阜外华中心血管病医院（河南省人民医院心脏中心）
“部省共建”医院，是在国家卫生计生委主导下，由河南省人民政府与中国医学科学院阜外医院、国家心血管病中心合作，依托河南省人民医院，全面引入“阜外”管理、技术、品牌优质资源，按照国家三级甲等心血管病医院标准和现代医院管理制度要求建设的非营利性公立医院，也是国家心血管病中心在全国布局的唯一分中心——国家心血管病中心华中分中心所在地。
每周一至周六：下午3：00-7：00
周日：上午9：00-12：00
下午3：00-7：00
座落于中华民族的发源地-黄河之滨的绿城郑州，是历史悠久的西医医院。
乘312路（河南财政金融学院站方向)；乘570路（河南理工万方科技学院站方向）；326路定制专线（白沙镇方向）；游578路（郑州旅游职业学院方向）
通过地铁1号线转乘：乘坐地铁1号线沿河南大学新区方向，在市体育中心站下车（B口出站）
经郑开大道、东四环至郑州绕城高速、京港澳高速（郑东新区站），向东行驶两个路口至郑开大道康庄路口（贾鲁河站）左转向北1公里即到
老年心房颤动诊治中国专家共识
（2024）
心房颤动（房颤）是增龄性疾病。目前全国房颤人群估算已达2000万，预计到2050年，中国大约有900万60岁以上的老年人罹患房颤，在老年房颤的诊疗上面临巨大的挑战。本共识由中华医学会老年医学分会心血管学组和中国老年保健医学研究会老年心血管病分会共同组织多位国内该领域知名专家，查阅大量参考文献并结合丰富的临床经验及国内医院的实际情况，就房颤的定义、分类与分期，老年房颤的临床特点，老年房颤的综合评估、治疗及共病管理，老年房颤合并脑卒中的治疗，老年房颤患者围手术期的处理，老年房颤患者合并肿瘤的处理及老年衰弱等多个方面进行了深入地解析。
一、心房颤动的定义、分类与分期
房颤是一种以快速、紊乱的心房电活动为特点的室上性心律失常。临床房颤是指心电图证实的症状或无症状的房颤。亚临床房颤是指无症状，既往未被诊断的临床房颤，经植入心脏设备或可穿戴设备检测发现的心房高频事件。
房颤分期：房颤风险期、房颤前期、房颤期及永久性房颤。①房颤风险期：存在导致房颤发生的危险因素，包括肥胖、缺乏运动、饮酒、高血压、睡眠呼吸障碍综合征、糖尿病等可纠正的危险因素及基因、年龄、男性等不可纠正的危险因素。②房颤前期：存在导致房颤发生的结构和电活动异常，如心房扩大、频发房性早搏、短阵房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）等。③房颤期：分为4种。阵发性房颤：持续≤7d，可自行终止的房颤；持续性房颤：持续＞7d或电复律/药物复律等干预后方可终止的房颤；长期持续性房颤：持续＞1年的房颤，尚可考虑节律控制策略；房颤消融成功（消融或外科干预后无房颤）。④永久性房颤：不能终止或终止后又复发，经医生与患者商讨后不再积极寻求节律管理的房颤。结合房颤分期积极纠正可纠正的危险因素，其中房颤期应持续监测房颤负荷变化，给予恰当的脑卒中防治及症状管理。
二、老年心房颤动的临床特点
房颤是增龄性疾病，65岁及以上人群的房颤称为老年房颤。
（一）老年房颤的流行病学与发病特点
全球疾病数据库显示，55～59岁人群房颤患病率为0.72%，80～84岁人群为6.52%，95岁以上人群为8.18%。中国人口基数大、老龄化及老年共病使中国老年人群房颤及脑卒中发生风险增加。在中国，75岁以上的高龄老年人群的房颤生命风险比50岁以上人群增加了2倍；城市人口中，50～59岁、60～69岁、70～79岁及80岁以上人群房颤发病率分别为1.8%、2.7%、4.0%和6.4%。目前全国房颤人群估算已达2000万，预计到2050年，中国大约有900万60岁以上的老年人罹患房颤。
（二）病因与共病
导致房颤发生的因素包括心房纤维化、收缩功能下降、脂肪浸润、炎症、心房心肌缺血、离子通道功能及钙失调等。多种危险因素如吸烟、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、高血糖等与房颤发作有关。老年房颤常合并多种疾病，如冠心病、动脉硬化、心力衰竭（心衰）、瓣膜病、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性贫血、慢性肾病等。
老年房颤合并多共病的特点需要重视老年综合评估及对共病的综合管理。老年共病是指2种或2种以上慢性病、老年综合征和/或老年问题共存。约73.2%老年房颤患者合并2种以上的共病，约35.7%患者接受5种或更多的药物治疗。老年共病增加房颤风险，使老年房颤具有复杂的血栓及出血风险，降低抗凝治疗依从性。
专家建议1：老龄化及慢病共病使中国老年房颤及脑卒中风险增加，75岁以上高龄老年人群的房颤生命风险比50岁以上人群增加了2倍。共识建议老年综合评估，加强共病管理，控制复杂的血栓及出血风险，提高抗凝治疗依从性，降低房颤及其并发症。
三、心房颤动及危险因素筛查与整合管理
专家建议2：基于可穿戴设备技术应用的研究证据，共识建议在老年人群，合并睡眠呼吸障碍、高血压、糖尿病等人群中使用PPG或单导联/多导联心电图等智能设备进行房颤筛查。
