医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。医疗质量、效率和安全是医院管理的核心要素，也是公立医院实现高质量发展的基础和前提，不断提高医疗质量及效率是现代医院管理的基本要求。
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。为进一步持续改进质量管理，保障患者安全，医院在公众号定期推出“医院高质量发展之筑基篇—医疗核心制度大学习”。
第十四期
病历管理制度
定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
基本要求
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
释义
Q1病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些
答：医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。
Q2哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求
Q4病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面
答：医疗机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。临床各科室应指定专人负责病历书写与质量控制。医疗管理部门应定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。
Q5何谓病历书写时应当做到客观、真实、准确、及时、完整和规范
Q6医疗机构应当保障病历资料安全的具体要求是什么
答：医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于以下几项。
(1)门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。
(2)住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
(3)任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(4)患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。
Q7病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么
答：病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
Q8推行电子病历以及病历的无纸化有哪些注意事项
设定的流程，由科室提出申请，医疗管理部门组织专家审核、确定，并在全院范围内公布并执行。
Q9如何实施病历无纸化
答：病历无纸化，包括医疗机构传统的纸质病历改为电子病历系统和电子病历无纸化保存，对于前者，国家一直推行电子病历系统，应当作为医疗机构管理的发展方向，有助于提高医疗机构管理效率，提升医疗质量。对于后者，医疗机构应当明确下列问题。
(1)何谓电子病历与打印病历
根据《电子病历应用管理规范(试行)》第三条的规定，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门、急诊病历和住院病历。
根据《病历书写基本规范》第三十一条的规定，打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。
(2)何谓可靠的电子签名
根据《中华人民共和国电子签名法》第二条的规定，指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。
根据《中华人民共和国电子签名法》第十三条的规定，电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：①电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有;②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制;③签署后对电子签名的任何改动能够被发现;④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。
(3)哪些电子病历中电子签名的认证方式是合法的
根据《电子病历系统功能规范》第八条的规定，用户认证功能包含以下功能要求：电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
(4)医疗机构使用用户名/密码的认证方式应当具备哪些条件
(5)电子病历中的电子签名需要第三方认证吗
根据《中华人民共和国电子签名法》第十六条的规定，电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。
到目前为止，卫生健康行政部门没有特别要求电子病历中的电子签名必须通过第三方认证，所以，未做第三方认证的电子病历的电子签名仍可成为可靠的电子签名，但医疗机构应当对此予以确认，并对所有以用户名/密码认证方式作为电子签名的医疗文书承担法律责任。