ESC最新发布的2020年《心房颤动诊断和管理指南》有哪些亮点和要点呢？一起来看看。
遇到房颤不要慌，《2020ESC房颤诊断和管理指南》告诉你这么做
心房颤动（AF），简称房颤，是成年人中最常见的持续性心律失常，指室上性快速心律失常伴有不协调的心房电激活，导致无效的心房收缩。
2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）发表了最新版《2020ESC心房颤动诊断和管理指南》（以下简称“新指南”）。相较《2016ESC心房颤动管理指南》（以下简称“旧指南”），2020版指南在AF诊断、筛查、治疗、术后管理等多方面都新增了不少建议，内容更详尽完善。不仅如此，新指南对原有的AF管理、药物使用、手术治疗等部分建议进行了证据更新、推荐等级调整，增强了指南的临床实践价值。本文将对新指南中的要点更新进行梳理，帮助大家更快熟悉新指南。
指南新增意见
1.房颤评估4S法则
新指南的亮点之一，就是新增了对AF患者进行系统性评估的新方案，4S-AF方案包括卒中风险（Strokerisk）、症状严重性（Symptomseverity）、AF负荷（SeverityofAFburden）、AF基质严重性（Substrateseverity）。
指南提出对于所有AF患者都要考虑结构化表征，如卒中风险、症状严重程度、AF负担、亚型评估（4S-AF方案），从而简化对不同医疗水平下AF患者的评估，告知患者治疗决策，推动AF患者最优管理。（Ⅱa）
对于AF的诊断，指南强调需要心电图结果才能明确，并且在标准的12导联心电图或≥30s单导联心电图记录中心率无明显的重复P波，RR间期不规则（没有损害房室传导时）时，可诊断为临床AF。（Ⅰ）
在进行AF筛查时，新指南建议告知接受筛查的个体检测AF及治疗的意义。只有在医师检查了单导联心电图记录≥30s或12导联心电图后方能确诊患者是否阳性。对于阳性患者应该组织结构化转诊平台，由医师引导进一步的临床评估，确保AF诊断并提供最优管理策略。（Ⅰ）
2.“ABC”整体路径管理
综合管理中，指南推荐定期收集患者报告的结局（PRO），从患者角度评估治疗效果，改善对患者的。（Ⅰ）
3.AF血栓栓塞事件的预防
对于正式的基于风险评分的出血风险评估，指南推荐使用HAS-BLED评分帮助确定可修正的出血风险因子，识别高出血风险患者（HAS-BLED评分≥3），以便尽早尽快进行临床检查和随访。（Ⅱa）
指南推荐定期重新评估患者卒中及出血风险，形成治疗策略（比如对不再处于卒中低风险的患者进行起始口服抗凝剂（OAC）治疗）并定位潜在的可修正出血风险因子。（Ⅰ）
对初始处于低卒中风险的AF患者，在指标评估后4-6个月应重新评估卒中的风险。（Ⅱa）
没有OAC绝对禁忌证的情况下，指南建议出血风险评估的结果不能指导治疗策略中对OAC的使用。（Ⅲ）
AF的临床分型不应限制血栓预防的适应证。（Ⅲ）
4.AF复律
只有血流动力学稳定的患者才能进行药物复律，并且需要在充分衡量患者血栓栓塞风险后。（Ⅰ）
指南特别强调患有鼻窦疾病、房室传导阻滞或QTc延长（>500ms）的患者，不应当尝试药物复律，除非已经考虑了致心律失常和心动过缓的风险。（Ⅲ）
5.AF节律性消融
一般性的推荐：
对于是否进行导管消融，推荐根据手术流程考虑手术风险及术后AF复发的主要风险因素，并与患者进行讨论。（Ⅰ）
首次肺静脉隔离导管消融（PVI）后症状得以改善但仍然复发的AF患者，应考虑再次进行PVI。（Ⅱa）
抗心律失常药物治疗失败后的AF导管消融：
若抗心律失常药物（AAD）治疗失败或患者不耐受β受体阻滞剂，应考虑行PVI以控制阵发性和持续性AF患者节律并改善其复发症状。（Ⅱa）
一线治疗：