2.老年房颤整合管理路径：一项针对中国老年房颤管理质量评价的研究显示，中国老年房颤风险评估、抗凝治疗、心率控制、节律管理、心血管风险管理及预后等存在较大差距，亟需结构化的整合管理策略。老年房颤整合管理路径（ABCpathway）：A脑卒中/血栓防治，B症状管理，C心血管危险因素及合并疾病管理。房颤ABC整合管理可降低老年房颤患者的全因死亡及其他不良临床事件。
A脑卒中/血栓防治：缺血性脑卒中高危风险患者应给予抗凝治疗。脑卒中中风险（1%～2%/年，CHA2DS2-VASc评分男1分，女2分）的房颤患者可从改变其脑卒中风险因素中获益。可动态监测房颤负荷及导致脑卒中/血栓的临床危险因素变化，给予恰当的抗凝治疗。房扑抗凝治疗同房颤。成功消融恢复窦性心律的房扑患者术后至少抗凝治疗4周。如果该患者既往无房颤，但存在房颤高风险，如左心房扩大、慢性阻塞性肺疾病、心衰等，缺血性脑卒中发生率＞2%/年，应监测心律，考虑长期抗凝治疗。此外，对于中高危脑卒中风险的房颤患者，存在不可逆原因导致的长期口服抗凝药物禁忌，可行经皮左心耳封堵术
C心血管危险因素及合并疾病管理：房颤风险因素控制、生活行为方式干预能降低房颤发生及负荷，是优化的房颤管理的基石，包括减重、体育锻炼、戒烟、节制饮酒、高血压和其他合并症的管理，危险因素及合并症管理应贯穿房颤疾病全程。
近年来，智能技术广泛应用于房颤管理。移动技术支持的ABC整合管理软件（mobileHealthAtrialFibrillation，mAFA）的应用降低了老年房颤患者临床事件。研究表明，与对照组相比，75岁以上老年房颤患者使用mAFAⅡ，使全因死亡、血栓及再入院复合终点事件风险降低42%；此外，mAFA在老年多共病、房颤合并心衰患者中同样获益。中国智能技术在房颤管理中应用的卫生经济学评价发现，与传统治疗方法相比，mAFA支持的整合管理治疗方案成本较低。
心律监测设备推荐用于房颤筛查、房颤复发监测、判断房颤消融或电复律后对治疗的反应及辅助治疗决策。设备监测到超过24h心房高频事件，且CHA2DS2-VASc评分≥2分，可启动抗凝治疗。设备监测到心房高频事件超过5min，小于24h，且CHA2DS2-VASc评分≥3分，可考虑启动抗凝治疗。
专家建议3：使用房颤整合管理路径（A脑卒中/血栓防治，B症状管理，C心血管危险因素及合并疾病管理）降低老年房颤患者的全因死亡及其他临床事件。经验证的移动技术支持的ABC整合管理软件辅助老年房颤管理，是临床获益优先的管理工具。
四、老年心房颤动的评估
（一）血栓风险评估
2010年欧洲心脏病协会（EuropeanHeartAssociation，ESC）更新房颤指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分（表1）对房颤患者血栓/栓塞风险进行危险分层。CHA2DS2-VASc评分能更准确地识别低危患者、筛选出更多的中高危患者和预测血栓/栓塞事件。由于CHA2DS2-VASc评分增加了年龄项的权重和外周动脉疾病，更有利于老年患者的血栓危险分层，因此本共识推荐CHA2DS2-VASc评分法。
老年房颤患者的血栓栓塞风险是连续和不断变化的，因此对于老年房颤患者应定期动态评估其血栓/栓塞风险。2021年亚太心律协会房颤卒中预防指南强调房颤血栓/栓塞风险的动态评估，至少每年评估1次，低危患者最好每4个月评估1次，一旦CHA2DS2-VASc评分增加，具有抗凝适应证，应及时抗凝治疗。
（二）出血风险评估
老年房颤患者进行抗凝治疗时需要兼顾出血风险，但出血风险评分高不是抗栓治疗的禁忌，应寻找和调整可纠正的出血风险因素，避免出血事件的发生。HAS-BLED评分是最常用的评估房颤患者抗凝出血风险的量表（表2）。HAS-BLED评分≥3分为出血高风险患者。该评分对识别低出血风险意义更大。
系统回顾分析和欧洲房颤注册研究均证实HAS-BLED评分是预测出血风险的最佳量表。在中国人群，与HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT及欧洲风险评分相比，HAS-BLED评分更好地预测颅内出血及大出血。动态监测HAS-BLED评分，如基线评估出血风险后，1、3、6和12个月再评估HAS-BLED评分，有利于纠正可逆的出血风险因素，减少出血事件，提高抗凝治疗依从性。
本共识推荐应用HAS-BLED评分来识别并管理出血危险因素，并根据老年房颤患者的病情变化、出血危险程度及肾功能状况进行动态评估。
（三）心脏结构和功能评估
经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）可以评估房颤患者有无结构性心脏病、测量房室大小、评估左心室收缩功能及有无附壁血栓等，指导抗心律失常药物及非药物治疗的初步决策。所有房颤患者初始评估时均应常规行TTE。经食管超声心动图（transoesophagealechocardiography，TEE）对心房结构、血流、功能测定及监测左心房血栓的敏感度和特异度均优于TTE，用于计划行房颤复律、射频消融术、左心耳封堵术等操作和/或术前了解有无心内血栓，还可以指导筛选适合射频消融术、左心耳封堵术等的患者。
（四）综合评估
