β-HCG定值质控品(5000U/L)，购于瑞士170Aubonne公司(批号N4708801B)；β-HCG定值标准品为美国贝克曼库尔特公司提供，其配套标准浓度分别为0.00、5.00、25.00、150.00、500.00、1000.00U/L。
1.4实验方法
1.4.1GICA的免疫测定方法反应原理为固相的夹心法免疫试验。HCG由α和β两个亚基构成。待测样品血清或尿，流经试剂盒反应板中的硝基纤维素膜时，其中所含的HCG能被膜上固定的抗α-HCG单抗特异性地捕获，并专一性地与红色胶体金β-HCG单抗缀合物结合呈红色斑点，斑点红色强度可用仪器定量测试，它与样品中HCG的浓度呈正比。其浓度级别判断：无色(-)，淡红色(±)，粉红色(+)，红色(++)，深红色(+++)～(++++)[1]。
1.4.2ICA的免疫测定方法反应原理为双位点的酶免疫测定(双抗夹心)的免疫测定方法。样品、标记有碱性磷酸酶的兔抗β-HCG酶结合物、包被有羊抗鼠-鼠抗β-HCG单抗复合物的磁性颗粒被一起加入到反应管中，血清中的HCG与固相上的抗HCG结合，同时与标记有碱性磷酸酶的兔抗β-HCG酶结合物在另一结合位点发生反应。在磁性分离区域进行冲洗，去除未与固相结合的其他成分。最后在反应管中加入化学发光底物(Lumi-Phos*530),已与固相结合的碱性磷酸酶会使该底物发出光子并被光电比色计所检测。最后，对照仪器中储存的多点定标曲线中所描述的光量子与标准品的对应关系计算出样品中的HCG浓度[2]。
2.1ICA标准曲线和灵敏度
分别取0.00、5.00、25.00、150.00、500.00、1000.00U/L标准血清，根据实验步骤测定发光强度的变化，并绘制标准曲线(图1)。其检出限为0.5U/L，线性范围为0.50～1000.00U/L。
图1ICA检测β-HCG测定标准曲线
2.2ICA和GICA检测β-HCG敏感性
用β-HCG质控品配成0～4000U/L的不同浓度，用GICA检测，并进行浓度级别标记；其质控品不同浓度检测如下：随着β-HCG质控品浓度由低到高递增，GICA反应色带从无色，浅红色到深红色有规律地变化。根据颜色变化，浓度级别标记为(-)、(+)、(++)、(+++)、(++++)；使用ICA检测方法，在其检测范围之内线性较好；结果见表1。
表1ICA和GICA检测β-HCG敏感性与浓度级别标记(U/L)
2.3ICA和GICA检测患者血β-HCG浓度分析
ICA和GICA检测357例妊娠者或滋养层细胞肿瘤患者血β-HCG浓度，并用GICA浓度级别标记。随着患者β-HCG血清浓度由低到高递增，检测也发现有规律地变化，主要表现为：ICA检测为0.00～54.00U/L时，GICA反应色带为无色，浓度级别标记(-)；ICA检测为55.00～255.00U/L时，GICA反应色带为淡红色，浓度级别标记(±)；ICA检测为256.00～535.00U/L时，GICA反应色带为粉红色，浓度级别标记(+)；ICA检测为536.00～1000.00U/L时，GICA反应色带为红色，浓度级别标记(++)；ICA检测为1001.00～2123.00U/L时，GICA反应色带为深红色，浓度级别标记(+++)；ICA检测为≥2124.00U/L时，GICA反应色带为深红色，浓度级别标记(++++)；结果见表2。
人促绒毛膜性腺激素(HCG)是一种糖蛋白类激素，由胎盘分泌而来，与垂体类激素FSH、TSH及LH的结构类似。其α亚单位(分子量15～20KD)与这些激素完全相同，但β亚单位不同，表现出不同的免疫性和生物活性。β亚单位(分子量25～30KD)的多肽序列与LH的β链有一些相似之处，但在羧基末端区域是其独有的[3]。在受精卵进入到子宫着床后不久，滋养层就开始分泌β-HCG。该激素是妊娠的绝佳标志物，滋养细胞肿瘤患者能产生大量的β-HCG。因此，β-HCG也是一个有价值的肿瘤标志物。
在正常妊娠过程中，受精卵着床1周后，血清β-HCG浓度即可达到50U/L，6周内每隔1.5～3d即可翻倍[4]，从第3周开始，β-HCG妊娠者大量超过了1000U/L，而在妊娠的前3个月内β-HCG浓度持续升高，可高达20000U/L以上。恶性葡萄胎、绒毛膜癌患者恶性细胞生长旺盛，其血清β-HCG可高2000U/L，甚至高达10000U/L以上[5]。
表1结果显示，随着β-HCG标准血清浓度从低到高递增，GICA反应色带从无色，浅红色到深红色有规律的变化，根据颜色变化，浓度级别标记(-)、(+)、(++)、(+++)、(++++)；β-HCG标准血清浓度在1000.00U/L时，GICA反应色带为红色，标记（++）。表2结果表明，当妊娠者和滋养层细胞肿瘤(如绒毛膜癌、恶性葡萄胎)患者进行GICA检测时其反应色带为红色、标记（++）时，其β-HCG浓度范围为536.00～1000.00U/L。
在做血清β-HCG检测时，只要预先用GICA试纸对血清进检测，根据其颜色变化，浓度级别标记为(-)、(+)、(++)、(+++)、(++++)；再根据标记把血清分为3组，分别为：1组，血清β-HCG≥1000.00U/L；2组，500.00U/L＜血清β-HCG＜1000.00U/L组；3组，血清β-HCG≥500.00U/L组；最后，1组的样品选择TBhCG2检测组进行检测，2组选择TBhCG2与Dil-hCG2同时检测，3组选择Dil-hCG2检测。因为GICA试纸成本非常低廉，反应速度非常快，最多只需要3～5min，非常简便；经过GICA试纸预先把样品进行分组，可大大节约较昂贵的ICA试剂，又能快速发出检验报告，为医院及患者带来可观的经济效益。
