一、36号文件要求规范DRG分组付费工作
《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。
DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分，其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提，精确付费是DRG实施的重要保障。
《通知》要求：各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。
《通知》强调：试点城市医保部门统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码，做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能监测等工作。
二、DRG科学分组需要一定基础
国家和地方实施医保DRG支付方式改革，需要具备较好的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。
DRG分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC到ADRG，直至DRG组的逐类细化。
CHS-DRG实施的基本条件，包括人员管理、信息系统及病案质量等多方面软硬件基础条件。
1、基础代码统一：DRG分类过程需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码，通常以“国际疾病分类”（ICD）编码为基础。CHS-DRG使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准。
2、病案质量达标：按照国家病案管理规范，病案首页信息填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，满足DRG分组和付费要求。医疗机构病案管理人员具备专业资质，业务熟练，管理流程规范。
3、诊疗流程规范：实施DRG付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范，医院质量控制机制健全，并且广泛开展临床路径管理。
4、信息系统互联：医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务，医疗机构内部HIS系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通，且可根据需要开发用于同DRG分组器进行数据交互的接口。
5、管理队伍精干：具有精干的医保经办管理及监督考核的专业人员队伍，具备DRG付费和管理的基本知识和技能。
6、协作机制健全：地方政府、医保经办机构和医疗机4日
三、DRG分组原则和思路
CHS-DRG分组原则：
（1）逐层细化、大类概括；
（2）疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；（3）临床经验与数据验证相结合；
（4）兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。
CHS-DRG分组思路如下：
1、以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类（Majordiagnosticcategories，MDC）。
CHS-DRG病组命名和编码规则：
第一位表示主要诊断大类（MDC），根据病案首页的主要诊断确定，进入相应疾病主要诊断大类，用英文字母A-Z表示；第二位表示DRG病组的类型，根据处理方式不同分为外科部分、非手术室操作部分（接受特殊检查，如导管、内窥镜检查等）和内科部分。用英文字母表示。其中A-J共10个字母表示外科部分，K-Q共7个字母表示非手术室操作部分；R-Z共9个字母表示内科部分第三位表示ADRG的顺序码，用阿拉伯数字1-9表示；第四位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况。用阿拉伯数字表示。其中“1”表示伴有严重并发症与合并症；“3”表示表示伴有一般并发症与合并症；“5”表示不伴有并发症与合并症；“7”表示死亡或转院；“9”表示未作区分的情况；“0”表示小于17岁组；其他数字表示其他需单独分组的情况。
四、CHS-DRG疾病大类（MDC）共26个
2、MDCB神经系统疾病及功能障碍
3、MDCC眼疾病及功能障碍
4、MDCD头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍
5、MDCE呼吸系统疾病及功能障碍
6、MDCF循环系统疾病及功能障碍
7、MDCG消化系统疾病及功能障碍
8、MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍
9、MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍
10、MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍
11、MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍
12、MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍
13、MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍
14、MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍
15、MDCO妊娠、分娩及产褥期
16、MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病
17、MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍
18、MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤
19、MDCS感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)20、MDCT精神疾病及功能障碍
21、MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍22、MDCV创伤、中毒及药物毒性反应
23、MDCW烧伤
24、MDCX影响健康因素及其他就医情况
26、MDCZ多发严重创伤
ADRG的分组原则：
（1）综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分；
（2）主要诊断和（或）主要操作相同或相近的病例进入同一ADRG；（3）根据是否有手术和非手术室操作，可将ADRG分为内科ADRG、外科ADRG、非手术室操作ADRG三类。ADRG确定方法。
2、每一个ADRG有一个明确的内涵描述，由一组满足临床相似性的疾病诊断，以及相应的诊疗操作或内科治疗方式构成。
3、在专家初步分组后，需依据分组情况提取病例数据资料，测算各ADRG的平均资源消耗，提供给专家参考校正分组结果，经多轮临床论证和数据验证达成一致结果后，得出最终的分组结果。
4、按照疾病的严重程度，诊疗过程的复杂程度和资源消耗程度，进行排序和命名。/CHS-DRG初步分为376个ADRG，其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组，187个内科诊断ADRG组。
六、DRG的原则与方法
细分DRG是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似，且资源消耗相近的病例组合。
DRG细分的目的：提高分组的科学性和用于付费的准确性。细分因素包括年龄、合并症、并发症等因素，以缩小组内变异，提高分组效能为目标。
具备以下条件的ADRG的可进行细分：
（1）在ADRG组资源消耗的变异系数(CoefficientofVariation,CV)大于1；（2）个体特征对资源消耗有较大影响；
CC表的建立有两种模式，直接以次要诊断是否在列表中确定MCC/CC的列表模式（美国模式），和以病人临床复杂水平（PCCLs）确定MCC/CC的权重模式（澳大利亚模式），前者较为简便易行，而后者相对较为复杂。
七、DRG相对权重计算和调整
DRG相对权重(RelatedWeight,RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。
RW设定原则：
（1）DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。
（2）考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正等方法，对初步权重结果进行调整。
（3）DRG权重调整完成后，应由专家委员会综合评价其合理性。
1、历史数据法。采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算权重，各DRG组权重是每一DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。
2、作业成本法。按照医疗服务的过程，将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品耗材”“管理”分为5类，对照国际住院费用不同部分的成本结构，参考临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例，进行内部结构调整，提高DRG权重中反映医务人员劳动价值部分比例，并相对降低物耗部分比例。
权重调整是在保持总权重不变的前提下，调整不同DRG组的权重。/对根据费用计算的DRG基础权重进行调整，可以达到如下目的：一是解决医疗费用支出与成本之间的矛盾，使有限的基金能够得到更好的利用，创造更大的价值。二是体现医保政策导向，通过提高疑难重症DRG组的权重值，降低轻症DRG组的权重值，引导三级医院提高服务能力，积极收治疑难重症，而主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现。
调整权重的方法有三种：
1、根据资源消耗结构调整。保持总权重不变，以资源为焦点重新进行成本的归属，统一出院病人费用明细项目，将费用归集到医疗、护理、医技、药品与耗材、管理5类，根据合理的成本构成调整住院医疗费用，使用调整后的住院医疗费用计算各DRG组的权重。
3、根据医保政策目标调整。提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重，同时相对降低技术难度较低疾病的权重，以体现基本医保重点保障、合理分流等政策目标。
八、DRG费率与付费标准测算
DRG费率和付费标准测算遵循以下原则：
（1）区域总额预算；
（2）给出医疗费用的合理增长空间；
（3）同级医院同病同价；
（4）考虑医疗机构间服务能力差异；
（5）多角度验证；
（6）医保患三方共赢。
付费标准测算：
首先根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比，计算并调整各DRG权重；然后以调整后DRG权重为基础，根据历史数据测算各类医院预计DRG出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用；再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率(PaymentRate)；最后根据各DRG组的权重和各类医院的费率，即可计算出各类医院某DRG组的付费标准。
根据DRG分组结果和测算的付费标准模拟的DRG病人总费用，与病人实际住院费用之间应非常接近，其总差异不超过5%，可以认为费率和付费标准较为适宜。如该差异大于5%，则说明当前费用和付费标准与实际情况差距较大，需要进行调整。
费率与付费标准的调整。在进行DRG费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间，以免制约定点医疗机构医疗技术的发展，合理补充其成本支出。同时，在DRG正常运行以后，DRG费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整，以使DRG费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。