老年房颤管理应包含老年综合评估（comprehensivegeriatricassessment，CGA）。CGA是指通过分析医疗和精神社会因素来评估患者的功能状态、社会环境及共存疾病，来指导治疗和判断预后。推荐进行失能评估（ADL量表）、衰弱筛查（FRAIL量表）、步态异常与跌倒风险评估（TUGT表）、跌倒量表筛查、认知功能评估（Mini-Cog量表）、肾功能［eGFR，CKD-EPI（Scr/Cys-c）公式］、营养状态、进食和体重变化、抑郁状态、共病及多重用药评估。
专家建议4：CHA2DS2-VASc评分评估老年房颤脑卒中/血栓风险，HAS-BLED评分评估出血风险。此外，应对老年人群，进行综合评估，包括失能衰弱评估、步态异常与跌倒风险、认知功能、肾功能、营养状态、进食和体重变化、抑郁状态、共病及多重用药评估等。
五、老年心房颤动患者的治疗
（一）心室率和节律控制治疗
1.心室率控制：心室率过快的各类房颤患者首选药物治疗（病态窦房结综合征患者应在起搏器保护下进行），对药物禁忌/不耐受/不愿意使用时可考虑房室结消融联合起搏治疗，详见本共识非药物心率和节律控制部分。
虽然AFFIRM、RACE等研究中，严格心室率控制组和宽松组在心功能、住院次数等方面差异无统计学意义，但对于伴有心脏基础疾病、心功能减退的患者，可能需要更低的心室率。静息心率起始目标＜110次/min，仍有症状者/合并心衰者可进一步降到60～80次/min。
心室率控制药物
（1）β受体阻滞剂：对静息及运动后的心室率均有较好的控制作用，长期应用能改善心室重构、减少心脏扩大、改善心衰。可作为所有房颤患者，特别是合并心衰患者的一线治疗药物。适用于高肾上腺素水平时，如合并疼痛、感染、急性消化道出血、贫血、甲状腺功能亢进以及围手术期。禁用或慎用于下列情况：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心衰伴严重水钠潴留需大量利尿及血流动力学不稳定需静脉应用正性肌力药等。哮喘患者应使用选择性β1受体阻滞剂。
（2）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫，直接作用于房室结，阻滞L型钙离子通道，可用于房颤患者的心室率控制。无紧急情况不用静脉制剂，因具有负性肌力作用，应避免用于左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）减低或失代偿心衰患者，禁用于收缩压＜90mmHg患者。
（3）洋地黄类药物：因其可兴奋迷走神经、降低房室结自律性、减慢房室传导速度，进而减慢房颤患者心室率。还可改善心衰患者的症状和运动耐量，在临床上应用广泛。但因前瞻性研究少、目标心室率不同、缺乏地高辛剂量和血药浓度监测等，地高辛用于房颤患者心室率的控制的临床研究结果不一。关于老年房颤并心衰患者的荟萃分析显示，地高辛可改善老年房颤并心衰患者的症状和降低再住院率。随机研究显示小剂量地高辛在老年房颤并心衰患者的心率管理、生活质量提升方面与比索洛尔相似。
本共识建议：未服用地高辛的快心室率房颤合并左心室射血分数减低或急性心衰时，可缓慢静脉注射洋地黄类药物，如毛花苷C（西地兰）0.2～0.4mg。地高辛可用于房颤患者的心室率控制，但一般不单独应用，在使用一线药物后心室率不达标或不能耐受时，可考虑启用小剂量地高辛，尤其是LVEF减低的患者。常用剂量0.125mg，每日1次，肾功能不全患者应减量。长期服用时建议监测血地高辛浓度和心脏传导情况，以血药浓度不超过正常参考范围高限（＜0.9μg/L）为宜。不良反应包括房室传导阻滞、室性心律失常、消化道症状等，少数情况下可加重窦房结功能不良。注意药物相互作用，维持血电解质在正常范围。
（4）Ⅲ类抗心律失常药物：如胺碘酮，较洋地黄类药物起效慢，主要用于其他药物控制心室率无效时。需要注意的是减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，慎用于有血栓栓塞风险或未进行充分抗凝治疗的房颤患者。服药期间应定期行肝脏、甲状腺和肺部检查。
以上不同种类药物可以合用，单药效果不佳时考虑联合用药，以最少药物、最小剂量达到症状缓解的心率控制目标即可。尽量避免联合使用3种以上药物。根据合并症选药，遇有禁忌/不耐受时不用。药物使用顺序：β受体阻滞剂—非二氢吡啶类钙通道拮抗剂—洋地黄类药物—胺碘酮。急性期静脉给药，稳定期口服。
2.应用抗心律失常药物转复心律：EAST-AFNET4试验的亚组分析显示，对于症状性房颤合并心衰患者，早期节律控制能改善死亡和因心衰住院的复合终点。
本共识建议除永久性房颤患者外，房颤发作时尽可能尝试转复并维持窦性心律。以下情况建议争取复律。①房颤确诊12个月内的下述患者：年龄＞75岁、既往TIA或脑卒中。或满足以下标准中的2项：年龄＞65岁、女性、心衰、高血压、糖尿病、严重冠状动脉疾病、慢性肾脏病和左心室肥厚（舒张期室间隔厚度＞15mm）；②无法充分控制心室率；③充分控制心室率后症状仍显著；④患者希望恢复窦性心律。以下情况不建议复律：①左心房血栓患者；②无起搏器保护的病态窦房结综合征、房室传导阻滞或经校正的QT间期（QTc间期）延长（＞500ms）的患者。
复律药物
