2型糖尿病多见于成人，常在40岁以后起病；多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状，不少患者因慢性并发症、伴发病就诊或健康体检时发现。常有家族史。很少自发糖尿病酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生[4]。临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后发生[5]。
1．临床症状和体征：
由血糖升高导致的严重代谢失调，其典型症状为"三多一少"，即多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降，伴乏力。但许多患者缺乏特异表现，仅于健康体检或因各种疾病就诊化验时发现高血糖；有的患者可表现为视力模糊、外阴瘙痒、皮肤瘙痒和易感染；如有并发症时，可出现视力下降、水肿、贫血、对称性的手指、足趾感觉减退、疼痛、麻木或异样感，亦可有足背动脉搏动减弱。
2．病史询问还需注意以下方面：
（2）药物应用史：是否服用糖皮质激素类药物、抗精神病药物和平喘药物。
（3）饮食习惯：是否有高糖、高脂、高盐的饮食习惯。
（4）个人史：是否吸烟、饮酒。
（5）家族史：直系亲属是否有糖尿病病史。
（6）其他：患者家庭和社会支持度、睡眠情况等。
3．辅助检查：
（1）静脉血浆葡萄糖：空腹血糖、75gOGTT后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据[5]。
（2）尿糖：尿糖阳性是发现糖尿病的重要线索，需进一步检测血糖以确诊。
（3）糖化血红蛋白（HbA1c）：是评估长期血糖控制状态和是否需要调整治疗方案的病情监测关键指标，但在我国尚未用于诊断糖尿病。
（二）诊断
1．高血糖状态：
正常血糖指空腹血糖为3.9~6.1mmol/L，OGTT2h血糖<7.8mmol/L。高血糖状态可分为空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）、糖耐量异常（impairedglucosetolerance，IGT）和糖尿病，其中，IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。高血糖状态的分类见表1。
②a如无典型糖尿病症状，须改日复查空腹静脉血糖或OGTT葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。
③急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。
（三）鉴别诊断
需与以下常见的可致血糖升高的疾病鉴别：
1．内分泌疾病：
最常见的是甲状腺功能亢进症（甲亢），甲亢可导致血糖升高，但甲亢具有高代谢症状和体征，血清游离T3、游离T4水平增高。
2．肝脏疾病：
肝病所致的高血糖常继发于慢性肝实质损害，如肝硬化、慢性丙型肝炎、肝移植术后，多数患者有营养不良的表现[8]。
3．其他：
可以引起血糖异常的因素，如应激性因素或药物因素，抗精神病药物等。
（四）基层医疗机构转诊建议[6]
以下情况应及时转诊至上级医院：
1．诊断困难和特殊患者：
上述严重并发症的第（1）（3）（4）类情况需紧急转诊，第（1）类情况转诊前应建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗（低血糖的具体处理见后）。
4．其他：
医生判断有需上级医院处理的情况或疾病。
三、治疗
基层医生不仅要努力提高糖尿病患者的血糖管理达标率，还应强调血压、血脂、蛋白尿等多种危险因素的综合控制，争取联合达标。综合控制目标见表2。
（二）非药物治疗
1．医学营养治疗：
医学营养治疗是糖尿病的基础治疗。合理膳食模式是以谷类食物为主，高膳食纤维、低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食。建议主食定量，粗细搭配，减少精制碳水化合物、酒精和含糖饮料的摄入。定时定量进餐，控制进餐速度，养成先吃蔬菜、最后吃主食进餐顺序的习惯[9]。
注意维持理想体重（kg）=身高（cm）-105；每日摄入总热量：休息时25~30kcal/kg，轻体力劳动时30~35kcal/kg，中体力劳动时35~40kcal/kg，重体力劳动时>40kcal/kg；脂肪占总热量<30%，碳水化合物占总热量的50%~65%，蛋白质占总热量的15%~20%[4,10]。实践中需要根据患者具体情况予以适当调整，超重、肥胖者可以适度减少摄入总热量。
具体建议：
（1）谷薯类粗细搭配，成人每日摄入250~400g为宜，其中全谷物和杂豆类50~150g，薯类50~100g。
（2）餐餐有蔬菜，保证每天摄入300~500g，深色蔬菜占1/2以上。
（3）肉蛋鱼禽类每日120~200g，优先选择鲜活的鱼和禽，吃鸡蛋不弃蛋黄，少吃肥肉、烟熏和腌制肉等加工肉类制品。
（4）烹调油每日25~30g（约3小汤勺）。
（5）食盐<6g/d（约一啤酒瓶盖），限制含盐量高的酱油、咸菜、酱豆腐等[11]。
2．运动治疗：
运动锻炼建议以中等强度[50%~70%最大心率（220-年龄），运动时应使心率和呼吸加快但不急促]的有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）为主，每周至少150min。