房颤导管消融PVI应被视为首要的节律控制疗法，以改善某些有症状患者的症状：在以下一些有症状的AF患者中，为改善症状，PVI应被视为首要的节律控制疗法：①阵发性AF发作（Ⅱa）；②无主要复发风险因素的阵发性AF患者Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗的替代方案，需考虑患者意愿、获益及风险（Ⅱb）。
技术及科技：
除PVI外以外可以考虑增加其他消融灶，比如低压区、线性消融、碎裂电位、异位灶、转子等，但当前技术尚不成熟。（Ⅱb）
生活方式改善及其他策略：
指南建议患者应严格控制风险因素避免触发，这也是节律控制策略中的一部分。（Ⅰ）
6.心脏复律前后卒中风险管理
应向患者多次强调复律前后遵医嘱坚持服用新型口服抗凝药（NOAC）治疗的重要性。（Ⅰ）
7.导管消融前的卒中风险管理
或者在消融前行经食管超声心动图（TOE）排除左房血栓（LA）。（Ⅱa）
对于已经使用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班进行抗凝治疗的AF导管消融患者，建议在不中断OAC治疗的情况下进行消融手术。（Ⅰ）
8.长期抗心律失常药物（AADs）治疗
对接受索他洛尔治疗的AF患者，QT间期、血钾水平、肌酐清除率（CrCl）和其它心律失常危险因素应得到密切监测。（Ⅰ）
对服用氟卡尼治疗长期心律失常的AF患者，如果患者可耐受应考虑同时使用房室结阻滞药物。（Ⅱa）
左室（LV）功能正常或患有缺血性心脏病的患者，如果密切监测了QT间期、血钾水平、CrCl和其它心律失常危险因素，可考虑使用索他洛尔进行长期控制节律。（Ⅱb）
9.AF患者的生活方式干预，危险因素和伴发病的管理
推荐将危险因素和伴发病的识别和管理纳入AF患者的综合管理。（Ⅰ）
推荐改善不健康的生活方式，针对性治疗并发疾病，减少AF负担和症状严重性。（Ⅰ）
推荐对高血压患者进行AF机会性筛查。（Ⅰ）
考虑对呼吸暂停综合症（OSA）患者进行AF机会性筛查。（Ⅱa）
10.AF合并急ACS、PCI\CCS的管理
对于AF合并ACS的单纯PCI术后患者，无论使用了哪种支架，如果支架血栓形成风险较低，或衡量了出血风险大于血栓栓塞风险，建议早期中断阿司匹林（1周内）并持续使用OAC+P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）的双联治疗达12个月。（Ⅰ）
对于AF合并CCS的单纯PCI术后患者，论使用了哪种支架，如果支架血栓形成风险较低，或衡量了出血风险大于血栓栓塞风险，建议早期停用阿司匹林（1周内）并持续使用OAC6个月，同时推荐氯吡格雷。（Ⅰ）
11.存在活动性出血患者的OAC治疗
维生素K拮抗剂（VKA）治疗的AF患者并发大出血时，应考虑四因子凝血酶原复合物浓缩物。（Ⅱa）
12.妊娠期AF患者的管理
急性管理：患有肥厚性心肌病（HCM）的持续性AF孕期患者，应考虑心脏复律（Ⅱa）；
对心脏结构正常、血流动力学稳定的患者，复律时可以考虑静脉注射伊布利特或氟卡尼（Ⅱb）。
长期管理（口服药物）：
若房室结阻滞药物无效，应考虑使用氟卡尼特、普罗帕酮或索他洛尔预防AF（Ⅱa）；若β受体阻滞剂无效，应考虑使用地高辛或维拉帕米控制节律（Ⅱa）。
13.外科术后AF管理
非心脏手术术后患术后AF伴卒中风险的患者，推荐进行长期OAC治疗以预防血栓栓塞事件，需要考虑OAC的预期临床净获益和患者偏好。（Ⅱa）
β受体阻滞剂不能作为进行非心脏手术患者术后AF预防的常规药物。（Ⅲ）
在合理医学原因下，阵发性或持续性AF的女性患者应考虑适时进行包括导管消融在内的节律控制治疗。（Ⅱa）
15.AF治疗质量评估