[参考文献]
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关键字：合同原因约因合同效力
一、问题的提出
人们常常提出这样一个疑问:一个没有“交易”的合同是否具有法律效力或者更直接一点说:一个没有对价的合同是否应当赋予法律效力德国学者指出:“具有行为能力的双方当事人每一次订立的、没有被错误、欺诈或者胁迫玷污的协议,是否都应产生或者引起可履行的合同义务呢没有一个法律制度这样认为。他们都承认只有在比单纯的同意这样的事实多一点什么时,某种允诺才是无效或者可履行的。这种‘多一点什么’的东西是什么呢”[1](P77)这只能从市民社会中的合同之本质来考察。
在市民社会中,每一个“市民”都是利己的主体,因此,合同之任何一方当事人的允诺一般是为了得到某种回报[1](P81)。因此,从立法及学理上看,无论是大陆法系还是英美法系均认识到,契约的目的是为了设立、变更或消灭权利义务关系,即为正当的交易。既然人们的合意是为了利益的交换,就会得出两个必然结论∶(1)将非财产性的约定从契约法上排除出去;(2)当事人的意志并非纯粹的意志,而是“物化了的意志”,即具有交易因素的意志,受到“物”的约束。于是,在英美法系就创造出了“约因”理论,即仅有当事人的合意是不够的,必须在合意上面加上一个物质性的因素———约因,使意志“物化”。而在大陆法系的许多国家,则在合意以外加上了一个“合法的原因”。特别是,大陆法系的民事立法(合同法)中,规定有同时履行抗辩权、不安抗辩权制度,即即使有双方当事人的合意,但在一方当事人不能对待给付时,另一方可以提出抗辩。这也充分证明了意志的物化。
二、英美法上的约因理论
约因理论对英美法系的合同法理论与实践影响至深,英美契约法发展变化的蛛丝马迹无一不与约因相联系;法和经济学派的功利主义、富勒的信赖利益理论、丹宁的“约定上禁反言”规则均是围绕着约因理论展开的。霍姆斯说,契约的全部意义在于其正式性和外在性,约因在支持契约效力方面的说明,正是从当事人合意的外在视点去寻找契约的效力根源的。
约因这一概念萌芽于英国,发展完善于美国。约因在英国的出现最初是为了对抗其固有的令状程式。众所周知,中世纪的英国法极端重视形式,每一实体纠纷都有一种对应的诉讼程式。契约法领域的诉讼程式是包括那些具备法定书面形式及加盖印章的合同,而大量的非正式合同不能采取令状形式进行诉讼。因此,英国法院的法官最终发明了约因理论,从而使各种契约纠纷都能够有一个统一的度量标准,使之能够在一种共同的诉讼形式下进行诉讼[2](P64)。英国的法官是如何创造出约因这一武器的呢在以令状为基础的诉讼程式为传统的普通法系中,始终没有关于允诺在什么情况下发生效力的统一规范,而面对越来越多的超出令状诉讼程式的争议的出现,法官必须重新发明一种程式,以容纳所有的非令状诉讼。在旧有令状诉讼中,所争议的合同是先天存在的,法官的首要任务只是照章判决。而在新的诉讼程式中,法官首先要解决的问题就是所争议的合同是否合法存在的问题。但没有现成的法律可循,只能靠法官的分析得出结论。因此,从这个意义上说,约因是法官用以判断在什么情况下作出的允诺应当产生合同性质的法律效力的一系列思维过程的完整化的总结[2](P66)。
虽然说约因产生的初始动机是为了使那些因令状的限制而得不到法律救济的契约纠纷获得救济,但其产生后的实际作用却是限制约定的效力,即哪些允诺应赋予法律的效力,哪些不使其产生法律效力,约因就是一个判断的标准,没有约因的允诺是不能被强制执行的。所以,在英美法系,契约的成立必须是合意+约因。那么,约因是什么呢普通法系国家关于约因的传统理论认为:约因(对价)是指一方得到的某项权利、利益、利润、利得或者另一方作出的容忍,即不行使权利、遭受的损失或者承担的义务[3](P64)。其基本思想是:允诺在法律上的履行,只有在允诺是作为一种交换条件做出时才是合理的,即作为回报,要求对待履行,其中允诺人允诺具有利益,且想从受诺人那里得到这种利益。如果不是这样,则允诺是不可履行的[1](P83)。也就是说,只有在被告的允诺具有良好的、充分的或者足够的对价时,才允许提起违约所受损害的赔偿诉讼。
1“获益———受损”式的约因理论。1840年伊斯乌德诉肯扬案(EastwoodV.Kenyon1840)确立了“获益———受损”公式。其大致的内容是∶如果要约人从交易中获得利益,那么,这种获益就是其作出允诺的充分的约因;另一方面,如果承诺人因立约而受损,那么这种损失也是其作出允诺的充分约因。简言之,获益或受损均为允诺的约因[4](P210)。但是,这一约因公式在实践中具体运用时暴露出了自己的弱点,最直接的是它未能说明契约效力的全部问题,尤其是未能说清楚,从法律的观点看,获益与受损意味着什么,因此,招致了学者的批评。
由此可见,公平的禁止翻供原则在丹宁法官那里,仅仅是作为衡平法避免不公正结果的手段,即是“盾”而不是“剑”。也就是说,受诺人可以在抗辩中使用,而不能直接据此提出诉讼请求。具体地说,当债权人允诺放弃债权时,债务人可以以其免除的允诺不得翻供对抗之;但在赠与的允诺中却不能使用。但是,随着时代的发展,约因理论发生了很大的变化。只要法官愿意,任何时候都能找出约因的存在,从而支持允诺的可执行性。卡多佐(BenjaminNathanCardozo)法官甚至在赠与的允诺中也找出了约因。甚至有许多学者和法院要求废除约因。但是,约因的传统作用并未消失,依然对约定起着制约作用。
