筛查诊断：全新的诊断分期和筛查方式
1期：存在房颤风险（存在房颤发生的危险因素）
2期：房颤前期（心脏结构或心电特征表明患者易患房颤）
3期：房颤
3A期：阵发性房颤（间歇性，持续长达7天）
3B期：持续性房颤（持续>7天，需要干预）
3C期：长期持续性房颤（房颤持续>12个月）
3D期：成功进行房颤消融（消融或手术治疗后无房颤）
4期：永久性房颤（不再尝试控制节律）
图1房颤分期
对于处在1、2期的房颤患者，新指南建议存在房颤风险的人群可使用能长期监测心律的器械来筛查房颤，包括反复间歇性/连续性ECG、可植入设备和可穿戴设备等。
亮点二
房颤管理：改善生活方式和控制危险因素是房颤管理的支柱
新指南强调，改善生活方式和控制危险因素是房颤管理的支柱，可以预防房颤的发生发展并改善不良预后。
针对房颤患者，新指南提出一系列规范性建议：BMI>27kg/m2的患者减重；每周进行210min的中高强度体育锻炼；戒烟；限制饮酒、戒酒；优化血压控制；筛查阻塞性睡眠呼吸暂停等（图2）。
图2房颤管理的支柱
亮点三
抗凝治疗：DOAC不同情况下用法灵活
（一）DOAC
新指南推荐DOAC作为房颤患者（除中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜患者外）的一线抗凝治疗药物，包括艾多沙班、阿哌沙班、利伐沙班和达比加群。
有效性：在预防卒中/体循环栓塞方面，上述四种DOAC对应的关键临床试验均证明，使用DOAC预防房颤患者卒中或体循环栓塞的有效性优于或不劣于华法林（除中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜患者外）。一项meta分析结果显示，与华法林相比，DOAC可以降低卒中相对风险19%（RR0.81；95%CI0.73～0.91；P<0.0001）。其中，ENGAGEAF-TIMI48研究结果显示，艾多沙班60/30mgQD有效预防卒中或体循环栓塞（不劣于华法林）（HR0.79；95%CI0.63～0.99；非劣效性P<0.001）。
安全性：在出血事件方面，整体上DOAC的出血风险（包括大出血和颅内出血风险）比华法林低。其中，ENGAGEAF-TIMI48研究结果显示，艾多沙班60/30mgQD显著降低大出血事件风险（优于华法林）（HR0.80；95%CI0.71～0.91；P<0.001）。
临床使用：对于不同的口服抗凝（OAC）药物，新指南建议根据房颤患者的年龄、肾功能、体重以及正在使用的药物，选择适当剂量。此外，还需要评估肝功能以确定患者是否适合使用DOAC。OAC药代动力学特征和使用方法整理如下（表1）。
表1OAC药代动力学特征和使用方法
（二）心耳封堵术
新指南将左心耳封堵术（LAAO）在长期有OAC禁忌症患者中的推荐级别升高：
对于中高卒中风险（CHA2DS2-VASc评分≥2）且有OAC抗凝禁忌症的房颤患者，可考虑经皮LAAO（2a，B类）。
对于中高卒中风险且OAC有大出血高风险的房颤患者，经皮LAAO可能是OAC的合理替代方案（2b，B类）。
亮点四
节律控制：导管消融推荐级别正式升级
新指南强调房颤患者早期和持续治疗的重要性，指出节律控制可改善房颤患者症状（2a，B类）。对于新诊断房颤（1年内）的患者，节律控制可减少住院、卒中、死亡风险（2a，B类）。
此外，新指南升级了房颤导管消融的推荐等级，作为特定房颤患者的一线治疗（I，A类）：
对于抗心律失常药物无效、有禁忌证、不能耐受或不首选的症状性房颤患者，导管消融有助于改善症状；
对于有症状的阵发性房颤患者（通常较年轻，几乎没有合并症），导管消融可改善症状、延缓房颤进展为持续性房颤；
对于有症状的或房扑患者，导管消融有助于改善症状；
对于特定的房颤合并HFrEF患者（例如房颤早期、年轻且合并症少等），导管消融可改善患者症状、生活质量、心室功能、心血管结局。
而且，新指南特别强调，房颤导管消融围术期的抗凝治疗需要注意以下几点：
使用DOAC的房颤患者，在导管消融围术期应持续用药，或尽量不中断OAC（1，A类）。
导管消融术后是否继续长期OAC治疗，应根据患者的卒中风险来决定（例如，CHA2DS2-VASc评分≥2）（1，B类）。
小结
2023年美国房颤指南对房颤诊断分期、生活方式改善/危险因素控制、抗凝治疗和节律控制等方面推荐均进行了更新，为临床实践提供了更科学、明晰的指导。在抗凝药物治疗方面，除中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜患者外，新指南均推荐使用DOAC（例如艾多沙班）作为房颤患者的一线治疗药物。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
审批编号：CN-20240206-00004
内容策划：马腾
内容审核：梁思
参考文献
[1].Joglar,J.A.etal.2023ACC/AHA/ACCP/HRSGuidelinefortheDiagnosisandManagementofAtrialFibrillation:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation149,(2024).