编者按：目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV感染是最为关键的环节。所以在宫颈癌的防治过程中，预防HPV感染与宫颈癌筛查都是很重要的环节，本文中郎芳芳教授从流行病学特征、宫颈癌综合防控策略等方面，对HPV与宫颈癌综合防治展开了陈述。
（一）流行病学特征
1、宫颈癌是我国妇女生殖道第一大恶性肿瘤
宫颈癌是我国妇女生殖道第一大恶性肿瘤。2020年，我国宫颈癌新发病例11万例，死亡病例6万例。在世界范围:60万例新发病例，34万例死亡病例。在发展中国家:85%新发病例和88%死亡病例，宫颈癌的发病呈上升、广泛的趋势。如果不采取措施，在2025年，死于宫颈癌的妇女将增加至34.9万例。所以有必要了解一下宫颈癌防治的问题。
2、发病率上升，年均增长速度高达10.5%
我国是世界上宫颈癌负担最大的国家。每年呈10.5%的增长率增长，尤其是在城市，在农村从2014年开始有下降的趋势，这与我国政府广泛推广两癌筛查有关系。通过筛查，可以很好的预防宫颈癌。但是，从我国宫颈癌发病和死亡人数来看，目前呈上升的趋势。
3、发病年轻化，最小宫颈癌发病年龄低至15岁
从下图可以看出，小于35岁的宫颈癌的发病率在持续升高的，甚至有些青春期的孩子都已发生，这是令人非常痛心的问题。
下图可以看出，河南省20岁以后宫颈癌发病率呈急剧上升的趋势。
（二）高危HPV是导致宫颈癌的元凶
（三）宫颈癌的高危因素
宫颈癌的发病是有高危因素的，多个性伴侣、多次生产(生孩子越多，宫颈损伤的机会就越多，病毒入侵的机会就越多)、口服避孕药、年龄因素、社会因素、吸烟、遗传因素及饮食都是发生宫颈癌的高危因素。免疫力的低下一定是发生宫颈癌的原因，有的人感染HPV病毒以后可以自行消退，但是有一些人就会持续存在、持续感染，持续感染就会导致宫颈癌。那什么样的人群会出现病毒的持续存在，或者是产生宫颈癌的因素，一方面是免疫力的低下，再一方面就是接触病毒，或者身体出现损伤病毒有入侵的机会，病毒有长期存在的机会，才会发生宫颈病变。
行动起来，让宫颈癌成为历史！
宫颈癌是由HPV病毒持续感染引起的，明确病因后，可以通过疫苗抵抗病毒。而且，WHO也提出来了一个战略目标：行动起来，让宫颈癌成为历史！这在将来是可以实现的。但是，前提是我们必须要做到以下几点：全球90%的女孩在15岁之前接种HPV疫苗、70%的35-45岁的女性能够接受非常精准的宫颈癌的筛查、90%的女性一旦发现宫颈病变能够接受非常正规和规范的治疗。只有达到了这三个目标，也就是两个90%，1个70%，那样我们才有希望在将来能够将宫颈癌消灭，让它成为历史。
在我们国家人口众多，存在贫富差距，要实现这个目标，就得需要我们大家来努力，文化层次高一些的人知道宫颈癌筛查和注射HPV疫苗，但有一些人可能甚至连HPV、宫颈癌是什么，所以说我们除了日常的工作之外，还要做好一些健康教育和科普的讲座，让越来越多的女性知道HPV和宫颈癌，明白宫颈癌是一个可防可治的疾病，我们只有通过疫苗和筛查才能很好的预防，这也是我们的责任。
从下图可以看出，如果是我们达到了两个90%和70%的话，宫颈癌的发病率就会明显的下降。我们看一下以下三种方法：
1、以目前HPV疫苗的接种率和覆盖率来看，宫颈癌下降的幅度会非常慢；
2、如果进行大规模的疫苗接种，将有很好的效果的，蓝线是明显下降的，即宫颈癌的发病率会明显下降；
3、但是如果大规模进行疫苗接种，再加上宫颈癌的筛查的话，就会有一个更好的效果，更大幅度的下降，可以更早的控制宫颈癌。我们今天讲的是宫颈癌的综合防控，宫颈癌的防控有一级预防和二级预防，一级预防就是宫颈癌疫苗的接种，疫苗接种以后还要规律筛查，通过这种综合防控才能很好的控制宫颈癌的发病。
WHO也发布了消除宫颈癌的战略，我国也加入了战略，所有的人都要一起努力将这一目标实现。
二、宫颈癌综合防控策略