三、大陆法上的原因理论
《法国民法典》诞生之时,正是唯意志论思潮蔓延和泛滥的时代,意思自治和契约自由是私法的基本精神,但令人不解的是《法国民法典》第1108条却出人意料地规定了“合法的原因”作为合同生效的要件,从而成为限制意思自治的工具。《法国民法典》第1108、1131-1133条明确将“合法的原因”作为合同生效的条件,而第1131条规定:“无原因的债,基于错误原因或者不法原因的债,不发生任何效力。”
1客观原因说。一般说来,任何人进行交易均有直接目的与最终目的。直接目的是欲通过契约取得的利益或物,例如在不动产买卖契约中,一方的目的在于取得不动产,而另一方是为取得价金。最终目的是直接目的的目标,例如,买房子是为居住,卖房子得到金钱是为购买汽车。前者称为“近因”,后者称为“远因”。近因在所有相同类型的合同中均是一致的、客观的,而远因则因人而异。因而,在法律上,只有近因才具有意义。法国学者博利亚(Berlier)指出∶“什么是原因呢恩惠契约的原因就是恩惠本身;在利己契约中,原因就是利益,也就是说,当事人签订契约所追求的好处。在买卖契约中,这种利益对卖者而言是取得代表出卖物的价金本身;对买者而言,是获得该物而不是代表该物价值的金额。”③由此可见,传统的原因理论区分目的和动机,虽然是从“当事人为何进行交易”这样的主观心理出发,但却拒绝对当事人的心理状态进行个别分析研究,并以经济因素即交换的理念作为根据,因而具有客观性,可称为“客观原因论”。在这一点上,颇似英美法扩大了的约因概念。
至此,我们不必再去作深入的探讨就已得知,原因从一个客观的标准变成了一个主观的标准,经济因素被意志因素所淡化,显然,这是判例的法律解释的功劳。这样,原因就被理所当然地归为动机之类的属于诚实信用原则的范畴中去了。结果是扩大了司法对个人契约审查的权力。到此,大陆法上的原因与英美法上的约因真的是越走越远了。
3对原因性质的界定。原因究竟为客观的,还是主观的德国学者指出:在合同因缺少原因而被视为无效的情况下,该词(原因)有不同的含义。这里的原因即是指对待履行。如果发现允诺之对待履行不存在或缺乏任何可能的经济价值,那么,接受允诺的一方可以指责该合同因缺乏原因而无效,并可逃避履行[1](P79)。
法国学者莱尼·达维认为,原因学说给予一个非常简单的观念以影响。这个观念就是,在没有考虑当事人为什么作出这种许诺的理由和许诺者的目的时,你不能对一个许诺赋予法律的效力。不仔细研究这种理由和目的,不应该认为一项许诺具有约束力,一个契约也不应加以强制执行。这一点在英国也得到承认,但却是根据另外一种不同的学说,……在这里,原因学说包含了英国的契约取消和受挫失效规则的基础,它也包括了英国法学家所说的“约因失效”的情况。毫无疑问,这里所使用的“约因”一词,除了在“约因”学说中出现外,其含义是与原因近似的。……原因学说是法国法的基本学说,……它强调在一个契约中当事人的许诺不应该看作是彼此孤立的。另一方当事人对他的许诺的履行是对当事人的许诺的约束力的必要支持∶假如契约不能按照双方当事人在缔结契约时所希望的那样履行,契约将失去其价值,法律将不允许它有效。④伯利亚说∶“法律中最确定的是∶无原因即无义务。”⑤这多像霍姆斯的声音。如果法国法的原因学说到此处为止的话,与英美法上的约因理论就不会离得太远。
四、小结
仅仅有合同当事人之间的意思表示一致且真实,就承认市民社会中的合同的有效性是远远不够的,合同之交易的本质是不容忽视的,就像有的学者所指出的:双方当事人之间订立具有约束的合同,他们的一致同意是必要的,但仅此一项经常又是不充分的[1](P108)。必须注重对价(原因)对合同效力的影响,而这一点在我国司法实践和学理上甚至被忽视了。我们不能认为下列合同有效:1甲因害怕或者担心乙会破坏自己的店铺,就与乙商定:只要乙不破坏其店铺,甲每年支付给乙1万元,乙对此表示完全同意。在这种合同中,双方意思表示虽然一致且真实,但不能生效。因为乙对甲的店铺不进行破坏是其应有的法定义务而非是对自己不利的容忍,甲支付给乙1万元,乙没有支付任何对价。2甲与某派出所订立合同,约定:如果在甲的人身或者财产受到损害时,派出所能够及时到场并进行保护,甲每年向其支付10万元。这种合同也是没有必要效力的,因为派出所及时保护公民的人身或者财产安全是其法定义务。甲支付了10万元,而派出所没有支付任何对价。3甲与乙订立买卖合同,约定甲应当在2003年5月1日交付货物。乙担心甲不能及时交货,就与其协商:如果甲能够及时交货,乙在价款之外另行付给甲10万元。
笔者认为,这种合同也没有效力,因为及时交货是甲的应尽义务,而不是合同外的另外负担。
而对于一些无偿合同,即没有对价的合同,大陆法系许多国家的法律将其作为例外处理。例如,赠与合同要求:必须保证是赠与人的真正意思表示。故大陆法系的许多国家都要求赠与合同必须采取公证形式才具有法律效力。①我国《合同法》虽然没有规定赠与合同的生效以公证为条件,但却规定:赠与人在赠与财产的权利转移前可以撤销赠与。但公证的赠与合同除外(《合同法》第186条)。民间借贷合同被规定为实践性合同(《合同法》第210条)。
