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2023.10.04甘肃
干货满满
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。
为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，2023年6月中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。我们将从以下4个方面进行介绍。
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房颤诊断和分类
1）诊断：单导联心电图（≥30s）或12导联心电图（≥10s）显示P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）、RR间期绝对不规则；
表1房颤分类
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卒中风险评估与治疗
1）卒中风险评估：
a）房颤是卒中的独立危险因素，CHA2DS2‐VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具；
b）年龄是卒中的重要影响因素，考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，本指南采用CHA2DS2‐VASc‐60评分（表1），将年龄60~64岁的患者增加为1分，年龄≥65岁的患者增加为2分，未来再根据新的研究证据决定是否将年龄55~59岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值；
c）卒中的危险因素是动态变化的，故对于CHA2DS2‐VASc‐60评分0分的男性或1分的女性房颤患者，需应至少每年重新评估一次卒中风险，以及时调整抗凝策略。
表2CHA2DS2‐VASc‐60评分
2）抗凝治疗决策：
a）推荐CHA2DS2‐VASc‐60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应使用口服抗凝药物（OAC）；
b）推荐CHA2DS2‐VASc‐60评分为1分的男性和2分的女性，在权衡预期的卒中风险、出血风险和患者的意愿后，也应当考虑使用OAC；
c）推荐CHA2DS2‐VASc‐60评分0分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用OAC；
3）出血风险评估：HAS‐BLED出血评分（表3）是应用最广泛的出血风险预测模型。HAS‐BLED评分≤2分为低出血风险，评分≥3分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的禁忌；
表3HAS-BLED评分
4）OAC选择：应首选NOAC；如选择华法林，应保持INR稳定在2.0~3.0、TTR≥70%。
6）房扑同样具有显著的卒中风险，房扑患者的卒中风险分层及抗凝管理与房颤类似。
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节律控制
1）早期节律控制的价值：
b）推荐诊断1年内的合并心血管危险因素的患者（包括无症状、持续性或合并心衰），应进行早期节律控制；
2）导管消融术适应证：
a）有症状的房颤患者，如抗心律失常药物治疗无效或不能耐受；
b）对于有症状的阵发性房颤患者，应将导管消融作为一线治疗以改善症状；
c）合并HFrEF的房颤患者，应行导管消融改善预后；
d）合并HFpEF的房颤患者，应考虑行导管消融改善症状；
e）房颤转复后出现有症状的心脏停搏患者，应考虑行导管消融避免置入永久起搏器；
f）诊断1年内的合并心血管危险因素的房颤患者，包括持续性房颤与无症状房颤，应考虑行导管消融以改善预后；
g）房颤合并中重度功能性二尖瓣和（或）三尖瓣反流。
3）抗心律失常药物（AAD）：应强调安全性第一、有效性第二的原则，针对患者情况个体化选择AAD治疗策略；
4）外科治疗：a）合并有房颤患者在因其他心脏病需行外科手术时，应考虑同期行房颤外科治治疗；b）可考虑用于既往多次导管消融失败并且复发风险高的持续性或持久性房颤患者。
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心室率控制
1）心室率控制目标：心房颤动伴快速心室率患者，初始心室率控制目标为静息心率＜110bpm；
2）心室率控制药物：应根据患者的个体情况及用药后反应选择心室率控制药物的种类、剂量，单一药物不能达到目标心率，应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物（表4）；
3）房室结消融：充分的药物治疗仍不能良好控制心室率的永久性房颤患者，症状严重，或伴心衰，导管消融没有维持窦性心律可能的，应考虑行房室结消融联合植入心室同步化起搏器。
表4房颤心室率控制流程
总结
新指南详尽阐述了房颤管理的各个环节，并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2‐VASc‐60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位，对我们的临床实践具有较好的指导。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会.心房颤动诊断和治疗中国指南.中华心血管病杂志，2023，51(06):572-618.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221