（一）WHO推荐的宫颈癌综合防控策略
策略是非常重要的，我们做好了综合防控的策略宫颈癌的发病率就可以大幅度下降。就像防控新冠是一样的，我们要接种新冠疫苗，要做核酸的检测，宫颈癌和HPV疫苗也是一样的，我们要接种宫颈癌HPV疫苗，同时也要做宫颈癌的筛查，这样综合防控才能有更好的效果。
（二）HPV的发现：催生了有效的HPV疫苗和宫颈癌筛查方法
宫颈癌疫苗问世以后，经过这么多年的实验及应用，也产生了非常好的效果，如果再加上宫颈癌筛查可以更好地预防宫颈癌。
（三）消除宫颈癌的希望：HPV疫苗和宫颈癌筛查联合推动
我们消除宫颈癌还是非常有希望的，因为：
1、病因明确，几乎100%由高危型HPV感染引起；
2、有安全有效的疫苗，通过接种HPV疫苗可预防绝大多数宫颈癌，现有疫苗在预防宫颈癌的效果和效力方面相当（世界卫生组织）；
3、成熟可行的早期筛查技术，基于HPV检测的筛查技术对宫颈癌前病变具有很高的灵敏度；
4、有规范成熟的诊疗技术：早期宫颈癌筛查及癌前病变的治疗技术成熟，宫颈癌生存率稳步提升。这样就可以很好的地预防宫颈癌的发生。
（四）目前唯一可以预防癌症的疫苗-HPV疫苗
对于宫颈癌的疫苗的接种，越早接种会产生更好的效果，在首次性行为之前，15岁之前接种宫颈癌疫苗是我们的目标，因为这个年龄段接种疫苗产生的抗体是最多的，也就是说能起到最好的保护作用，年龄大了之后接种没有小时候产生的效果好。
（上图）我们可以看一下以上的疫苗在预防接种点都是可以预约到的。进口疫苗，尤其是9价疫苗预约的难度要大一些，国产相对好约。
那9价疫苗是不是比4价、2价要好呢？9价疫苗确实是比4价、2价疫苗要好，但是能好多少呢？大家可以看上图，九价的疫苗可能能够预防90%左右的宫颈癌，如果只接种4价或2价，能够预防85%的宫颈癌，只是有5%差别。如果一直预约9价、已经超龄或年龄不合适的时候，接种2价和4价疫苗对于宫颈癌的防控也能起到一个非常好的效果。对于2价和4价疫苗来讲，预防宫颈癌的效果是一样的，因为他们只都是针对HPV16和HPV18，4价比2价多了两个预防低危病毒：预防湿疣和尖锐湿疣这种良性病变的效果。所以接种2价和4价疫苗对于预防宫颈癌的效果是一样的。
当然我们刚才也讲了HPV疫苗的接种，接种越早越好，尤其是15岁之前，产生的抗体是最多的。但是有些人已经超过15岁、已经有性生活、已有宫颈病变、甚至已经有宫颈癌也是可以打疫苗的，只是效果没有小时候打效果好，但依然可以起到保护作用。
从上图上可以看到，接种年龄越小，抗体水平越高。
年龄越小产生的保护作用是越好的，17岁之前和17岁之后，获益为88%和53%，有将近一半的差别。（上图）
在全球现在几乎有100多个国家，已经把接种HPV疫苗纳入国家免疫计划，15岁之前进行大规模的接种，这样就有一个非常好的一个预防宫颈癌的效果。（上图）
我们国家也开始对宫颈癌的疫苗进行一些试点，也开始往这个方向发展，所以说还是很有希望的。（上图）
（五）宫颈癌筛查三阶梯程序
对于宫颈癌的筛查主要是三阶梯的程序，即除了宫颈癌疫苗的接种还有宫颈癌的筛查。筛查首先就是HPV的检测和TCT的检测，如果发现问题要进一步转诊阴道镜，然后进行组织学的诊断。这是我们对于宫颈筛查之后出现问题的一些处理程序。
那什么是宫颈癌筛查？我们现在最常见的就是宫颈的HPV病毒的检测和宫颈细胞学的检查，也是我们经常说的TCT的检查，TCT的检查实际上是一个薄层液基的细胞学检查，我们主要是看一下宫颈的细胞有没有发生变性，如果已经发生变性的话，那我们就要考虑是不是已经有了宫颈病变，但是宫颈病变到什么程度，我们就要通过三阶梯进一步地看他到什么程度。
上图可以很形象的来跟大家解释一下HPV和TCT，因为很多病人都在说为什么要做HPV？TCT是什么？它俩有什么区别？