①该案的案情大体是∶原告将其位于伦敦的一层公寓以每年2500英镑的租金出租给被告99年。二战开始后,由于人们害怕轰炸,许多公寓都空了。为了留住承租人,原告同意将房租减到一半,只收1250英镑。战争结束后,房客回来了,公寓重又客满。原告被告知从现在开始每年按2500英镑支付,并应补交自战争开始到结束期间每年少交的1250英镑,理由是原告允诺的减少1250英镑房租的诺言无约因(转引自[英]丹宁勋爵:《法律的训戒》,丁建等译,群众出版社1985年版,第176页)。
②该案案情大致是∶库姆夫妇于1915年结婚,但于1939年分居。此后妻子提出离婚。1943年,法院作出了中期判决。丈夫同意付给妻子每年100英镑的免税抚养费。法院作出了终期判决,而丈夫却没有支付抚养费。1950年,妻子提出诉讼要求丈夫支付600英镑抚养费。一审法院按照中央伦敦财产信托有限公司诉海伊·特利斯房产有限公司案确立的规则判决丈夫支付该费用。然而,在上诉时,丹宁法官却又以“无约因”而否定了妻子的请求(转引自[英]丹宁勋爵:《法律的训戒》,丁建等译,群众出版社1985年版,第179页)。
③转引自[美]詹姆斯·高得利:《法国民法典的奥秘》,张晓军译,载于梁慧星主编:《民商法论丛》(第5卷),法律出版社1996年版,第568页。
④[法]莱尼·达维,《英国法和法国法》,潘华仿等译,中国政法大学校内用书,1984年8月,第103页。
⑤转引自[美]詹姆斯·高得利:《法国民法典的奥秘》,张晓军译,载于梁慧星主编:《民商法论丛》(第5卷),法律出版社1996年版,第568页。
⑥同上。
[1][德]海因·克茨欧洲合同法[M]周忠海,译北京:法律出版社,2001
[2]傅静坤二十世纪契约法[M]北京:法律出版社,1997
[3]沈达明,等编著德意志法上的法律行为[M]北京:对外贸易教育出版社,1992
[4][英]GrandGilmore契约的死亡[A]梁慧星,主编民商法论丛(第3卷)[C]北京:法律出版社,1995
[5][日]内田贵契约的再生[A]梁慧星,主编民商法论丛(第3卷)[C]北京:法律出版社,1995
[6]张文博,等英美合同法指南[M]上海:复旦大学出版社,1995
关键词：法理学；部门法学；诉讼模式
有这样一种观点：部门法学相较于法理学都是浅薄的。而且在研究法理学的学者中，这种观点还颇有市场，对此，笔者持不同看法。笔者认为部门法的存在有其特有的意义和重要的作用，并且对于法理学的产生和发展来说，也具有不容忽视的巨大作用，万不适合用浅薄一词来形容。
人类社会之初，因纠纷的无处不在而处于无序状态。但是人类总会本能地在其生活生存的地方建立起一种“秩序”，“从最低限度来讲，人之幸福要求有足够的秩序以确保注入粮食生产、住房以及孩子抚养等基本需要得到满足；这一要求只有在日常生活达至一定程度的安全、和平及有序的基础上才能加以实现”[1]，故而，稳定的社会秩序，是人类生产和生活得以维持的前提条件。秩序的实现需要控制，人类社会对秩序的需求促使人们自发的创设相应的社会纠纷解决机制以化解和消除产生于社会生活中的各种纠纷和冲突，于是，法就产生了。法对人类的首要作用是维持秩序，因此笔者认为早期意义上的部门法的产生早于法理学。
法理学的研究对象是从部门法中所抽取出来的具有一般意义的法的基本原理和概念，对于部门法而言，具有相当的普遍性和理论性。而部门法更多是对各个法律部门的具体法律问题和制度设计的研究，“法律制度总是由规则构成的，这是无可怀疑和不难理解的”[2]，因而法理学与部门法的关系在某种程度上就相当于理论与实践的关系。部门法学作为应用法学需要理论法学的指导，是理论法学的具体化，同时也是理论法学的资料渊源[3]。法理学的理论应当必须不断与实践性的部门法相结合，才能不断获得新鲜血液得到更好发展而不致于偏离正确的轨道，实践为理论的发展提供素材，奠定基础。
我们知道，部门法作为研究现实性问题的学科，它与现实的结合是密不可分的，部门法的发展受到诸多现实因素的影响，如地理位置，风俗习惯，气候等等，当然也必然受到作为人的一般属性和特性的人性的影响，法理学通过对抽离出的人性的研究，使其源于现实而高于现实，但是不难想象，一个学科想要得到长久的发展，必须要有开放的视野以及不断发展和更新的研究素材，否则便会陷入闭门造车的困境。而我国的法理学研究就一度陷入了这种僵局，理论研究与实践认知没有很好地相融合，有时甚至各执相悖的观点。而部门法恰恰为法理学提供了极为丰富的研究素材，这对于法理学得以维继和发展有着极其重要的意义，当然，将这些素材纳入研究对象并加以抽离上升之后，法理学又可以以其前瞻性的眼光为部门法的发展提供理论上的支持和引导，使部门法的发展不至于只有律而没有理，避免出现如同刑法概念中所出现的循环定义的尴尬。
另外，单从法理学所研究得出的法的价值与部门法规定中对法的不同价值目标的有所侧重，也可以看出二者间存在的理论与实践的关系。法的价值有很多，不同部门法对不同目标的取舍也有所不同。以世界各国的刑事诉讼法为例，出于对自由和安全的不同侧重，出现了正当程序模式和犯罪控制模式两种倾向不同的立法模式。我国最初倾向于犯罪控制模式，新刑事诉讼法则出现了二者并重的趋势。侧重点不同的法律制度在当今社会都能正常运行且各有利弊，这就说明法理学抽离出来的法的各种价值目标，人们在部门法中会根据本地的司法环境以及现实需要对其进行有侧重的选择，这是理论对实践的指导作用。而当部门法的倾向有所变化时，也会对法理学形成一个个新的学术增长点，这便是实践对于理论的反馈作用。
注释：
[1][美]E.博登海默.法理学—法哲学及其方法[M].北京：华夏出版社，1987.