（1）胺碘酮：转复房颤最有效的药物，短期应用安全性较好，但起效较慢，8～24h的转复率为35%～90%。可延长QT间期，但尖端扭转型室性心动过速（室速）少见。
（3）普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。作用较快，口服后2～6h起效，静脉注射后0.5～2.0h起效，转复率为41%～91%。对于发作极少、症状不明显或诱因明确（如酒精、咖啡因诱发）的患者，可采用仅在发作时口服单剂量普罗帕酮复律。合并器质性心脏病、窦房结/传导系统障碍者、心衰或严重阻塞性肺疾病患者应慎用。用药期间需注意房扑时可出现1∶1传导，导致心室率加快。心源性休克、无起搏器病窦综合征/房室传导阻滞、明显低血压、电解质紊乱、支气管痉挛或严重阻塞性肺疾病患者禁用。用药后若QRS波增宽超过25%，出现完全性左束支传导阻滞或QRS时限＞120ms时应停用。另外，普罗帕酮可增加华法林和地高辛的血药浓度，合并用药时需注意。
静脉应用索他洛尔转复房颤的效果不及伊布利特有效。决奈达隆对房颤的转复率很低。因此本共识不推荐这两个药物用于老年房颤转复。
维持窦性心律常用药物
（1）β受体阻滞剂：是维持窦性心律的一线治疗，常用美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，使用注意事项详见“心室率控制药物”。
（2）伊伐布雷定：转复窦性心律后，对静息心率≥75次/min且伴有心脏收缩功能障碍的心功能［纽约心脏病学会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）］Ⅱ～Ⅳ级慢性心衰患者建议可酌情联用伊伐布雷定使患者静息心率维持在60/min左右，老年人应从小剂量起始。急性心肌梗死、心源性休克、不稳定型心绞痛、重度低血压、重度肝功能不全、正在服用强细胞色素P4503A4抑制剂的患者禁用。
（3）普罗帕酮：能有效预防房颤复发。普罗帕酮可增加华法林和地高辛的血药浓度，合并用药时需注意。
（4）胺碘酮：维持窦性心律优于其他药物，因心外不良反应，在有其他治疗措施时做第二选择。
（5）决奈达隆：可降低阵发性房颤患者心血管病住院率和心血管病死亡率，维持窦性心律作用弱于胺碘酮。LVEF减低、既往使用胺碘酮发生过肝、肺损伤的患者禁用。
4.服用抗心律失常药物期间的随访：服药期间注意抗心律失常药物的致心律失常作用，保持内环境稳定。开始治疗1周后复查心电图，之后根据患者稳定程度逐渐延长至每1～3个月复诊1次。随访内容：抗心律失常药物的有效性和安全性、肝肾功能及电解质、心功能、合并症，以及是否需要调整心率/心律管理策略。
专家建议5：控制心室率、转复并维持窦性心律。复律的主要药物有Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）；静息心率起始目标＜110次/min，仍有症状者/合并心衰者可进一步降到60～80次/min。不推荐索他洛尔用于老年房颤转复。服用抗心律失常药物应在开始治疗1周后复查心电图，此后每1～3个月随访。
（二）非药物心率和节律控制
2.心脏起搏治疗
（2）合并心衰的心脏起搏治疗：房颤与心衰常并存且相互促进。房颤合并心衰患者接受心脏再同步治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）可改善LVEF、生活质量及全因死亡率。目前建议房颤伴心衰患者接受CRT的适应证：①房颤伴射血分数下降（LVEF≤40%）的心衰患者，无论心功能（NYHA分级）如何，若存在心室起搏适应证或高度房室传导阻滞，推荐CRT；②房颤伴LVEF≤35%，经药物优化治疗后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），QRS时限≥130ms，使用适当方法确保双心室起搏或者转复为窦性心律患者，应考虑CRT以改善症状，降低死亡率。
目前建议老年房颤患者的导管消融适应证：①症状性、阵发性房颤，接受至少1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受；②症状性、持续性房颤，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；③反复发作的症状性、阵发性房颤，不愿长期接受抗心律失常药物治疗；④阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗的适应证；⑤症状性、长程持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受；⑥症状性、持续性房颤患者，不愿长期接受药物治疗。
需要特别注意：存在抗凝药物治疗禁忌证患者不应选择导管消融治疗。
4.房颤外科手术：目前房颤外科手术治疗包括迷宫手术、微创消融手术及内外科杂交手术。迷宫手术需要开胸并在左、右心房内进行广泛地切缝操作，同时确保窦房结激动正常下传，手术较为复杂，但治疗效果最理想。由于开胸操作创伤较大，考虑到老年患者的特点，主要适用于合并其他需要进行心脏外科手术治疗的老年房颤患者，如冠心病、瓣膜病等。微创消融手术在经胸腔镜辅助下进行，较迷宫手术创伤小，可进行肺静脉、左心房后壁等部位的消融，并可同期进行左心耳切除术。近年来，微创内外科杂交手术逐步兴起，将经胸腔镜外膜消融与经静脉内膜消融途径相结合，目前多用于单纯经静脉导管消融失败的房颤患者，但无统一的术式及消融径线。