我们把宫颈比做一个完整的、光滑的苹果，HPV就是在苹果上的一个虫子，我们检测有没有HPV感染就是看苹果上有没有虫子，如果有虫子，那就有可能破坏苹果。TCT就是看一下苹果有没有被虫子破坏。如果HPV是阳性的，TCT是阴性的，那就说明苹果上有虫子，但苹果是完整的，苹果还没有被虫子破坏，对于我们来说就是还没有发生宫颈的病变，只是有了HPV病毒的感染，如果TCT和HPV都有异常，就像右图，苹果已经被虫子破坏了，破坏到什么程度呢？那我们就要根据三阶梯来看。看看是只是一个小的洞呢，还是整个苹果都已经坏掉，看宫颈是发生低级别的病变、高级别的病变还是已经发生宫颈癌，后期进一步按三阶梯处理。
上图为一些模拟的图示为HPV和TCT的取样，需要用刷子取一些细胞或者取一些分泌物放到保存液当中保存。
对于筛查年龄，现在做的最多的就是国家的免费两癌筛查，即HPV和TCT检测，那HPV和TCT什么时候做？什么样的年龄需要做？我们现在推荐21岁以前的女性可以不做筛查，筛查对象是健康人群的筛查。如果病人已经有了症状如不规则的流血或者是接触性出血，就不能在筛查的范围，那就要去医院去就诊，所以说对于健康人群的21岁以下不建议做筛查，21岁到29岁的这一部分女性可以每三年做一次细胞学的检查。
30岁以上的女性一定要做TCT和HPV的联合筛查，大于65岁的女性，如果在前期的检查两次以上都是正常的，65岁以后就可以停止筛查，但是前提是65岁之前没有过宫颈的病变，没有过因为宫颈病变而做过子宫切除等手术，有一些女性子宫切除以后就不需要做筛查了，但是如果切除子宫是因为宫颈病变切除的，有HPV的感染，那就要做长期的检查。而且，接种HPV疫苗以后的女性，也是要按照程序来做常规的检查。非常多的人是在筛查以后发现问题的。
（六）HPV或者是TCT发现异常了怎么办？
这时候就要进行三阶梯的检查，宫颈癌的筛查只是第一步，如果出现异常有一些人群是需要转诊阴道镜检查，阴道镜下对于可疑的病灶进行活检及组织病理学诊断，这样才能最终确定疾病类型。
当然，作为医生来讲，我们一定要知道，筛查异常以后，我们需要对病人怎样来处理。如果是高危的HPV病毒发现阳性了怎么办呢？要看HPV有没有分型，如果是16和18阳性的一定要直接转诊阴道镜，如果是其他类型的高危类型的阳性，要看TCT的结果，如果TCT结果是ASC-US，那就可以进行相应的治疗或者是观察以后再做复查；但是如果细胞学是ASC-US以上的那就要进行阴道镜的检查，如果正常，一年以后可以重复进行细胞学的检查和HPV的检查，如果正常后期随访就可以了。
如果是HPV16、18阳性，那就直接转诊阴道镜，如果是其他的12种类型的阳性，但是细胞学是阴性，那就可以进行观察，但是如果是细胞学有异常，ASC-US以上，就要进行阴道镜的检查，这就是我们HPV病毒阳性以后的处理流程。
另外，大家可能平时遇到最多就是细胞学异常，细胞学异常主要是分为几种类型，一个就是ASC-US，另外一个就是ASC-US以上的LSIL、HSIL，另外就是AGC（腺细胞的异常）。如果只是ASC-US，最好进行HPV的检测，阴性的话，半年或者是一年复查，如果是病人非常担心，也可以进行相应的治疗后三个月至半年复查。如果HPV阳性，就一定要进行阴道镜的检查，看看有没有其他的病变，如果有病变那一定要取活检进行组织学检查。
有的地方可能没有条件做HPV，就半年以后重复细胞学的检查，如果是阴性的话就常规筛查，如果是阳性的话则进行进一步的处理，有条件的还是要建议做一个HPV检测，用HPV来分流不至于漏诊一些病例。但是细胞学是ASC-US以上的，一定要立刻转诊阴道镜，进行后面的处理。如果是AGC，要进行子宫颈管的搔刮，甚至子宫内膜诊刮、病理的检查，而且也要进行HPV病毒检测，这是我们发生细胞学异常以后的一个处理流程。
细胞学+高危型的HPV联合检测结果异常以后怎么办？主要有以下这几种情况：
1、细胞学和HPV都是阴性，进行常规的筛查就行，一般30岁以后，我们就建议进行细胞学和HPV的联合筛查；如果是正常，3-5年复查。