我曾经在日本的学术圈内为厘定法社会学的疆域提议过这样的"约法三章"：（1）［法社会学的］在中观察和理解社会，在社会中解释法律；（2）［法社会学的价值］实定法学以个体主义（人格）为基础，法社会学以群体主义（关系）为基础；（3）［法社会学的主题］研究的聚焦于正式法与非正式法的相互作用。这是我为自己的专业活动所进行的定位，也是法社会学科目的认同性标帜的一个最基本的理解。下面我就以这三个方面作为线索和尺度，对法社会学的形成、以及现状进行简单的描述和，并试图对创新的前景作出粗线条的勾勒。
一
一般认为：法社会学研究的雏形，可以在十八世纪孟德斯鸠（Montesquieu，1689-1755）的比较法学论述中找到。他的不朽名著《论法的精神》的一个重要特征是，通过古今东西方各种规章制度的考察，揭示法律秩序与地理环境、生活方式、风俗习惯、宗教文化、日用之间的关系――概括地说，也就是法律与社会之间的关系。
法学的广泛流行和成熟则是在第二次世界大战结束之后。我认为该学科进入春秋鼎盛阶段的标志可以举出以下四种。
第二、在美国，通过继承霍姆斯（OliverW.Holmes，Jr.，1841-1935）的现实主义法学和庞德（RoscoePound，1870-1964）的社会学的法律学或者法的社会工程学的传统，形成了"法与社会"的研究范式。值得留意的是，在这个过程中，埃利希的具有不可忽略的重要意义。
第三、在日本战后法制改革中爆发影响深远的"法社会学论争"，结果是采取化立场、进行经验性科学研究的学派成为法律学的主流。与此同时，法律意识和法律文化也成为非西方国家的法社会学研究的中心题目。
不言而喻，法社会学兴隆的背景是社会科学的长足进步以及社会结构改革的需要。在二十世纪，学、科学、人类学、民族学、统计学、行为科学都取得了辉煌成就，系统论、控制论、信息论、博弈论以及格式塔心（GestaltPsychologie）为社会的管理以及政治和法律方面的决策提供了丰富而精致的工具以及知识工程学方面的刺激。另外，产业化使现代社会变成了一个空前的技术性社会，国家和法制的运行不得不在相当大的程度上依赖各种各样的技术性手段。因此，作为积极采取科学和技术的各种成果的跨学科研究领域的法社会学，受到了法律学家、审判人员以及律师们的广泛欢迎。
二
尽管如此，法社会学依然属于一种发展中的学科。
由于社会结构本身的剧变，从1970年代中期开始，法社会学研究原有的基本范式开始动荡和改组，而新的替代性基本范式尚未确立，只是出现了许多中范围或小型的理论模型以及经验分析的成果。在二十世纪末叶，对法社会学研究影响较大的理论模式、思想流派以及知识体系和包括：身体论意义上的现象学（着眼于在身心交错中的行动结构）、符号论（着眼于象征性互动）、结构主义（着眼于差异和对立的统一以及关系性、可变性思考）、解构主义（着眼于非理性和和谐）、社会性角色理论（着眼于分工和互惠性）、交换理论（着眼于人类小集团研究以及群体互动）、文化和日常生活的解释学（着眼于、认同感以及语境文脉）、博弈论（着眼于预期的相互调整以及选择的优化策略）、复杂系统（着眼于偶然性的非随机化以及通过自组织的秩序生成）等等。在这里，多样与趋同是交错在一起的；就不同思潮的共性而言，那就是个体中心的观念被相对化了，个人与个人、个人与社会或国家、个人与自然之间的互动和沟通得到进一步的强调。
实际上，法学所理解的主体是一种"社会人（homosociologicus）"，而不是市场主义所设想的"人（homoeconomicus）"或者现代学所设想的作为权利主体的"人格（persona）"，当然也不等同于文化人类学所描绘的那种与西欧理性思维方式格格不入的"游戏人（homoludens）"。所谓"社会人"的概念，意味着不能用原子论框架来定位个人，所有主体都始终处于一定的社会之中、由该社会赋予身份和地位以及角色、并受到社会期待和社会规范的制约。当然，人们也可以反过来通过积极的行为、互动、交涉、参与、关系调整、结构改组等方式争取不同的自由空间并重新定义现有的期待和规范。由此可见，"社会人"必然是关系性存在物；从不同的角度"社会人"的行为方式实际上不外乎研究人际关系的各种类型、关系的各种变化和相应的效果以及法律秩序与关系秩序之间的各种组合。
有必要指出的是，对于法社会学的研究对象的理解和处理，在法律学家和社会学家之间存在着显著的区别。一般而言，法律学者更倾向于以职业化的观点来观察法律现象，希望法社会学的研究成果能够有利于提高立法和司法的客观性、效率，侧重于根据实践需要收集事实素材以及对规则、决定、参与者的动机进行合理化解释，并往往站在角色体系以及功能主义的立场上来法与社会之间的相互关系和相互作用。但是，社会学者的切入口则很不一样。他们喜欢在非常广阔的背景和非常多样化的脉络中把握法律现象的实质和表象，注重作为观察者对事实以及具体状况进行精确的记述、分析以及假说的建构和实证。我认为，从纯粹的社会学的角度来考察法律秩序的典型例证，可以举出布莱克（DonaldBlack）的《法的行为》（1976年）和霍贝尔（E.AdamsonHoebel）的《法人类学的基础理论》（1954年）。
