事故发生在吊水洞煤矿-85m水仓，该水仓长300m、宽3.4m、深2.4m，容积约2500m3，水泵硐室内安装1台D85-45×5型水泵(1#)、2台D155-30×10型(2#、3#)，其中2台D155-30×型水泵的排水管和吸水管为焊接;在二级行人副斜井井底至-85m水仓口安装有2台D85-45×5型(4#、5#)辅助排水泵。吊水洞煤矿K13煤层底板岩石裂隙渗出一种油类液体(简称岩层渗出油)，岩层渗出油沿巷道水沟汇入-85m水仓。正常生产时，煤矿安排人员定期收集，用自制储油矿车运输到地面。煤矿自2020年10月20日停产后，未再安排人员收集。12月4日，-85m水平停电前水仓内蓄水基本排完，水仓内吸水管周围有较厚油垢，至事故发生时水仓内积存的岩层渗出油约2吨。
(三)事故发生单位基本情况
1.吊水洞煤矿情况
该矿通风方式为中央并列式，进风斜井、进风平硐进风，回风平硐回风。矿井采用二级排水系统，包括-85m水泵房、+150m水泵房，在-98m、+25m设置辅助排水设备。采用双回路供电，一回路来自万寿变电站，另一回路来自草坪变电站。
2.重庆市胜杰再生资源回收有限公司及回收合伙人情况
重庆市胜杰再生资源回收有限公司(以下简称胜杰回收公司)为自然人独资公司，成立于2018年2月1日，法定代表人邓吉电，注册登记机关为重庆两江新区市场监督管理局，股东、执行董事兼经理为邓吉电，营业范围包括再生资源回收、废旧金属回收、废旧物资回收。
在吊水洞煤矿设备的回收工作，由陈亮、邓吉电、唐登宽、杜治成、杜全成合伙承担，上述5人每人出资40万。陈亮负责现场设施设备的回收工作，邓吉电负责地面吊装货运，唐登宽、杜治成、杜全成负责出售回撤的设施设备。
(四)吊水洞煤矿关闭退出情况
1.煤矿申请关闭退出情况
2.吊水洞煤矿设备回撤方案报告情况
(五)吊水洞煤矿井下设备回收情况
1.设备回收合同签订情况
11月3日，陈亮、唐登宽、吴尚辉到永川区银桥小额贷款公司(刘光全妻子赵向玲的公司，以下简称银桥公司)具体商谈吊水洞煤矿井下设备回收事宜。经刘光全、赵依明与陈亮协商，吊水洞煤矿将地面设备仓库等棚子及所有金属材料，井下所有机电设备电缆、变压器、抽水设备、绞车、管道、钢轨器材等，共计折价286万元人民币出售。在达成初步协议后，陈亮向赵向玲支50万元履约保证金。11月4日，邓吉电、陈亮与赵向玲在银桥公司签订了《合同书》，甲方为吊水洞煤矿，乙方为陈亮、胜杰回收公司。合同约定设备回收由乙方负责人员组织实施。
2.回收作业实施情况
二、事故直接原因
胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在-85m水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。
经调查认定，这次火灾事故的燃烧物是-85m水仓内沉积的油垢和岩层渗出油。主要依据如下：
1.-85m水仓吸水管周围有油垢和岩层渗出油。事故当天-85m水仓蓄水基本排完，吸水管周围能见到约5cm厚的油垢。据专家估算，水仓内积存的岩层渗出油和油垢总量约2吨。
2.油垢和岩层渗出油具有燃烧性能。据重庆市机械工业理化计量中心出具的《检测报告》(油字第20200367)，脱水油样燃点[1]115℃、闪点[2](闭口杯法)77℃、闪点(开口杯法)100℃。原始油样燃点114℃、闪点(闭口杯法)79℃、闪点(开口杯法)102℃。
3.事故地点为岩石巷道，没有其他可燃物。
经调查认定，这次火灾事故的引火源为切割-85m水泵硐室内2#、3#水泵共用吸水井内吸水管时掉落的高温熔渣。主要依据如下：
1.据现场勘查，+150m车场存放的12月3日从-85m水泵撤出的水管可看出切割痕迹。
2.事故当天作业安排拆除-85m水泵房1台变压器、2台水泵，证人证实现场有1个石油液化气罐、1个氧气瓶;事故当天上午已切割拆除水泵基座;拆除水泵吸水管时必须采用切割工艺。
3.事故地点水泵硐室吸水井上有栅栏，高温熔渣能够掉入吸水井。火灾模拟实验表明，切割铁质水管时，掉落的高温熔渣易引燃油垢。
4.排除其他引火源。模拟实验表明，点燃的烟头难以点燃油垢和岩层渗出油，排除烟头火源;事故当天早班井下+150m以下已断电，排除电气火源。
三、有关责任单位存在的主要问题
(一)吊水洞煤矿
1.将井下设备回撤违规发包给胜杰回收公司。吊水洞煤矿违反《安全生产法》第四十六条[3]的规定，与胜杰回收公司签订的合同中，包含了胜杰回收公司回撤井下设备项目，但吊水洞煤矿未对胜杰回收公司资质条件进行审核，违规发包给不具备条件的胜杰回收公司。
2.未按回撤方案及措施进行设备回撤。吊水洞煤矿向永川区能源局、茶山竹海街道办事处报告回撤方案和措施前，已开始设备回撤工作。报告的回撤方案中没有写明回撤设备已由胜杰回收公司组织实施的事实，回撤方案中的设备清单与实际回撤的设
备不符，回撤方案中将井下水泵未列入回撤设备清单。永川区能源局、茶山竹海街道办事处到矿召开会议，提出不能外包、不许动火、危险性大的设备不许撤除的要求后，吊水洞煤矿未执行。
(三)茶山竹海街道办事处及其应急办
(四)永川区能源局
1.对吊水洞煤矿关闭退出工作监督管理不到位。接到吊水洞煤矿撤出井下设备的报告和驻矿安监员向区能源局调度值班报告煤矿已进行回撤设备后，未采取针对性措施。11月23日到吊水洞煤矿召开的会议确定事项责任不明确，且未检查吊水洞煤矿落实有关回撤设备不能外包、不允许动火、危险性大的设备不许撤除的情况。11月26日吊水洞煤矿报送修改后的关闭方案及关闭措施后，区能源局至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。
(五)永川区应急管理局
