中医因讲究“望闻问切”四诊合参，且因人而异，在互联网平台进行诊疗存在更大难度，也涉及不同于西医的伦理问题。2015年出台的《中医药健康服务发展规划》首次提出了要求将互联网技术融合发展中医药。2016年国务院出台的《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》中，提出推进“互联网+中医医疗”，探索中医远程医疗、移动医疗和智慧医疗等新型医疗服务模式。2018年国家中医药管理局印发《互联网诊疗管理办法(试行)》、《互联网医院管理办法(试行)》、《远程医疗服务管理规范(试行)》等法律法规，为互联网医院的诊疗提供了法律约束与保障。新冠病毒疫情暴发后，越来越多的中医院开通互联网诊疗平台，依托本院资源，开展线上咨询、线上诊疗、拍方取药和科普宣传等业务。截至2021年8月，我国共有中医互联网医院61家，其中公立中医互联网医院57家。依据《2021年中国互联网医院发展报告》数据显示，互联网医院日均诊疗量在50人次以下者占比最高。与庞大的西医互联网医院相比，中医互联网医院仍处于规模小、业务量少、发展滞后和信息化水平低等不足。为此分析中医互联网医疗的问题与现状，剖析其中的伦理问题迫在眉睫。
1中医互联网医疗发展现状
目前互联网中医院依据运营方式主要分为医院自营、联合运营和第三方平台运营等3类。
1.1医院自营：中医互联网医疗主流模式
1.2联合运营：实体医院与互联网企业优势整合
1.3第三方平台运营：互联网企业主营，全国医师参与
第三方平台运营是完全由互联网企业独立运作的模式。依据《互联网医院管理办法(试行)》第十二条(三)：独立设置的互联网医院，名称应当包括“申请设置方识别名称+互联网医院”。采用此类模式的企业通常为早期即谋划健康产业，具有一定基础的互联网企业，如丁香医生、好大夫在线、上医仁家、大家中医等。互联网企业通过获取医疗机构执业许可证开设互联网医院，而随着医师多点执业的推广，在该平台从事诊疗服务的医师主要为来自全国各地，进行多点执业的医师，执业行为原则上与其主执业机构无关。平台负责审核医师资质等证件，在注册时需要向平台提供自身的医师资格证和医师执业证，最大程度防止假医师的进入，保障患者的基本权益。在此类平台上，患者出示线下医疗机构的病历资料供医师参考，医师通过询问等方式进行线上诊疗，开具的处方由平台合作药房进行处理，最终由物流配送给患者。
2.2互联网医疗医师技术水平的不确定性
2.3线上诊疗病情获取不完整性
2.4患者个人隐私保护缺乏有效保障
3中医互联网医疗应遵循的有关原则
医师在借助互联网医院进行诊疗之时，就已经肩负着与线下诊疗同样的责任。互联网并非法外之地，线上诊疗也同样需要遵循相应的原则。医学伦理学的4大基本原则分别是尊重、有利、不伤害和公正。落实到中医互联网医院层面，需要坚持客观原则、有利原则、公平原则与安全原则。
3.1客观原则：结合中医诊疗规律充分尊重医生和患者实际
3.2有利原则：保护患者身体健康与经济利益不受侵犯
3.3公平原则：保障互联网医院红利深切惠及大众
3.4安全原则：患者生命健康和隐私不容侵犯
4中医互联网诊疗发展对策建议
4.2完善医保结算制度，监管费用明细
目前第一类互联网医院大多可支持医保支付，患者通过绑定医保卡进行医保结算。但是由于各地医保政策、药品目录、诊疗项目等的差异，导致医保报销难以做到统一结算。对于患者而言，在互联网医院进行中医诊疗，其价格与线下就诊相比是否有较大的提高，均是影响患者使用互联网医院的重要因素。就第三类互联网医院而言，目前多数需患者自行承担就诊费用，暂不支持医保结算，这样便极大地增加了患者的就医成本。2020年10月24日发布的《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》中指出，“保持线上与线下一致，针对线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策”，这无疑是重大的政策利好，有助于从根本上降低患者的就医成本。在未来医保部门应及时调整政策，将更多的中医诊疗项目和中药制剂纳入医保。对于第三类互联网医院应开通医保支付通道，患者在进行费用结算时直接跳转至医保所在区域的结算窗口，让互联网医院最大程度惠及群众。对于费用应严格监管，患者在支付时有权查看各项费用明细，明确价格政策，费用明细应精确至单味中药，对于不合理收费项目，卫生部门应及时监管并督促整改。
4.3加强物流配送，扩大合作药房
4.4加大宣传力度，提升患者对中医诊疗的认知水平
患者的各项症状和既往病史对中医师准确判断病情极为重要，在线上诊疗缺失切诊的前提下，患者的舌象和面部特征成为医师判断病情的重要内容。为此应加大宣传力度，告知患者中医诊疗的全过程，引导患者配合医师详细填写问诊单，准确拍摄舌象与面部的照片供医师进行辨证论治。同时大力宣传互联网医院的优势，可通过开设线上义诊，免费健康咨询等活动，引导患者的就医习惯，使其常见病的复诊选择在互联网医院进行，培养其对互联网中医诊疗的信任度，并逐步形成在线上就医的习惯。这样不仅可以方便患者复诊调方，也可减轻线下医院的接诊压力，一定程度上做到了分级诊疗。
5小结
互联网医院虽然是当前较为新兴的医疗模式，但是其中的法律法规和医学伦理问题不容忽视，这也是患者是否选择互联网诊疗的关键影响因素。疫情期间，中医药的介入较好地维护了患者的生命健康，使人民群众认识到了中医药的作用与优势，因此后疫情时代，为中医互联网诊疗提供了重大利好。如何走出一条具有中医药特色的互联网医院发展道路，不仅是中医药事业兴旺发展的必由之路，也是落实健康中国战略的重要选择。互联网医院应坚持相应的管理原则，做到客观公正，有利安全，尽可能保护医患双方的权益不受侵犯。
作者：叶冠成、陈佳祺、张少辉、袁和静
单位：北京中医药大学第二临床医学院、首都医科大学附属北京中医医院、北京中医药大学东方医院、北京中医药大学马克思主义学院/思想政治教育研究中心