根据1970年代初期的统计，美国的法社会学研究者中法律科班出身的人数占总数的39％，而社会学专业的出身者的比率是60％；但是其他国家的构成则颠倒过来，法律学者占52％、社会学者占29％。这样不同的构成直到今天也没有改变。因此，美国的法社会学与欧洲、日本的法社会学在整体风格上的确表现出明显的差异，前者的主流是"关于法律学的社会学"，美国之外的学界主流则接近"基于社会学的法律学"――例如日本川岛武宜的市民社会实用法学理论以及意大利卡培勒迪（MauroCappelletti，现在美国斯坦福大学执教）关于审判和纠纷处理的比较研究。不言而喻，对这样的分类不应持僵硬的态度，例外以及两可之间的现象总是存在的。比如美国加州大学洛杉矶校区的埃贝尔（RichardL.Abel）教授是法律科班出身，也有过作为律师开业的经验，但却并不把规范本身作为自己的研究对象，而是在极其广阔的社会背景和理论脉络中解释法律现象以及律师的职业活动，并对既存的法治范式进行了激进的批判；相反，同一大学伯克利校区的塞尔兹尼克（PhilipSelznick）教授是地道的社会学者，但却把法律和正义等规范本身作为自己治学和立说的焦点，是新制度主义学派的主要先驱者之一。
然而，无论是侧重法律学还是社会学，无论是只研究与规范有关的边缘现象还是把规范本身也纳入研究的射程之内，我们都可以看到一种基本的趋势在扩张，这就是法社会学在基本范式转变之际越来越明显地表现出这样的特征：强调互动关系和涵义甚于强调恒久制度和功能。法律的实施不再被理解为一种单行道的强制作用，而是一种双向行为的动态；在这个过程中，法律运作的主体和对象都不能完全孤立起来看待。即使强调个体的自由和能动性，那也必须以一种能够与他者沟通的、具有强烈的责任感和自律精神的个体为现实性前提。即使强调法治和审判独立，那也必须以民主化以及群众的承认和参加的程序要件为其正当性的前提条件。
三
在当代，对的信赖最终有赖于使用法律和服从法律的人们的民主性同意。因此，强调人们的互动关系和相应的反馈过程的学术潮流照理应该有利于提高社会对法律的信赖，从而有利于增大法律制度的实效。但是，正如埃利希早就指出的那样，"活法"产生于社会的相互作用；通过互动达成合意的机制越强，非正式涌现的行为规范以及其他类型的规则也就越多，这就势必导致某种形态的"立法竞争"以及正式法与非正式法、明示规范与默示规范之间的紧张或者转化，给社会对法律的信赖不断投入新的变数。
从审判的角度来看，法律学本来提供的只是一种单纯的制度设计。即由具有公共权威的第三者（主要是受过严格训练被授予有效资格的职业法官）作为中立的判断者，通过可靠的证据和有说服力的证明步骤来确认事实，通过适用和解释法律来发现本案的规范根据，在此基础上提示具有强制性约束力的结论用以解决社会纠纷特别是诉讼案件。在这里实际上存在着两个假定：一是事实认识客观公正从中可以确立充分的判断基础，二是法律体系完备无缺从中可以找到唯一正确的答案。当然，在解释法律、行使裁量权、自由形成心证的作业中，法官的主观性偏好以及信念有可能对判断产生不同程度的。对此，法律学者要么予以批评和否定，要么采取保持沉默的态度来"为尊者讳"。
[关键词]眼眶内侧壁骨折；诊断；鉴定
眼部损伤在法医学鉴定中占据的比例较大。眼部外伤后眼眶内侧壁极易骨折，轻微的眼眶内侧壁骨折往往容易漏诊。眼眶内侧壁骨折可致眼眶内容物疝入筛窦，引起眼球移位，运动受限，产生复视，同时由于眼眶内侧壁与鼻窦相通，容易合并眼眶外伤后感染，因此，明确诊断眼眶内侧壁骨折的有无及骨折的程度，对临床治疗具有指导性意义，并对法医学伤情鉴定具有决定性作用。
1临床资料
2.1性别与年龄分布
本组资料69例伤者中，男62例，女7例；伤者年龄最小14岁，最大64岁，平均39岁。
2.2致伤物情况
本组资料中致伤物以拳脚多见（55例，79.7%），石头及砖头（6例，8.7%），棍棒（5例，7.3%），酒瓶（3例，4.3%）。
2.3受伤眼别
本组资料中的69例伤者，左眼眶内侧壁骨折的有42例，占总数的60.9%，右眼眶内侧壁骨折的有27例，占总数的39.1%。
2.4初诊情况
69例眼部外伤后初诊即确诊眼眶内侧壁骨折51例，均因外眼部外伤明显，医院行眼眶CT扫描确诊，其中，2例经复查为陈旧性骨折。眼眶内侧壁骨折存在但初诊时未被发现18例，均未进行眼眶CT扫描检查，其中，5例为伤者因经济原因拒绝CT检查而漏诊，13例为外眼部外伤表现轻微，医院未进行眼眶CT扫描而漏诊，初诊漏诊率达26.1%。
2.5鉴定结论
3.1眼眶内侧壁的解剖结构特点
眼眶内侧壁骨折的多发是由眼眶内侧壁的解剖结构特点决定的，眼眶内侧壁呈长方形，矢状位，由4块颅骨构成，额骨角突与泪骨构成前部及泪囊窝，中部占内侧壁的大部分，是筛骨纸板，厚仅为0.2～0.4mm，后部小块为蝶骨，中间大部分与筛窦相接。暴力作用于外侧壁，然后外侧壁传递给眼球一个外力，使眼球受到挤压，使眶内组织对内侧壁产生压缩力致眼眶内侧壁骨折。
3.2性别与年龄分布特点
据文献报道[1]，眼损伤法医学鉴定男性多于女性，男女比例约6.3∶1，男性占86.36%。本文统计结果显示，单纯性眼眶内侧壁骨折男性例数明显多于女性例数，男女比例约8.9∶1，男性占89.9%，比一般眼损伤法医学鉴定中男性发生率有所升高。原因可能是男性性格相对冲动，易与他人发生肢体冲突，冲突中常见以拳脚或砖石、工具加害对方头面部位，眼是头面部重要的暴露感觉器官，组织结构精细而脆弱，故易受损伤。单纯性眼眶内侧壁骨折男性发生率比一般眼损伤男性发生率有所升高，笔者分析可能与冲突双方多同为男性，所致损伤较重有关。
3.3致伤物与损伤分布特点