5.房室结消融联合起搏治疗：房室结消融联合起搏治疗可用于不考虑节律控制，且单纯药物治疗不能有效控制心室率的老年房颤患者，尤其在房室结消融术前已植入起搏器的患者。此种术式具有操作简单、并发症少及远期死亡率低的优势。多个纳入老年患者的研究显示，房室结消融和起搏治疗不会加重左心室功能不全，甚至在某些人群中还可提高LVEF。起搏方式的选择（右心室起搏或双心室起搏）需根据患者实际情况决定。有明显心衰症状且伴LVEF减低的持续性房颤患者应考虑房室结消融联合CRT。此外，随着希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏的临床研究证据进一步积累，房室结消融联合希浦系统起搏治疗有可能成为未来广泛应用的治疗方式。
6.左心耳封堵与左心耳切除：左心耳封堵与左心耳切除是预防房颤患者血栓事件的有效手段之一，包括经皮左心耳封堵和外科切除左心耳手术两种方式。近年来，随机对照研究（PROTECTAF和PREVAIL）发现，左心耳封堵治疗预防卒中或体循环栓塞事件不劣于华法林长期抗凝治疗。但目前左心耳封堵治疗在老年房颤患者中研究证据不足，因此不常规用于老年房颤患者。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤，且不适合长期规范抗凝治疗或长期规范抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞事件及HAS-BLED评分≥3分的患者，综合考虑后可行经皮左心耳封堵术。左心耳封堵术后通常仍须接受45～90d严格的抗凝治疗，待TEE确认左心耳封堵完全后改为双联抗血小板治疗至术后6个月，之后长期服用阿司匹林或氯吡格雷单药预防血栓治疗。
专家建议6：
6.1老年房颤起搏治疗：老年房颤合并心动过缓或心衰，可考虑心脏起搏治疗。
6.3左心耳封堵：目前左心耳封堵在老年房颤患者获益研究证据不足，考虑到老年患者复杂的血栓风险，本共识不建议左心耳封堵常规用于老年房颤患者治疗。
（三）抗栓治疗
1.老年房颤血栓风险特点、当前认识及抗栓现状：中国老年房颤优化抗凝注册研究（ChiOTEAF）显示中国老年房颤患者常合并跌倒风险、动脉粥样硬化、慢性肾脏疾病/肝脏疾病、恶性肿瘤，同时合并复杂的血栓及出血风险。与接受抗血小板治疗或不进行抗栓治疗相比，老年房颤患者通过抗凝治疗可有更好的临床获益。对存在跌倒风险、心衰、慢性肾脏疾病/肝脏疾病、恶性肿瘤等复杂临床情况的高危老年房颤患者进行抗凝治疗可以显著降低急性心肌梗死、缺血性卒中、脑出血和全因死亡复合终点。即使85岁以上的高高龄老年房颤患者，优化抗凝治疗可以使其血栓及全因死亡复合终点事件降低54%，且不增加大出血事件风险。
但是，当前具有抗凝适应证的中国老年房颤患者中，接受指南推荐的抗凝治疗的患者不到一半。85岁以上的中国老年房颤患者中，仅26.4%接受抗凝治疗。慢性肾脏病、肝脏疾病、痴呆及既往出血均是对指南推荐的抗凝治疗依从性不足的独立危险因素。未遵循指南推荐的抗凝治疗增加血栓和全因死亡风险分别为2倍和4倍。抗凝药物剂量不足在老年房颤患者中也较为常见。在每5例口服抗凝治疗（华法林或NOAC）的老年房颤患者中，1例患者的抗凝药物剂量不足。服用NOAC剂量不足患者的大出血事件虽然未增加，但其血栓事件和全因死亡的风险分别增加了5倍和2倍。
2.老年房颤抗栓治疗：抗栓治疗包括抗凝及抗血小板。NOAC治疗是预防房颤血栓并发症的主要措施。目前在我国取得非瓣膜性房颤卒中预防适应证的NOAC包括达比加群酯、利伐沙班和艾多沙班。
老年房颤患者抗栓治疗的建议：CHA2DS2-VASc评分≥2分（男）或≥3分（女）房颤患者应长期接受抗凝治疗。抗凝药物建议：华法林，维持INR2.0～3.0，或1.6～2.5（≥75岁或HAS-BLED评分≥3分的出血高危者）。如无NOAC禁忌证，可首选NOAC治疗。本共识推荐在老年房颤患者中应用NOAC，尤其是不能或不愿接受华法林治疗、以往使用华法林发生出血或INR不稳定的老年患者优先推荐使用（表3）。CHA2DS2-VASc评分1分（男）或2分（女）房颤患者，依据现行指南建议在结合临床净获益和患者意愿后可考虑抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分0分（男）或1分（女），不建议常规抗凝治疗。
阿司匹林或氯吡格雷单独或联合应用预防房颤卒中或血栓事件的有效性不及华法林，但出血风险与口服抗凝药物相似，因此不推荐抗血小板治疗替代华法林或NOAC抗凝。
NOAC出血并发症的处理：发生抗凝治疗出血并发症时应首先评估是否存在导致出血的高危因素并尽力去除。例如，控制并维持高血压患者血压在合理水平，调整可能引起出血风险增加的合用药物，筛查并治疗可能导致出血风险的疾病（如慢性肾脏疾病、血小板减少、消化道疾病）以及禁酒等。评估出血严重程度、发生部位及末次用药情况，根据评估结果采取相应处理措施。