2、如果HPV是阴性的，细胞学是ASC-US，那我们也可以不用太担心，因为HPV病毒阴性，发生宫颈病变的几率小，ASC-US也可能是有其他的一些炎症或者其他原因引起来的，我们可以进行相应的治疗以后再进行复查。
3、如果HPV阴性，细胞学＞ASC-US，也建议做一下阴道镜，既然细胞学出现很明显的异常，HPV的阴性是不是以前有过感染现在转阴，这些都需要做进一步的检查。
4、如果是HPV是阳性的，TCT结果是＞ASC-US，也要进行阴道镜的检查，也就是说不管HPV病毒是阴性还是阳性，只要细胞学＞ASC-US，那就需要进行阴道镜检查，如果细胞学阴性，但是HPV阳性，那就要按我们前面的流程处理，如果是HPV没有分型的话，首先事件最好是检查一下分型，如果是不进行分型的话，有一些16、18的阳性发现不了，可能有一些病变就不能被早期发现。
（七）阴道镜适应证
细胞学检查为ASCUS并高危HPVDNA检测阳性；
低度鳞状上皮内病变及以上者；
HPV阳性持续1年者；
HPV16或18型阳性者；
体征可疑:肉眼可见的子宫颈溃疡、包块(肿物)或赘生物;肉眼可疑或其他检查可疑癌;
病史可疑:不明原因的下生殖道出血;宫内己烯雌酚暴露史;患者性伴侣生殖器官确诊湿疣或上皮内瘤变或癌;
子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访;
我们要看一下阴道镜适应证，因为阴道镜在宫颈癌筛查的三阶梯中是非常重要的。首先，规范的阴道镜操作才能很好的发现病变，不至于漏诊，如果阴道镜做的不规范的话，就达不到阴道镜检查的效果。所以说一定要掌握规范的阴道镜检查，首先要掌握它的适应证，然后其他的使用的一些注意事项，细胞学如果是ASC-US，而且高危型的HPV检测是阳性的话，就需要进行阴道镜的检查。而且低度鳞状上皮病变以上的要进行阴道镜的检查；HPV阳性的持续一年以上的，如果是担心有病变的发生，也可以进行阴道镜的检查。
另外就是HPV16和18阳性一定要进行阴道镜检查。当然我们现在阴道镜检的适应症所放宽的主要目的就是避免漏诊别的病变或者是癌症。虽然有时候检查TCT、HPV没发现明显的异常，但是我们查体的时候发现有非常可疑的体征，比如说很明显的病灶或者很明显的接触性出血，就可以直接进行阴道镜的检查。
活检大家也都非常清楚，我们使用这种活检钳来取活检（图B）。
三、宫颈病变、宫颈癌规范治疗
通过三阶梯的检查，我们可以发现低级别的病变、高级别的病变，或宫颈癌，对于正常的人群，我们可以定期检查，但是对于宫颈病变的病人，我们后期要怎么样来进行检查。检查怎么样来进行相应的治疗呢？
（一）组织病理学确诊LSIL的处理流程
宫颈癌早期或宫颈病变有时候是不明显的，有一些疾病的发生是比较隐匿的，早期表现为分泌物增多，水样白带，晚期可能就会出现一些全身症状或者是腰酸、尿痛等等，及转移病灶的一些特征，所以在早期症状非常不明显的情况下，我们就要依靠筛查和接种宫颈癌疫苗来进行防控。
如果通过三阶梯的检查，比如说病理出来以后最终确定低级别的病变，那怎么来处理呢？其实低级别的病变，相对于高级别和宫颈癌来说更应该很好的来斟酌。并不是所有的低级别的病变都可以观察，不能一看到低级别病变就告诉病人没问题，并非所有的低级别病变都没有问题，因为有一些隐匿性的病变。
大部分的低级别病变，如果是我们诊断非常规范非常明确的话60%可能自愈，30%可能持续存在，10%可能会进展，但是也不排除有一些隐匿性的，就是说我们漏掉的这一部分，所以对于低级别病变，一定要非常的慎重，当你拿到病人的病理检查是低级别的时候，一定要回过头来看一下细胞学结果，如果细胞学是LSIL以下，而且阴道镜看到转化区也是1型2型，也就是说所有的病变都在你的视线当中，通过规范的阴道镜检查看了没有问题的话，这样我们就非常的放心，可以观察。但是如果是转化区是3型，3型转化区所有的病变都隐藏在宫颈管里的话，这时就要进行ECC。