在本组资料中，所有眼眶内侧壁骨折案例致伤物均为钝器，因为钝器可对眼球直接或间接产生压力，通过力的传递使眼眶内侧壁骨折，而锐器对眼部组织的作用面积小，压强大，易形成软组织的挫裂伤而不易使眶内容物受到较大的压缩力。各类致伤物中以拳脚造成眼眶内侧壁骨折最常见，本组案例中占79.7%，其中以拳击所致更为多见。
左眼损伤多于右眼，占总数的60.9%，这符合一般人群中右利手占多数，冲突双方面对面，加害人通常徒手挥右拳或右手借助其他工具致伤者的左眼损伤，故左眼受伤率高。
3.4临床及法医学检查诊断方法
眼眶CT检查被认为是诊断眼眶内侧壁骨折的最精确最客观的方法，应作为眼外伤法医学鉴定的常规方法。眼眶内侧壁骨折以轴位、冠状位观察为佳。综合CT表现，直接征象：①内壁连续性骨质中断，断段成角错位、断裂端陷入筛窦；②眶内壁曲度改变。间接征象：①内壁骨折引起毗邻筛窦积液或积血；②眶内容物疝入筛窦内，即“泪滴”征，此征象对内壁骨折有特异性；③内直肌肿胀受累，显示肿胀、边缘模糊、甚至一并嵌入筛窦内[2]；④眶内积气虽不多见，出现率约为14.6%，但一旦出现，即为眶内壁骨折的重要间接征象，虽然它也可见于其他眶壁；⑤眶内球后出血是眶内壁骨折的少见并发症；⑥眶周软组织肿胀几乎见于100%的病例[3-4]。
3.5损伤程度的评定
3.6临床诊断及法医学鉴定中应注意的问题
3.6.1眼眶内侧壁骨折漏诊虽然眼眶内侧壁发生骨折时，眶周软组织青紫肿胀、眼睑擦伤、眼睑皮下气肿、球结膜出血、视力模糊等症状几乎见于100%的病例，但由于眼眶内侧壁骨折与眼损伤的程度并不成正比，在临床实践及法医学鉴定中往往会出现因外眼损伤表现轻微而导致眼眶内侧壁骨折漏诊，对患者的治疗及伤情的评定造成影响。本文报道69例眼眶内侧壁骨折中，18例初诊时未被发现，初诊漏诊率达26.1%，且均为因各种原因未进行眼眶CT扫描检查而漏诊，值得引起警惕。因此，笔者认为，在临床实践及法医学鉴定中，眼眶CT检查应作为眼外伤法医学鉴定的常规方法，即便眼部遭受轻微外伤或外眼损伤表现轻微，也应考虑到眼眶内侧壁骨折的可能性，不宜盲目排除骨折，导致骨折漏诊。
3.6.2眼眶内侧壁骨折误诊临床实践及法医学鉴定中也涉及眼眶内侧壁骨折的误诊，主要是指在区分眼眶内侧壁是新鲜骨折还是陈旧性骨折时发生失误。眼眶内侧壁骨折一旦发生移位，一般不会恢复，再次检查时原骨折仍然存在，易影响再次受伤的鉴定，特别是在部分伤者为了惩罚肇事者及得到经济赔偿，故意隐瞒以前受伤史的情况下，更易造成鉴定错误。本文报道的69例眼眶内侧壁骨折其中2例经复查为陈旧性骨折，且这2例初诊时外眼部外伤均较明显，对医院的眼眶CT检查均积极配合，故不排除伤者明知有陈旧骨折而伪装新鲜骨折的可能性，提请各位同仁注意。
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【中图分类号】r285．1
【文献标识码】b
莪术油葡萄糖注射液(zedoaryturmericoiland
glucoseinjection，zng)是以莪术油为主药，加葡萄糖
配制而成的一种新型中药抗病毒制剂，以病毒颗粒溶
解方式抗病毒，对呼吸道合胞病毒有直接抑制作用，
对a1和a3型流感病毒有直接杀灭作用，同时对金黄
色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆荫等也有抑制作
用，目前在临床应用较广泛。然而．莪术油注射液有多
种不良反应，可引起过敏性休克和死亡，造成医疗纠
纷。目前有关莪术油注射液过敏致死法医学鉴定的报
道尚不多见。本文复习有关文献资料，结合2例莪术
油注射液过敏致死法医尸体解剖发现，对莪术油过敏
原因、配伍禁总、检测方法、法医学鉴定原则进行了分
析。
案例
【案例1】死者，男，3岁。某年12月12日以腹泻、
呕吐在一乡村医疗站就诊，诊断为病毒性腹泻，即予
以治疗。输入：(1)生理盐水100ml加入菌必治0．9g；
(2)莪术油200ml加入病毒唑100mg两支；(3)5％葡
萄糖200ml加入维生素c0．5g、维生素b650mg。输
液过程中患儿即出现面部潮红，面部出现荨麻疹，输
完液后患儿精神状态较差，昏昏沉沉，当晚患儿出现
发烧症状。次日凌晨患儿出现口唇青紫、呼吸困难、脉
搏微弱等症状，送往医院途中死亡。
尸检主要发现：喉头水肿(轻度)，肺泡隔及肺问
质毛细血管扩张，充盈红细胞，肺泡隔显著增厚，双肺
问质部分区域可见淋巴、单核细胞灶状浸润；大部分
肺泡腔充满均质、淡染的水肿液。心肌纤维排列规则，
部分心肌呈波浪状改变。肾小球结构正常，肾小管管
腔空虚，肾内未见出血及坏死改变。脑宽，脑沟变
浅：软脑膜及其脑实质内血管扩张；脑组织结构疏松，
神经元及脑内小血管周围间隙增大。提取死者心血、
肝脏、肾脏，进行系统的毒物、药物分析，结果未检}}i
常见毒物中毒，从死者的血液、肝脏和肾脏中均检出
莪术油成分。
【案例2】死者，男，9岁。某年4月7口因发烧、咳
嗽、气喘等症状，由其母带至某卫生院就诊，诊断为肺
炎，建议住院治疗。其母以无人看护、家庭经济困难拒
绝住院。医生开莪术油葡萄糖注射液250ml，内加
先锋霉素v、病毒唑，静脉滴注治疗。离开卫生院时开
出相同药物，并加歼克咳敏、麻杏止咳片、等口服。次
日凌晨3时20分．患儿冉次人院，医生检查呼吸停
止、脉搏消失，经抢救无效死亡。
尸体解剖主要发现：喉头水肿(轻度)，肺泡隔毛
细血管充血，肺问质水肿，有灶状单核细胞及淋巴细
