临床实例其实远比教科书要复杂多变！
撰文|杨卫生
当得知小男孩病情转归时，我的心情低落到了极点，一种前所未有的沮丧感油然而生。窗外，天阴沉沉的，雨淅淅沥沥地下着，不像掉在地上，倒像落在心里。
01
门诊来了一位“急性胃肠炎”患者
2天前，朋友带着小孩找我看病：16岁的男孩，主因腹痛、腹泻、呕吐半天就诊，解黄色水样稀便多次，伴有低热，有进食可疑不洁食物的诱因，疼痛表现为脐周及上腹阵发性疼痛。
常规腹部查体：脐周及上腹压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音活跃，又特意按压了麦氏点，并无压痛。
查大便常规：WBC1-3个/HP，提示肠道感染。
根据采集到的信息，考虑“感染性胃肠炎”，常规给予抗感染、补液、解痉等对症治疗，门诊留观。输液完毕，自觉症状稍有好转，嘱次日随诊。
02
症状持续无缓解，疑点重重
次日上午，男孩再次来院就诊，仍诉脐周疼痛、腹泻、呕吐、发热，测量体温38.5℃，感觉情况有些不对，需排除外科急腹症，譬如阑尾炎，但右下腹麦氏点压痛并不明显！
随着治疗的进行，男孩的病情并没有得到好转，症状逐渐加重。
03
症状显露，确诊急性阑尾炎
时至第三天凌晨，发病已经超过了40多个小时，腹痛已经转移至右下腹，右下腹肌紧张拒触，压痛、反跳痛阳性，以麦氏点为著，肠鸣音消失。此时病情已豁然开朗，诊断方向已明确——急性阑尾炎，而且阑尾很有可能化脓了！
立即行全腹部CT检查，结果示：1.阑尾重度肿胀，边缘大片状模糊影，提示急性阑尾炎。2.部分小肠肠腔扩张、积液，提示高位肠梗阻。诊断已经明确，时不待我，只争朝夕，需立即行手术治疗！
术中所见：阑尾位于盲肠前位，约5cmx2cm、充血、水肿、表面脓性分泌物附着、周围少许渗出，根部已穿孔。术后病理：急性化脓性阑尾炎，伴阑尾周围炎。
04
术后反思，临床工作必须胆大心细
看到这样的描述时我已懊悔不已，为什么没有早点做腹部CT？为什么开始考虑到的问题后期还是轻易错过了？是不是早期问诊查体时忽略了一些细节？
尽管小男孩术后恢复较好，但我还是怀着忐忑的心情去了病房。经过疾病的洗礼，虽说是拨开云雾见月明，但疲倦早已写在孩子的脸上。“几天来这孩子经历太多折磨了......”我时不时对病情嘘寒问暖，交谈中，朋友的话语却令我如释重负，“别太自责，其实每一次的临床实践都是下一次成功的开始......”丝丝话语，如沐春风。
是的，医学领域中充满着太多的变数和未知数，随着病情的进展，也许我们很难判断下一步将会出现什么。而医学的魅力也在于它的未知性，需要我们缜密思考，大胆设想，小心求证，步步排除。
05
小小阑尾，不可轻视
急性阑尾炎是一种常见的外科疾病，也是发生率极高的急腹症，1886年，ReginaldFitz首先给阑尾炎命名，1889年McBurney提出外科手术治疗本病，并强调早期手术的必要性。
一提及阑尾炎，很多人往往会想到其典型症状“转移性右下腹痛”，但是临床上约有20%的急性阑尾炎表现不典型，与许多其它急腹症表现相似，早期诊断具有一定的困难，有时还会误诊误治甚至延误治疗，从而导致严重并发症。
Q1
为什么阑尾容易发炎？
目前，阑尾管腔梗阻被认为是急性阑尾炎最常见的病因。
阑尾的解剖特点使其容易发生梗阻，首先，阑尾是一细长的盲管结构，长度一般为6～8cm，内径仅0.2～0.3cm；其次，阑尾黏膜下层具有丰富的淋巴组织，当淋巴组织肿大时可导致阑尾腔变窄而更容易发生梗阻，阑尾切除标本中常常可见到阑尾腔内粪石梗阻。
一旦发生梗阻，可使管腔内分泌物积存，腔内压力迅速增高，阑尾壁血运受阻，此时管腔内原来的细菌易侵入黏膜，从而导致感染。另外，低纤维素饮食、阑尾过长、过度扭曲、管腔细小等都是易于发生急性炎症的条件。
Q2
为什么阑尾炎疼痛会出现转移？
很多人都知道，转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状，临床上70%以上的病人可出现，但疼痛为什么会出现转移却未必清楚。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节。而急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐蔓延的，它是一个从粘膜层侵及浆膜层进而波及壁层腹膜的过程，因此腹痛转移不会很快完成，一般需要6～8小时，长者需要数十小时。
在发病初期，炎症局限于浆膜层以内时，常表现为第10脊神经所分布的脐周牵涉痛，这种牵涉痛属内脏痛，其特点是对牵拉、缺血等刺激较为敏感，但对疼痛定位不准确，范围较弥散。当炎症侵及浆膜层时，受躯体神经支配的右下腹的壁层腹膜就会受到刺激，表现为右下腹痛，位置较固定，其为躯体性疼痛，对物理刺激较为敏感，定位比较准确。由此可见，急性阑尾炎的疼痛是一个从内脏性疼痛变成躯体性疼痛的过程，其定位先模糊，后准确至右下腹，其过程表现为转移性右下腹痛。
Q3、为什么部分阑尾炎表现酷似胃肠炎？
Q4、为什么超声检查有时会误诊漏诊？
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参考文献：
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