（3）华法林：老年房颤患者应用华法林减少脑卒中风险的获益明确，80岁以上高龄患者依然存在获益。
华法林起始剂量每日1片（2.5mg/片，3.0mg/片），用药前须测定基础INR，用药后第3、6、9天复查，根据INR调整华法林剂量。对华法林反应敏感的患者可酌情减少起始阶段剂量并加强监测。若连续2次INR达2.0～3.0（≥75岁者，1.6～2.5），可每周测定1次，稳定1～2周后可每月测1次。治疗稳定后某次监测INR轻度增高或降低可以不急于改变华法林剂量，但需分析原因，并于短期内复查；如连续两次INR位于目标范围之外应调整剂量，并加强监测。
2）使用注意事项：使用华法林的主要风险是出血，尤其是危及生命的大出血，多发生于用法不当或未及时监测导致INR过高时。出血并发症最常出现于治疗前3个月内，因此治疗初期监测INR至关重要。服药前与患者和家属沟通治疗的必要性、出血风险和严密监测的重要性，鼓励患者准备治疗日记以记录INR。华法林的抗凝作用受到多种药物（如抗生素、抗真菌药、胺碘酮、他汀类、贝特类、非甾体抗炎药、组胺再摄取抑制剂、某些中草药等）、食物或酒精等影响，因此用药期间必须坚持长期随访，密切观察出血不良反应，根据INR调整用药剂量。不推荐常规限制富含维生素K类食物的摄入。
高龄或出血高风险的老年房颤患者首次使用华法林可考虑住院观察。下列情况时暂不宜进行华法林治疗：围手术期（包括眼科和口腔手术）或外伤；高血压未得到控制（血压≥160/100mmHg）；严重肝肾功能损伤；活动性消化性溃疡；2周内大面积脑梗死；凝血功能障碍、出血性疾病或出血倾向。尽管已经加强监测和管理但TTR仍处于较低水平，或INR出现明显异常波动，在排除禁忌证可换用NOAC。
专家建议7：
7.1老年房颤具有心源性、动脉血栓等复杂血栓风险；与接受抗血小板治疗或不进行抗栓治疗相比，存在跌倒风险、心衰、慢性肾脏疾病/肝病、恶性肿瘤等复杂临床情况的高危老年房颤患者可从抗凝治疗获益。老年抗凝治疗存在依从性差、抗凝剂量不足等问题，共识建议加强抗凝治疗随访管理，监测抗凝强度及安全性。
7.2老年房颤患者优选NOAC抗凝治疗，房扑患者的抗凝原则与房颤相同。共识建议达比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治疗。如果使用华法林，INR维持2.0～3.0或1.6～2.5（≥75岁或HASBLED评分≥3分的出血高危者）。
7.3抗凝药物管理：共识建议加强对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，识别和纠正可逆的出血危险因素；监测肝肾功能，调整剂量；评估老年患者认知功能，加强患者教育，避免漏服或重复服药，提高治疗依从性。
（4）抗凝药物的转换：不同抗凝药物之间的转换需遵循不影响抗凝治疗效果和尽量减少出血风险的原则。具体用药方法见表6。
（5）抗凝治疗的桥接：桥接治疗有助于提高在原有长期抗凝治疗中断期间血栓预防的可控性。是否需要桥接取决于服用抗凝药物的药理学特性和患者血栓风险。近年来对接受华法林治疗的血栓高风险患者围手术期是否桥接治疗尚存争议。一般原则是对血栓栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc评分≥5分，有缺血性卒中或TIA史、3个月前发生过动脉栓塞性疾病）且出血风险较低，或血栓栓塞风险极高（CHA2DS2-VASc评分≥7分，3个月内有缺血性卒中、TIA或发生过动脉栓塞性疾病）患者予以低分子肝素或普通肝素桥接治疗，直至重启华法林治疗后INR达到目标值。
由于半衰期较短，起效和作用消失迅速，使用NOAC抗凝者一般无须进行抗凝桥接。
（6）老年房颤合并冠心病抗栓治疗原则：PIONEER、REDUAL、AUGUSTUS、ENTRUST研究比较了NOAC及华法林在房颤合并急性冠脉综合征或接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）患者中的安全性及有效性。研究显示，与华法林三联抗栓组相比，NOAC双联或三联抗栓组（双抗血小板联合抗凝治疗）安全性更优。与华法林相比，NOAC大出血事件发生率更低。双联（单抗血小板联合NOAC抗凝治疗）与三联抗栓治疗比较，脑卒中发生风险相似，但心肌梗死事件和支架内血栓有所增加。双联与三联抗栓疗程需权衡动脉血栓、房颤心源性血栓及出血风险。动脉血栓高风险：急性冠脉综合征、抗血小板治疗基础上发生支架血栓，复杂PCI（包括3支血管介入治疗、超过3个支架、超过3处冠状动脉狭窄、需植入2个支架的分叉病变、慢性闭塞病变、斑块旋切术或左主干PCI等）或外科冠脉旁路移植等。
本共识推荐：①抗凝及抗血小板联合治疗时，NOAC优于华法林。②当房颤合并冠心病，联合抗血小板治疗，NOAC使用剂量：达比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次。达比加群酯及艾多沙班减量原则同房颤脑卒中防治。③高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）房颤患者，联合抗血小板治疗时，可选择出血风险较低的NOAC。④房颤接受择期PCI患者，建议早期停用（1周内）阿司匹林，继续双联（氯吡格雷+口服抗凝药物），1年后单口服抗凝治疗。如果支架血栓风险较低，出血风险较高，双联抗栓6个月可以考虑单口服抗凝药物治疗。⑤房颤合并急性冠脉综合征接受PCI治疗，支架血栓风险高于出血风险，三联治疗1个月，继以双联抗栓（抗血小板+抗凝），1年后单口服抗凝药物治疗。⑥房颤合并稳定性冠心病或慢性冠脉综合征，建议标准剂量的单口服抗凝药物治疗。