胞浸润；肺泡腔内有蛋白液体及吞噬细胞渗，支气
管上皮细胞脱落，部分支气管腔内有炎性渗。心、
肝、肾等其他脏器主要表现为淤血、水肿改变。从死者
的血液、肝脏和肾脏中均检莪术油成份；毒物分析
排除常见毒物中毒。
讨论
莪术油系由中草药姜科植物莪术干燥地下根茎
中提取的一种挥发油，是由20多种成分组成的混合
物，主要成分为莪术醇、莪术酮等；莪术油葡萄糖注射
液已被中国药典1995年版二部收载。按中医理论莪
术具有行气破瘀、消积止痛之功效，现代药理学研究表
明莪术具有很强的抗病毒作用，临床适应证包括病毒
引起的感冒、上呼吸道感染、小儿病毒性肺炎、病毒性
肠炎及病毒性心肌炎等，疗效好，应用广泛。但在医疗
实践中由于应用不当、个体差异等原因，莪术油产生
多种不良反应，严重者导致过敏性休克死亡。
本文两个案例，根据案情和病历资料，死者生前
均用过莪术油注射液，均表现出过敏症状，主要表现
为：面部潮红，口唇青紫，呼吸困难，荨麻疹等。，1体解
剖主要发现：喉头轻度水肿，肺脏有问质性炎症，腑、
心、肝、肾等脏器淤血、水肿，其他组织脏器无致步e性
病理改变，全身未见明外伤；毒物和药物分析从死
者的血液、肝脏和肾脏巾均捡莪术油，体内未捡iij
【作者简介】李涛(1973一)，男，汉族，陕西省西安市，硕士。讲师；从事法医病理学教学、研究和检案工作。．rel：+86—29—82655117；e—mail：litao—hy@163
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常见毒物，对保留的心血进行ige检测，结果均为阴
均超过48小时)。根据尸体解剖结果排除机械性损
伤、窒息、中毒等原因致死，患者肺脏的问质性炎症较
轻，为灶状，不足以致死。因此，根据排除法，确定其死
因是在患间质性肺炎的基础上，因注射莪术油导致过
敏性休克而死亡。
莪术油产生过敏等不良反应的机制在于两个方
面：首先莪术油葡萄糖注射液为乳浊液型fo／w型1注
射液。挥发油组分经乳化剂作用，形成小于lixm的均
匀乳液。过冷、过热、添加反类型乳化剂和电解质等多
可能引起“破乳”，脂肪颗粒发生凝聚，使乳液中形成大
于1ixm的脂肪颗粒，从而引发不良反应。因此莪术油
葡萄糖注射液宜单独静滴，忌加入其他药物进行配伍
应用，以减少“破乳”的发生。本文案例1就是死者生前
曾用莪术油注射液、头孢曲松钠注射液、病毒唑注射
液等药物混合在一起进行静脉滴注，引发过敏，导致
死亡。其次，莪术油为中药制剂，像清开灵、鱼腥草注
射液、鸦胆子油注射液等中药制剂一样，目前由于受
提取工艺的限制，中药注射剂中往往含有蛋白、淀粉、
鞣质、色素、黏液、树脂、挥发油等致敏成分．不易完全
去除。这些成分一旦人血，刺激机体产生抗体或致敏
淋巴细胞，发生过敏反应。『1．2
莪术油等中药注射剂引起的不良反应呈现出多
样性，常累及多器官多系统，临床表现以发热最为常
见，表现为发抖、寒战、高热。这种发热为药物热反应，
有人认为它属于ⅲ型变态反应，其潜伏期限不易确
定．一般在lo天以内，短者仅1天，长者可达25天。
其次为皮肤及其附件反应，主要表现为全身充血性红
斑疹、荨麻疹、瘙痒、面部潮红、局部皮疹或弥漫性出
血，注射部位红肿等，严重的不良反应有过敏性休克、
喉头水肿、呼吸困难等，甚至死亡。莪术油静注时，病人
也会出现头晕、视物模糊、失明等，主要是因为莪术油
颗粒，可阻塞毛细血管，导致失明
据报道莪术油与多种药物(包括头孢曲松钠)配
伍禁忌；[41将禁忌配伍使用的药物配伍使用，可明显影
响药物的药理作用，延误治疗．加速死亡。
法律与医学杂志20__年第13卷(第1期)
鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应．药品
监督管理部门建议临床医师应严格掌握适应证，用药
过程中避免给药速度过快，加强临床用药监护。对此
药过敏者禁用，过敏体质者慎用。禁忌与头孢曲松、头
孢拉定、头孢哌酮、庆大霉素、速尿配伍使用。并建议
生产厂家加强对此产品的上市后监测，并进一步开展
完善t艺和质量标准的研究。
疗纠纷、非法行医、猝死案件．应该尽早进行全面尸体
解剖，发现青紫、喉头水肿等过敏征象，检查血清中
ige水平，排除损伤、疾病等死因，并进行系统毒物、药
物分析，结合案情分析用药方案、配伍情况及输液速
度等做出正确地判断。此类案件非常重要的一点是要
证实生前曾经使用莪术油，对生物检材(如血液、尿、
肝肾等组织中)是否含有莪术油进行检测。
莪术油中莪术醇是有效成分之一。可作为莪术油
真伪鉴别的依据。有关文献报道，采用薄层层析。以
hsg为色谱板，以苯：甲醇：乙酸f7．9：1．4：0．7)为展开剂，
用莪术醇对照进行鉴别，碘蒸气作显色剂，斑点分离较
好、清晰。目前已从莪术油中对莪术醇的含量测定方
法有：(1)香草醛硫酸溶液显色后比色法。中国药典19
95年版二部中，莪术油葡萄糖注射液中莪术油的含量
测定采用此法。以莪术醇标准溶液为对照品，用紫外可
见分光光度法于(520±2)nm对样品和对照品测定吸
光度，用空白实验消除误差，即可求出莪术醇的含量。
(2)气相色谱法。郑少珠等[51对莪术油原料药中莪术醇
采用气相色谱法，以联苯为内标。内标与样品的分离度
大于2，平均回收率为99．2％，简便易行。
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