表2：HR+晚期乳腺癌具体治疗方案推荐（红色为调整内容）
03
更新要点解读
更新要点解析1：未经内分泌治疗分层中，1级推荐不再区分不同CDK4/6抑制剂，所有的CDK4/6抑制剂均已在国家药品监督管理局（NMPA）获批治疗晚期激素受体阳性乳腺癌适应症并且均进入《国家医保目录2023版》。
更新要点解析3：NSAI/SAI治疗失败分层中，氟维司群+瑞波西利证据等级由1B调整为1A，I级推荐：基于氟维司群+瑞波西利的MONALEESA-3（2L+早期复发）和MONALEESA-3（ITT）两项3期临床研究，研究结果显示氟维司群+瑞波西利组总生存期（OS）有显著性获益。
更新要点解析4：CDK4/6i治疗失败分层，III级推荐新增AKT抑制剂+内分泌方案：基于入组69%既往CDK4/6i治疗人群的3期CAPItello-291研究，研究结果显示AKT抑制剂Capivasertib联合氟维司群的无进展生存期（PFS）有显著获益。
三阴性乳腺癌（TNBC）
表3：TNBC更新要点汇总
表4：三阴性乳腺癌晚期解救化疗
#有BRCA突变时推荐
T.紫杉类药物，包括白蛋白紫杉醇、多西他赛、紫杉醇；X.卡培他滨；G.吉西他滨；N,长春瑞滨；P.铂类包括卡铂、顺铂。
表5：三阴性乳腺癌晚期解救免疫治疗
3.1化疗-中流砥柱
2024CSCOBC晚期TNBC指南中的1级推荐全部是化学治疗或含有化疗的联合治疗；
化疗方案的推荐既包括众多的单药选择也包括了一些联合方案，临床实践中要根据患者的临床病理特点以及器官功能状态合理选择单药或联合化疗；
特别期待随着循证医学证据的增加，将来能有更多的化疗药物或含有化疗的新联合方案改写晚期TNBC指南。
3.2靶向治疗-小众治疗(目前)
靶向BRCA突变的PARPi的成功已经改写晚期TNBC的国内外指南，靶向NTRK融合的治疗写入了NCCN指南，但这些靶向治疗仅适合小部分人群；
在精准检测指导下的进一步分型及靶点检测是肿瘤研究最为重要的发展方向，目前一些针对三阴性乳腺癌的靶向治疗研究正在如火如荼地进行中。期待在不久的将来能够有更多高效的靶向治疗药物写入CSCOBC晚期TNBC指南。
3.3免疫治疗-重要选择
三阴性乳腺癌是最适合免疫治疗的乳腺癌亚型；
随着一系列循证医学证据的出现（KN355及TORCHLIGHT研究）以及药物可及性的提高，免疫治疗已经成为PD-L1阳性晚期TNBC的重要选择。
3.4ADC-前景广阔
戈沙妥珠单抗在我国晚期TNBC适应症的获批丰富了我国晚期TNBC的临床选择；
目前还有其它ADC类药物针对晚期TNBC的研究以及ADC联合免疫治疗的部分临床研究显示出令人鼓舞的初步疗效，可以预期必将有越来越多的ADC类药物或含有ADC的联合方案进入CSCO晚期TNBC的指南推荐。
HER2阳性乳腺癌
表6：HER2+晚期乳腺癌更新要点汇总
表7：HER2+晚期乳腺癌具体治疗方案推荐（红色为调整内容）
H、P：国内已获批的曲妥珠单抗、帕妥珠单抗及其皮下制剂；
TKI包括：吡咯替尼、拉帕替尼、奈拉替尼、图卡替尼。
更新要点1：曲妥珠单抗治疗敏感I级推荐：TH+吡咯替尼方案证据级别由2A调整为1A，THP方案证据级别由1B调整为1A，HP方案新增皮下制剂推荐。
由中国医学科学院肿瘤医院徐兵河院士牵头开展随机、双盲、多中心、3期PHILA研究旨在评估吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛方案对比安慰剂+曲妥珠单抗+多西他赛一线治疗HER2阳性复发/转移性乳腺癌的疗效和安全性。研究主要终点为研究者评估的PFS。结果显示，吡咯替尼显著降低59%疾病进展或死亡风险（mPFS：24.3vs.10.4个月；HR=0.41；95%CI：0.32-0.53；P<0.001）。亚组分析表明：无论（新）辅助阶段是否使用过曲妥珠单抗，试验组取得一致的PFS获益。
综合循证医学证据，临床实践和药物可及性，指南将TH+吡咯替尼方案和THP方案的证据级别均调整为最高的1A级。
更新要点2：曲妥珠单抗治疗失败：吡咯替尼联合卡培他滨方案推荐级别不变；T-Dxd由II级调整为I级推荐，T-DM1由I级调整为II级推荐。
德曲妥珠单抗（T-DXd）是新一代ADC，具有均质性好、药物抗体比高（DAR=8）、抗肿瘤旁观者效应等优势，针对其开展的DESTINY-Breast系列研究（简称DB系列研究）涵盖了HER2+和HER2低表达、早期和晚期治疗的全程管理，取得了众多突破进展。
2022年3月发表于NEJM的数据显示DB-03研究达到主要终点，T-DXd组的PFS相较于T-DM1组有显著改善。该研究树立了HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的新标准，已经获得NCCN、ASCO、ESMO等国际权威指南推荐。由于T-DXd在中国已获批适应症，指南将T-DXd的推荐级别从II级调整为I级推荐。