当空腹血糖>16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有严重急慢性并发症等情况时，应禁忌运动，病情控制稳定后可逐步恢复运动[4]。
（三）降糖药物治疗
如果单纯生活方式干预3个月不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。
降糖药物分口服类和注射类，注射类包括胰岛素和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
2型糖尿病患者治疗简易路径见图1[4]。如无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。
注：a血糖控制目标见表2
图12型糖尿病高血糖治疗简易路径[4]
胰岛素的治疗方案包括：起始治疗方案和多次注射方案。根据血糖水平调整用量，每3~5天调整1次，每次调整1~4U，直至血糖达标。
（1）胰岛素启用原则：
①新发2型糖尿病如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。
②新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时。
③2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标。
④对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。
⑤一般经较大剂量多种口服降糖药物联合治疗后仍HbA1c>7.0%。
⑥糖尿病过程中，出现无明显诱因的体重显著下降。
（2）胰岛素起始治疗方案：
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗3个月后，若血糖仍未达到控制目标，应及时开始胰岛素治疗。起始1~2次/d。
①基础胰岛素起始：在睡前用中效/长效胰岛素类似物0.1~0.3U·kg－1·d－1，当仅使用基础胰岛素治疗时，可保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。
②预混胰岛素起始：根据患者血糖水平，可选择1~2次/d的注射方案。当HbA1c比较高时，2次/d注射，通常需停用胰岛素促泌剂。
每日1次方案：晚餐前注射，起始剂量0.2U·kg－1·d－1，根据空腹血糖调整胰岛素用量。
每日2次方案：起始剂量0.2~0.4U·kg－1·d－1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，直至血糖达标。
（3）胰岛素多次注射方案：
①多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗基础上，经充分剂量调整，若血糖水平仍未达标或反复出现低血糖，可采用餐时+基础胰岛素（2~4次/d）或预混胰岛素（2~3次/d）进行胰岛素强化治疗。
餐时+基础胰岛素：开始使用本方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素，之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。根据睡前和餐前血糖水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量。
预混胰岛素：2~3次/d，根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整。
②持续皮下胰岛素输注（CSII）：CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施。
③短期胰岛素强化治疗：对HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗。
3．GLP-1受体激动剂：
该药能有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压的作用。单独使用无明显增加低血糖发生的风险。目前常用的有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射，见表6。
图2低血糖的诊治流程图
四、疾病管理
图3基层糖尿病患者健康管理流程图[6]
对发现的2型糖尿病高危人群，建议每年至少检测1次空腹血糖，并进行针对性的健康指导。最好进行OGTT以了解糖负荷后2h血糖情况，这样可以最大限度地避免2型糖尿病的漏诊。OGTT方法如下[4]：
（三）预防
1．一级预防：
在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生。
在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导其进行自我管理，以便早发现、早诊断和早治疗；对已诊断的糖尿病患者预防并发症的发生。
3．三级预防：
4．随访评估：
强调血糖自我监测，查看患者记录手册，分析化验结果。询问症状及体征变化、生活方式改变、药物使用剂量、方法及不良反应。讨论确定下一步要达到的目标和治疗方案。随访方案见表7。
参考文献（略）
主办：山东省卫生健康委员会承办：山东省卫生健康委员会医疗管理服务中心