专家建议8：
8.1双联或三联抗栓疗程需权衡动脉血栓、房颤心源性血栓及出血风险：房颤接受择期PCI患者，建议1周内停阿司匹林，继续双联（氯吡格雷+口服抗凝药物），1年后单口服抗凝治疗，如果出血风险较高，双联抗栓6个月可以考虑单口服抗凝药物治疗；房颤合并急性冠脉综合征接受PCI治疗，三联治疗1个月，继以双联抗栓，1年后单口服抗凝药物治疗；稳定性冠心病或慢性冠脉综合征，建议标准剂量单口服抗凝药物治疗。
8.2NOAC使用剂量：达比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次。NOAC减量原则同房颤脑卒中防治。
六、老年心房颤动共病管理
（一）高血压
80%的房颤患者合并高血压，高血压和增龄是新发房颤的独立预测因素。老年高血压合并房颤的发病率随年龄增长而增加，房颤也是高血压的常见合并症。老年高血压合并房颤患者的全因死亡率、心血管死亡率、猝死及卒中发病率均显著升高。高血压导致的左心房重构是诱发和维持房颤的主要机制。
老年高血压合并房颤患者的血压测量：由于房颤患者的心脏节律不规整，所以血压测量易出现误差，建议采用3次血压测量的平均值作为最终血压。有条件情况下可使用能够监测房颤的电子血压计。
老年高血压合并房颤的管理原则：①积极控制血压是高血压合并房颤预防和治疗的关键，特别是正接受抗凝治疗的患者。一般情况下建议将血压控制在＜140/90mmHg，高龄老人则控制在＜150/90mmHg。推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorantagonist，ARB）或血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）类降压药物，降压的同时可预防新发房颤和阵发性房颤的复发。②评估血栓和出血风险并积极给予个体化的抗凝治疗方案。③根据情况给予“节律”控制或“室率”控制。④药物治疗无效或有症状的持续性房颤患者应考虑行射频消融治疗。
（二）糖尿病
糖尿病是房颤患者发生缺血性卒中的危险因素。糖尿病患者相较血糖正常人群发生房颤的风险增加34%。合并糖尿病的房颤患者年龄更大、伴发疾病更多，全因死亡率、心血管死亡率和非心血管死亡率均显著升高，且血栓栓塞事件风险增加。糖尿病合并房颤的病理生理学机制尚不完全清楚，目前认为可能与心房重构和自主神经重构有关。
老年房颤合并糖尿病患者的管理。糖化血红蛋白控制目标：未使用低血糖风险较高药物的患者为＜8.0%；使用低血糖风险较高药物的患者为7.5%～8.0%，应避免低血糖发生。
二甲双胍、吡格列酮可降低新发房颤风险；而应用胰岛素有低血糖风险，且可增加新发房颤风险。目前尚无证据证明胰高血糖素样肽-1激动剂、葡萄糖钠共转运体-2抑制剂及二肽基肽酶-4抑制剂影响房颤的发生。
老年房颤合并糖尿病患者的抗凝治疗：抗凝治疗原则与非糖尿病患者一致。合并糖尿病视网膜病变的房颤患者，符合抗凝适应证时，可进行抗凝治疗。已发生出血并发症者，抗凝治疗需进行个体化评估后谨慎应用。
（三）睡眠呼吸暂停
老年睡眠呼吸暂停患者建议筛查房颤。在导管消融前筛查OSA可能是有益的。
（四）生活方式
2.酒精：酒精摄入是发生房颤、血栓栓塞事件及导管消融术后房颤复发的危险因素之一，并且与房颤风险增加呈剂量依赖性。酒精直接影响心房重构，并与其他房颤危险因素（如高血压、肥胖等）有协同作用。随机对照研究显示戒酒可以减少规律饮酒者的房颤负担。队列研究发现新诊断房颤人群饮酒与缺血性脑卒中的发生有关。在HAS-BLED评分中，过度饮酒也是增加房颤抗凝治疗时出血的因素之一。建议老年房颤患者戒酒。
3.健康饮食：鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、谷物、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。
（五）多重用药
专家建议9：积极控制老年房颤血压、血糖、睡眠呼吸暂停等心血管风险和共病，鼓励生活行为方式干预，筛查多重用药，减少不恰当用药。
七、老年心房颤动合并缺血性脑卒中的治疗
（一）房颤合并缺血性卒中
低剂量NOAC对于老年房颤患者卒中的二级预防是否有效目前尚无定论。有研究对比了艾多沙班的较低剂量方案（30mg/15mg）与较高剂量方案（60mg/30mg）的疗效差异，结果显示较低剂量组增加了缺血性卒中风险，大出血或预先设定的主要不良事件的风险较低（＜75岁及≥75岁结果类似）。两种给药方案致残性/致命性卒中风险相近。对于超高龄和急性卒中后的房颤患者能否通过低剂量NOAC治疗获益，还需要更多证据支持。
（二）房颤合并缺血性卒中及颈动脉狭窄