对区能源局和茶山竹海街道办事处履行煤矿安全日常监管职责的巡查、考核不够有效。
(六)其他有关单位
永川区政府督促区煤矿安全监管部门及茶山竹海街道办事处对吊水洞煤矿申请关闭退出工作履行安全监管职责不够有力。重庆市能源局在牵头推动30万吨/年以下的煤矿分类处置及关闭过程中的程序不够细致、责任不够明确。重庆市应急管理局、重庆煤监局及渝中监察分局督促指导永川区煤矿安全监管部门对煤矿关闭退出工作履行日常监管职责不够有效。
四、对有关责任人员和单位的处理意见
(一)已被公安机关采取强制措施人员(13人)
1.胜杰回收公司人员(2人)
(1)邓吉电，男，群众，胜杰回收公司法定代表人。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。
(2)陈亮，男，群众，胜杰回收公司合伙人。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。
吊水洞煤矿人员(11人)
(3)阳昌良，男，群众，吊水洞煤矿法定代表人。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。
(4)刘光全，男，群众，吊水洞煤矿董事长。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。、
(5)赵依明，男，中共党员，吊水洞煤矿副董事长。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。
(6)刘明洪，男，中共党员，吊水洞煤矿总经理。2020年12月6日被永川区公安局刑事拘留。
(7)黄运健，男，中共党员，吊水洞煤矿董事长助理。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。
(8)雷德云，男，群众，吊水洞煤矿矿长。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。
(9)黄贤东，男，中共党员，吊水洞煤矿技术副矿长。2020年12月6日被永川区公安局刑事拘留。
(10)蒋家正，男，群众，吊水洞煤矿安全副矿长。2020年12月7日被永川区公安局刑事拘留。
(11)刘光六，男，中共党员，吊水洞煤矿生产副总兼生技科科长。2020年12月6日被永川区公安局刑事拘留。
(12)赵向玲，女，群众，刘光全之妻。2020年12月5日被永川区公安局刑事拘留。
(13)袁祥新，男，群众，吊水洞煤矿机电副矿长。2020年12月9日被永川区公安局监视居住。
以上13人中赵依明、刘明洪、黄运健、黄贤东、刘光六为中共党员，建议由当地纪检监察机关给予相应的党纪处分。
(二)有关公职人员
重庆市纪委监委已成立事故追责问责审查调查组，对地方党委政府及有关部门的公职人员履职情况同步开展调查，对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由重庆市纪委监委提出;涉嫌刑事犯罪人员，由监察机关移交司法机关处理。
(三)建议给予行政处罚的单位和个人
1.对胜杰回收公司及其主要负责人、吊水洞煤矿主要负责人，根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第三条的规定，实施联合惩戒，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。
2.吊水洞煤矿、胜杰回收公司，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号，2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修正)第十六条第(二)项的规定，建议由安全生产监督管理部门分别给予罚款400万元。
3.刘光全，吊水洞煤矿董事长，实际控制人;雷德云，吊水洞煤矿矿长。依据《安全生产法》第九十二条第(三)项[32]的规定，建议分别处2019年年收入60%的罚款。
五、事故的主要教训
六、事故防范和整改措施建议
(一)加强煤矿安全生产工作的领导。要认真贯彻落实习近平总书记关于煤矿安全生产重要指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上的安全发展理念，强化地方各级党委和政府对安全生产工作的领导责任。要切实加强安全生产专项整治三年行动的统筹领导和督促指导，切实解决本地区安全生产存在的突出问题。加强安全监管干部队伍建设，完善体制机制和安全监管方式，着力防范化解各类重大安全风险，确保安全生产形势稳定好转。
(二)严格落实企业安全生产主体责任。要强化依法办矿、依法管矿意识，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。要加强从业人员及外来人员安全生产教育和培训，特种作业人员必须持证上岗。要严格井下动火措施规定，确保在无火灾隐患的条件下实施。
(三)加强岩层渗出油的管理。全面开展安全风险分析研判，对煤矿井下是否存在岩层渗出油的情况开展一次排查，对渗出油的燃点、闪点等物理性质进行检测检验，对其风险进行评估，并采取有效措施进行治理。煤矿井下水沟、水仓等地积存油类物质时，严禁实施动火作业。煤矿监管监察部门发现煤矿存在运送、买卖、使用岩层渗出油的，提请地方督促有关危险化学品监管部门加强监管。
(四)加强煤矿驻矿安监员管理。修改完善煤矿驻矿安监员管理办法，合理确定驻矿安监员的职责，突出主要工作任务，明确工作要求和考核办法;同时，要对驻矿安监员加强监管，对其履职情况进行监督，落实驻矿盯守职责，及时制止并报告煤矿企业蓄意违法违规行为。