从业人员和机构应考虑引入工具评判AF患者护理质量及诊断方式质量，以改善医疗质量及患者预后。（Ⅱa）
新旧对比，九大更新亮点
1.AF综合管理
新指南在AF治疗中更加注重患者的个人意愿。旧指南建议，应考虑患者在治疗决策中的核心作用，根据患者意愿调整治疗决策，确保良好依从性。
新指南则建议医生告知患者治疗方案的优点与局限，与患者讨论方案的潜在负担并将患者的意愿纳入治疗决策中，以优化特定AF治疗方案的共享决策。
2.AF血栓栓塞事件
新指南更强调了AF患者出血风险评估的重要性，对患者NOAC治疗也有了更明确的要求。
3.AF节律性消融
药物治疗失败后的节律性消融
旧指南建议：考虑患者选择、获益和风险后，在AF团队支持下，有症状或长程持续性AF患者在AAD治疗无效情况下，应考虑进行导管或手术消融改善症状
新指南推荐：对阵发性AF，或无主要复发危险因素的持续性AF，或有主要复发危险因素的持续性AF患者，建议在Ⅰ类或Ⅲ类AAD药物节律控制失败或不耐受后，行PVI控制节律，改善AF复发症状。
一线治疗
旧指南建议：有症状的AF合并HFrEF的患者应考虑AF消融，改善心动过速及心功能。
新指南推荐：
当房颤患者极有可能因心动过速引发心肌病时，推荐行导管消融逆转患者LV功能不全；
AF合并HFrEF的患者应行导管消融提高生存率，减少心衰住院率。
技术及科技
旧指南建议：使用射频消融或低温球囊时应以隔离肺静脉为目标；如果有记录或在AF消融中发生心房扑动，应考虑将普通心房扑动的消融作为消融手术的一部分，以预防AF复发。
新指南建议：在所有AF导管消融过程中建议肺静脉的完全电隔离；如果患者有三尖瓣环峡部（CTI）依赖的心房扑动病史，或AF消融时诱发典型心房扑动，应考虑对三尖瓣环峡部进行消融。
改善生活方式或其他改善消融效果的策略
旧指南建议：AF伴肥胖的患者，应同时考虑减重及其他风险因素的管理以减少AF负担，改善症状。
新指南建议：AF伴肥胖的患者，应考虑减重，尤其是正在行AF消融的AF患者。
4.心脏复律前后卒中风险管理
旧指南建议：AF或心房扑动复律前应尽可能考虑肝素或NOAC抗凝治疗。
新指南建议：进行复律的AF患者，NOAC治疗与华法林有相似的功效及安全性。
5.导管消融前后卒中风险管理
旧指南建议：导管消融后，所有病人应接受至少8周口服抗凝剂治疗
新指南建议：AF导管消融后，至少继续进行2个月的全身华法林或NOAC抗凝治疗；患者卒中风险情况而不是消融的成功或失败决定导管消融后2月以上的长期的全身性抗凝。
6.长期抗心律不齐药物（AADs）使用
新指南建议：在AF患者中推荐使用胺碘酮进行长期节律控制，包括合并HFrEF的患者。但考虑到胺碘酮的心外毒性，应首先考虑其他AADs药物。
7.AF患者的生活方式干预，危险因素和伴发病的管理
旧指南建议：接受抗凝治疗的高血压患者应控制血压以减少出血风险；推荐进行适度规律的体育运动来预防AF，但也应当告诫患者长期的激烈运动会引发AF；应该优化OSA治疗，降低AF复发，改善AF治疗效果。
新指南建议：伴有高血压的AF患者应进行良好的血压控制，降低AF复发及卒中、出血风险；推荐进行体育锻炼预防AF的发生及复发，但要注意过度运动会引发AF；应考虑最佳的OSA管理，以降低AF发生、进展、复发。
8.颅内出血（ICH）后AF患者卒中预防
9.手术后的AF
旧指南建议：在权衡个体卒中及出血风险后，心脏手术后有卒中风险的AF患者应考虑长期抗凝治疗。
新指南建议：充分考虑OAC治疗的预期净临床效益以及患者意愿后，心脏术后发生AF的具有卒中风险的患者应进行长期OAC治疗预防血栓栓塞事件。
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