房颤患者发生缺血性卒中的原因，除考虑心源性因素外，还可能是大血管疾病（如有症状的颅内血管狭窄）。若患者近期植入颈动脉支架，且出血风险较低，可考虑特定时期内在抗凝治疗的同时加用抗血小板药物。该方案需要进一步研究。有症状的重度颈动脉狭窄导致急性缺血性卒中的房颤患者，优选颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）。因为颈动脉支架植入术需要在OAC应用基础上增加双联抗血小板药物，易增加出血风险。接受CEA的房颤患者，只需在术前和术后几天使用阿司匹林，并在恢复NOAC治疗后停用阿司匹林。无症状的动脉粥样硬化、颈内动脉和/或颅内动脉狭窄的房颤患者应使用他汀类药物和OAC治疗，无须额外应用抗血小板治疗。
（三）房颤合并出血性卒中
专家建议10：
10.1缺血性脑卒中：老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年轻患者，但仍能从溶栓治疗中获益。服用NOAC期间发生急性脑卒中，早期是否溶栓，取决于NOAC血药浓度，如末次用药在24～48h内，或服药后4h抗Xa因子血浆水平＜30ng/ml，或使用特异性逆转剂逆转抗凝强度后可考虑溶栓。急性脑卒中后再发卒中风险高，应权衡梗死灶大小、脑梗死出血转化，重启抗凝治疗。除非有明确适应证（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后），对于房颤合并缺血性卒中的二级预防应在开始或重启NOAC时停用阿司匹林。
10.2缺血性脑卒中合并颈动脉狭窄：老年房颤心源性脑卒中合并大动脉血栓风险高，如果行CEA，手术前后使用阿司匹林，恢复NOAC后停用阿司匹林；如行颈动脉支架植入，近期考虑抗血小板及抗凝治疗，稳定病变单独抗凝治疗。无症状动脉粥样硬化或颈内动脉和/或颅内动脉狭窄的房颤患者，不需要抗血小板治疗。
10.3出血性脑卒中：抗凝治疗前筛查脑淀粉样变形、脑微出血，ICH2～4周后酌情重启抗凝治疗。
八、老年心房颤动患者围手术期的处理
（一）华法林抗凝患者
服用华法林的房颤患者，使用HAS-BLED出血评分评估患者临床出血风险，若患者属于出血低危，手术/操作无大的出血风险，则无须停止华法林治疗。2个随机对照研究证实起搏器植入及消融治疗的房颤患者不中断华法林与中断华法林+低分子肝素桥接相比，出血事件的发生率更少。但术前应每5～7d监测1次INR，确保INR＜3.0。
在出血风险较高的手术/操作实施前，应按以下原则停用华法林：INR1.5～1.9者应在术前3～4d停药，INR2.0～3.0者应在术前5d停药，INR＞3.0者至少应在术前5d停药，术前24h内应复查INR。术后出血停止，24h内可以重启华法林治疗，如有需要（根据术后出血风险）可在24～72h内低分子肝素桥接治疗。
（二）NOAC抗凝患者
房颤患者接受起搏器植入、消融治疗等出血风险较低的手术，采用不中断抗凝策略。VENTUREAF、RE-CIRCUIT、AXAFA-AFNET5、ELIMINATE-AF等研究证实房颤消融手术不中断NOAC较华法林相比，大出血事件率相当或减少。
专家建议11：老年房颤患者围手术期抗凝策略应权衡患者因素、手术本身及抗凝药物使用情况。
九、老年心房颤动患者合并肿瘤的处理
房颤合并肿瘤改变了房颤患者的疾病特点，主要是增加了出血的风险。肿瘤合并房颤的卒中和出血风险与肿瘤类型等因素有关。与无肿瘤者相比，肿瘤患者脑卒中发病率未增加，脑卒中年患病率最高的是胰腺癌（2.8%/年）、乳腺癌（2.6%/年）、子宫癌（2.6%/年），最低的是结直肠癌、肝癌、白血病、骨髓瘤；但大出血和ICH的风险显著高于非肿瘤患者，出血风险最高的依次是肝癌、白血病、胰腺癌、膀胱癌、骨髓瘤、胃癌、转移癌；出血风险最低的是乳腺癌（年发病率5.5%）；ICH风险最高的是肾癌、白血病、骨髓瘤、肝癌、淋巴瘤、转移癌。
专家建议12：房颤或肿瘤均增加血栓风险，消化系统、血液系统肿瘤增加出血风险。共识建议，当CHA2DS2-VASc评分≥2分，血小板计数＞50×109/L时，可考虑华法林、低分子肝素或NOAC抗凝治疗。
十、老年衰弱
衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减弱的非特异性状态。衰弱老人受到外界较小刺激时即可导致一系列临床负性事件的发生。房颤和衰弱的患病率均随年龄增长而增加。由于衰弱的诊断缺乏公认标准，因此不同研究中房颤患者衰弱发生率的差异很大（4.4%～75.4%）。
专家建议13：衰弱的老年房颤患者从NOAC治疗中获益，但严重衰弱、非常严重衰弱及疾病终末期的患者则不适合抗凝。
供稿内科医学部汤笑朱莉
选自中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会.老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）[J].中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124.DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20240130-00012