如果是细胞学是＞ASC-H，这时候虽然是低级别，也要建议做诊断性的锥切，这样就不至于发生一些漏诊的宫颈的病变。但是对于年轻的LSIL一定要特别的注意，21岁到24岁，细胞学大于ASC-H的，可以复诊阴道镜，转化区是1型、2型的，就可以进行观察，如果是3型转化区，就是要做诊断性锥切。但是还有一部分特殊的人群，就是妊娠期，妊娠期的细胞学如果是ASC-H以上，也不要急于去做处理，可以在妊娠10-12周进行阴道镜检查，只要没有浸润的情况可以等到产后6-8周做阴道镜和活检，进一步的来判断有没有异常，如果是没有异常的话，那就按照常规的流程处理，如果是有异常的话，那在产后6-8周再进行处理。
（二）组织病理学确诊HSIL的处理流程
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病理报告是HSIL相对比LSIL要好决断。因为大部分HSIL是需要做锥切的。如果组织病理学确定高级别病变的话，除非特殊情况，我们是要建议做锥切的。有些地方可能在做消融、激光治疗，这时需要慎重选择，目前不做推荐，最好进行诊断性的锥切，一方面是要切除病灶，另一方面，也是要看有没有更高级的病变存在。
但是，对于年轻未生育的HSIL患者，也要慎重的选择，如果是1、2型转化区，在做锥切的时候，就可以做一个比较矮、比较浅的锥，对宫颈管的影响要小一些。但是，如果是3型转化区，病变都在宫颈管里的话，那切的锥就要高一些。对于妊娠期的HSIL，在妊娠期还是尽量不做处理，10-12周来做阴道镜的检查，只要排除浸润癌，那就要等到产后6-8周进行检查和处理。如果是怀疑有浸润癌，那要做活检，确定浸润癌以后，要根据病人的情况来进行相应的处理。
（三）诊断性锥切
锥切分为冷刀锥切和Leep锥切术，要根据医生的擅长，如果非常擅长leep锥切，而且能够保证非常好的切缘、非常完整的病变组织也是可以的。或者是冷刀的锥切，冷刀锥切的好处就是切缘不受影响，而且切除的面积范围会比较大一些。但是在锥切的时候，也要根据病人的情况：1、I型转化区，行完整的转化区切除(I型切除)，建议切除深度7~10MM；2、Ⅱ型转化区，在切除转化区的同时切除小部分的子宫颈管组织(Ⅱ型切除)，切除深度约为10~15MM;3、Ⅲ型转化区，即Ⅲ型切除，因为转化区不能全部显示，无法确定病变组织向子宫颈管内延伸的高度，故切除子宫颈管组织的深度应达15~25MM，以减少子宫颈管切缘阳性率；4、由于病变累及腺体的深度通常不超过5MM，故切除组织的厚度建议不超过7MM。
（四）宫颈癌治疗
对于宫颈癌是需要按宫颈癌的指南来进行治疗的，有手术治疗也有放疗，根治性的手术和根治性的放疗都能达到相似的效果，要根据病人的情况。如果是很早期的，甚至都可以做保留生育功能的手术，也就是做宫颈的切除或者是广泛性的宫颈切除术，还可以给病人保留宫体，给病人保留了一些生育的机会。所以要早发现、早诊断、早治疗。只要足够早，就有可能进行保留生育功能的治疗。但是如果晚期的话，甚至连手术的机会都没有，那就只能去放疗，那就谈不上生育的问题，早期的病例手术或放疗后效果都是非常好的，预后也很好，但是如果是非常晚期的话，预后就非常差，所以说对于疾病来讲早发现、早诊断、早治疗是非常重要的。
上图为我们科室在进行宫颈癌手术。FDA发出警告后，我们科室对腹腔镜手术做了一些改良，现在大部分侧重于开腹的手术，当然也可以选择性的和病人交流，沟通以后也是可以经腹腔镜来手术的。所以宫颈癌的防治非常重要，要做好三级的预防，要做到早预防、早发现、早治疗，所以说我们的工作治疗疾病是一方面，预防疾病应该还会有更重要的作用。只有了解了宫颈癌的综合防控以后，才有可能去更好地发挥临床医生的作用，把宫颈癌的防治做的更好。
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