指南要点丨2023ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断和管理指南

近日，《2023ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断和管理指南》重磅发布，对房颤和血栓栓塞风险评估、抗凝、左心耳封堵、导管或手术消融以及危险因素改变和房颤预防给出了新建议，为心房颤动的治疗提供了指导。

指南要点

（1）目前指南对房颤的分类侧重于房颤的各个阶段，包括预检测期。第1期：存在可改变和不可改变的危险因素的风险期；第2期：房颤前期（易患房颤的结构或电学表现的证据）；3A期：阵发性房颤（间歇性，持续长达7天）；3B期：持续性房颤（持续超过7天，需要干预）；3C期：长期持续性房颤（房颤持续>12个月）；3D期：成功进行房颤消融（消融或手术干预后无房颤）；第4期：永久性房颤（不再尝试控制节律）。早期节律控制与长期维持窦性心律、最大限度地减少房颤负担和减缓疾病进展的可能性更大有关。

（2）生活方式和危险因素的改变是房颤管理的支柱，可预防房颤的发作、进展和不良结局。对于房颤患者，指南建议：1）体重指数>27kg/m2的患者减重，2）中度至剧烈运动训练，达到每周210分钟的目标，3）戒烟，4）尽量减少或消除饮酒，5）最佳血压控制，6）筛查睡眠呼吸障碍。

（3）该指南支持使用经过验证的临床风险评分，例如CHA2DS2-VASc、ATRIA或GARFIELD-AF。处于血栓栓塞事件中等年度风险（<2%）的房颤患者可能受益于考虑可能改变其卒中风险的其他因素：房颤负荷较高、持续性或永久性心房颤动相比阵发性房颤、肥胖、肥厚型心肌病、高血压控制不佳、估计肾小球滤过率（<45mL/h）、蛋白尿（>150mg/24h）、左心房容积增大（≥73mL）或直径（≥4.7cm）。

（4）不应单独使用出血风险评分来确定口服抗凝（OAC）与否，而应用于识别和调整出血危险因素并为医疗决策提供信息。对于诊断为房颤且估计每年发生卒中或血栓栓塞事件风险≥2%的患者，降低卒中风险的治疗应基于血栓栓塞的风险，无论房颤类型是阵发性、持续性、长期持续性还是永久性。直接口服抗凝剂优于华法林，但二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜患者除外。对于适合抗凝治疗且无抗血小板治疗指征的房颤患者，不建议单独使用阿司匹林或联合氯吡格雷替代抗凝治疗，以降低卒中风险。对于无支架内血栓形成史的房颤和慢性冠状动脉疾病患者（血运重建后超过1年或不需要冠状动脉血运重建的冠状动脉疾病），推荐OAC单药治疗，而不是OAC+单药抗血小板药物（阿司匹林或P2Y12抑制剂）的联合治疗，以降低大出血的风险。

（5）对于抗心律失常药物无效、有禁忌证、不能耐受或不首选的症状性房颤患者，导管消融术有助于改善症状。对于特定的有症状的阵发性房颤患者（通常较年轻，几乎没有合并症），导管消融术可作为改善症状和减少进展为持续性房颤的一线治疗。对于采用节律控制治疗是有症状的阵发性或持续性房颤患者（年轻且合并症少的患者除外），导管消融术作为一线治疗可能有助于改善症状。对于合并射血分数降低的心力衰竭的房颤患者，建议进行导管消融术。

（7）目前的指南对左心耳闭塞（LAAO）给出了更高级别的推荐。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分且有长期OAC禁忌证的患者，经皮LAAO是合理的（2a级）。对于卒中风险中度至高度且OAC大出血风险高的患者，经皮LAAO可能是OAC（2b级）的合理替代方案。

（8）对于在急性内科疾病或手术中发现的房颤患者，鉴于房颤复发风险较高，门诊随访血栓栓塞风险分层和OAC决策以及房颤监测可能是有益的。对于因脓毒症而确诊危重症的房颤患者，危重症期间抗凝治疗预防卒中的益处尚不确定。