更新要点3：TKI治疗失败：II级推荐中T-DXd的证据级别由2A调整为1A。
对于TKI治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌，目前尚无级别较强的循证医学证据，因此指南中暂无Ⅰ级推荐方案，Ⅱ级和Ⅲ级推荐主要基于临床需求、真实世界数据和HER2阳性乳腺癌中国专家共识。
T-DXd作为第三代抗HER2ADC，其抗肿瘤效应得到进一步提升。TH3RESA研究的结果支持T-DM1可作为TKI治疗失败患者的治疗选择，对于既往接受≥2种抗HER2治疗方案（包括曲妥珠单抗和拉帕替尼）的HER2阳性晚期乳腺癌患者，与TPC组比较，T-DM1组中位PFS延长近3个月，中位OS延长近7个月。
另一类TKI+化疗由Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐，既往TKI治疗失败，换用另外一种TKI联合化疗方案是基于回顾性研究的结果。江泽飞教授牵头的一项真实世界研究表明，对于既往拉帕替尼进展的HER2阳性晚期乳腺癌患者，换用另一种TKI吡咯替尼的中位PFS优于换用T-DM1。
HER2低表达乳腺癌
HER2低表达单列的考量
1.1HER2低表达的预后预测价值：
早期乳腺癌中，HER2低表达与HER2IHC0相比是否生存更优结果不一，荟萃分析提示前者无病生存期（DFS）和OS更好，大型数据库显示前者OS更佳但差异很小，部分小型研究则未能显示两者差异；但就新辅助治疗而言，前者病理完全缓解（pCR）率往往更低，部分证据表明仅在未达pCR的患者中HER2低表达提示有更好的生存预后；
HER2低表达可视为一种新治疗分型，对于晚期患者，HER2低表达提示可从T-DXd等新型抗HER2ADC治疗中获益，且与检测的样本类型（空芯针标本/手术标本）无关。部分数据显示，基于复发转移而非原发病灶评估的HER2低表达相较HER2IHC0才更具有OS长的预测价值，且该结论仅在ER阴性人群中成立；
原发病灶或复发转移后任何时点检测到的HER2低表达状态均提示可尝试T-DXd等新型抗HER2ADC，如前病程中样本检测均仅为HER2IHC0，可考虑再活检以重新评估。
1.2HER2低表达的判定
DAISY研究显示HER2IHC0也有一部分患者从T-DXd中获益，DB-06研究特别包括了HER2超低表达（IHC>0且<1定义为≤10%的肿瘤细胞中出现微弱或几乎不可见的膜染色）的队列，未来，从T-DXd中获益的HER2表达下限可能发生改变。
1.3HER2低表达的内科治疗推荐
对于HER2低表达的早期乳腺癌，新辅助治疗和辅助治疗参照本指南中的三阴性乳腺癌和HR+乳腺癌的相应部分进行推荐即可；
对于HER2低表达的晚期乳腺癌，解救治疗建议见下文。
HR+/HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗
DB-04研究对比了T-DXd与医生选择的化疗方案的疗效，结果提示对于既往接受过1～2线治疗的患者，T-DXd疗效显著优于医生选择的化疗，尤其在HR+这一预设亚组中，获益更加明显。
TROPiCS-02研究探索了HR+/HER2-乳腺癌、紫杉醇及CDK4/6i治疗失败后的治疗选择，结果提示与医生选择的单药化疗相比，戈沙妥珠单抗能够显著改善患者的PFS及OS；在HER2低表达和HER2不表达人群中，戈沙妥珠单抗均能显著延长PFS。
HR-/HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗
激素受体阴性HER2低表达患者应先参照TNBC治疗，推荐化疗或化疗联合免疫治疗，一线治疗失败后，应首选ADC治疗，可以选择戈沙妥珠单抗或T-DXd。
BEGONIA研究中的队列7探索了Dato-DXd联合度伐利尤单抗一线治疗不可切除、局部晚期或转移性TNBC患者的安全性、耐受性和初步疗效，结果显示客观缓解率可达79%，表现出了可控的安全性和高且持久的反应。
一项II期研究探索了SKB264对TNBC患者的作用，其中89.8%患者入组前接受过至少3线针对转移性乳腺癌的治疗，结果提示SKB264的中位PFS可达5.7个月，显示出良好的应用前景。
ADC治疗后，包括PARPi（BRCA1/2突变）、抗血管生成药物等，都可以成为这类患者的可选方案。
HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗汇总
表8：HER2低表达晚期乳腺癌具体治疗方案推荐
内容整理：毛阳、吕雄；编辑：lsh
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