1、12ParenteralNutrition，PN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。3十二指肠十二指肠--横结肠吻合横结肠吻合口口56肠外营养的选择肠外营养的选择7肠外营养的选择肠外营养的选择一、病人的选择一、病人的选择二、二、PN输入途径的选择输入途径的选择三、三、PN输注方法的选择输注方法的选择四、四、PN营养配方的选择营养配方的选择8一、病人的选择一、病人的选择营养风险的筛查：营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症肠外营养适应症和禁忌症9
2、消化系统消化系统疾病疾病1高分解高分解代谢状态：代谢状态：大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手术期围手术期10胃肠道梗阻重症胰腺炎重症胰腺炎先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。则属肠外营养适应证。123胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、小肠疾病：免疫系统疾病、肠
3、缺血、多发肠瘘多发肠瘘放射性肠炎放射性肠炎严重腹泻、顽固性呕吐严重腹泻、顽固性呕吐7天天11消化系统消化系统疾病疾病1高分解高分解代谢状态：代谢状态：大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手术期围手术期12急性肾功急性肾功能衰竭能衰竭4妊娠期剧妊娠期剧烈呕吐烈呕吐神经性厌食神经性厌食56严重营养严重营养不良的肿不良的肿瘤病人：瘤病人：13胃肠道功能正常，适应肠内营养。胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因
8、源性胰岛素。一般用量为8一一lOg糖加糖加1个单位胰岛素个单位胰岛素高浓度（高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入利用限度利用限度5mg/kg/min过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积CO2生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸26高能物质，颗粒直径高能物质，颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；，几乎无渗透压并发症；2030的非蛋白热量，应激状态可达的非蛋白热量，应激状态可达50；脂肪脂肪乳剂最大用量为乳剂最大用量为2g/kg/d2g/kg/d。一般主张采用双能源系统。一般主张采
9、用双能源系统。对肝功能不良病人，选用对肝功能不良病人，选用LCT/MCTLCT/MCT乳剂乳剂（两者重量（两者重量11：11）；）；重度甘油三酯血症（重度甘油三酯血症（4-5mmol/L4-5mmol/L）,,应避免使用脂肪乳。应避免使用脂肪乳。鱼油（鱼油（一一33脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。症反应和抑制血小板聚集等功能。27是肠外营养的唯一氮源是肠外营养的唯一氮源TPNTPN推荐氨基酸推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,0.6-1.5g/kg/d,最大剂量最大剂量2g/kg/d2g/kg/d热氮比
10、为热氮比为100150:1，此时氨基酸利用最佳，此时氨基酸利用最佳谷氨酰胺谷氨酰胺2829PN中的热量分配中的热量分配v非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC50-70%（200-300g/d）v脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC30-50%（50-100g/d）v蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv糖脂比：糖脂比：7：35：5第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人
11、所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）公斤的肿瘤患者为例）即：即：60第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的值。（热氮比以国际公认的150：1为准）为准）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-
12、2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例）公斤的男性肿瘤患者为例）即：即：60第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的值。（热氮比以国际公认的150：1为准）为准）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温第三步：根据病人的个体情况对热
13、量进行调节：体温/性别性别/年龄年龄体温：体温：体温每升高体温每升高1度，总热量需增加度，总热量需增加10%性别：性别：女性患者，总热量需增加女性患者，总热量需增加10%年龄：年龄：大于大于70岁患者，总热量需减少岁患者，总热量需减少10%第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900K
14、cal折合为折合为10%的的GS：900/4/10%=2250ml折合为折合为50%的的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）中心静脉输注）第五步：根据病人情况，添加水乐维他第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特维他利匹特/安达安达美美/格利福斯格利福斯第六步：第六步：根据病人情况，添加钠根据病人情况，添加钠/钾钾/钙钙/镁及胰岛素。镁及胰岛素。第七步：合适的水量和渗透压。第七步：合适的水量和渗透压。每每1Kcal/(kg.d)给水量给水量1.营养风险评估营养风险评估3的患者给予肠外营养；的患者给予肠外营养；2.“全合一全合一”是肠外营养的推荐模
15、式；是肠外营养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；采用双能源方式供能；脂肪供热以提供脂肪供热以提供3050的热量为宜；的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；是肠外营养推荐的输注途径；5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。无适应症用药无适应症用药电解质的大量使用影响营养液的稳定电解质的大量使用影响营养液的稳定处方不合理处方不合理配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性处方设计未考虑患者个体化差异处方设计未考虑患者个体化差异处
16、方的设计未考虑输注途径处方的设计未考虑输注途径超剂量用药超剂量用药39全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPNTPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症肠外营养治疗流程肠外营养治疗流程配送配送/领取领取审核审核生成并打印配生成并打印配置输液卡及标置输液卡及标签签营养师和药师营养师和药师审核审核周围静脉导管周围静脉导管营养状况评估营养状况评估临床指标监测临床指标监测制定营养处方制定营养处方HIS长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱3分分摆药核对配置摆药核对配置肠内营养肠内营养营养风险营养风险肠外营养肠外营养营养会诊营养会诊中心