九、特殊病例按项目付费结算
2、费用极高病例：参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般三级医院超过3倍，二级医院超过2倍），为费用极高病例，按项目付费方式进行结算。费用极高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用，按项目付费方式结算。
3、费用极低病例：参保病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的（一般为30%），为费用极低病例，同样按项目付费方式结算。
4、特殊申报病例包含以下四种情况：
（1）急诊入院的危急症抢救患者；
（2）已在医保备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。
（3）住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；
十、医保基金拨付与清算
医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。
1、试点定点医疗机构实行年度预算管理，按照试点定点医疗机构近年各季费用实际发生数，分配各季预算额度。
2、医疗保险经办机构每季前两月，按定点医疗机构当年月度预算额的90%进行预拨。
3、医疗保险经办机构每季度按照当地《基本医疗保险DRG付费考核表》，对定点医疗机构DRG付费运行情况进行考核。再根据考核情况，按照支付标准和细则，对定点医疗机构的住院费用进行结算，结算时按定点医疗机构DRG结算费用的10%预留质量保证金。
4、医疗保险经办机构根据DRG付费季度和年度考核结果，对定点医疗机构进行年终清算，年终清算可与第四季度结算一并进行。年终清算金额可以根据考核分值按比例扣除。
十一、DRG监管与考核
在实施DRG付费的过程中，为了保障DRG付费能够可持续的运行，避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象，保证参保居民受益水平，医保经办机构应该建立相应的DRG付费监管考核制度。
DRG监管考核是对DRG试点医疗机构的行为，以及DRG实施的过程和结果进行的监督和管理，是确保医疗机构产生期望的医疗行为改变、保证医疗服务质量和合理支付的重要手段。
DRG监管考核包括实时监管和事后监管。在DRG付费改革实施初期，由于经办机构能力不足，信息化水平不高，大多采取事后监管的方式，即对门诊或出院病人的诊疗过程和结算信息进行审核、稽查，发现不合理行为或不合理费用，对不合理行为或费用不予付费。随着经办机构能力的提升和信息化手段的不断完善，实时监管、智能监管成为必要和趋势。
医保局和医保经办机构为考核主体，负责本地区DRG付费方式改革的运行监督，同时负责对各试点医疗机构的住院病案进行阶段性审核，并根据考核办法对定点医疗机构进行阶段考核评估工作，依据考核结果拨付定点医疗机构住院补偿费用。
对试点的医疗机构DRG付费考核，坚持“考核与付费”相结合的办法。考核满分为100分，考核满分或合格则拨付全部质量保证金；如考核不合格，根据一定比例扣除应拨付的质量保证金。如每扣除1分，扣除相应比例（如1%左右）的应拨付资金。
定点医疗机构内部可根据DRG付费结果，制定相应的科室和个人绩效分配办法。根据科室及个人的考核结果，进行绩效分配，从而建立有效的激励机制，确保DRG付费改革的正常运行。
十二、DRG监管考核指标体系
DRG考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等八个方面。
1、组织管理和制度建设。考核医疗机构是否积极参与到DRG付费中，并制定相应的措施以保障DRG付费的顺利开展和有效运行。管理制度建设包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施的建立情况。
2、病案质量。由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性，也能反映实施DRG付费的医疗机构诊疗规范情况，因此，需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行考核评价。
3、医疗服务能力。通过对收治病例覆盖的DRG组数、病例组合指数(CaseMixIndex,CMI)值、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核，可反映医疗机构的服务能力，也可作为实施DRG付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标。
4、医疗行为。从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病人和让患者在住院前或者住院期间到门诊交费的现象。
5、医疗质量。从入出院诊断符合率、30天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等现象。
7、费用控制。从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核实施DRG付费后，医疗机构是否主动控制成本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制。
8、患者满意度。从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查，考核DRG实施后，医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服务质量下降等情况直接导致参保人员满意度下降。
十三、疾病分类与代码（ICD）
诊规范疾病诊断分类与编码，对提升医保业务信息化水平、进而提升医保业务管理效能有着重要意义。手术操作分类是医疗保险框定管理单元、落实分类管理的重要依据。
1853年，法国巴黎的医学统计学家耶克贝蒂荣（JacquesBertillon）提出疾病死亡原因统计分类法，受到政府与公共卫生行政部门的重视，在近50年中几经修订，逐步推广使用，它便是当今国际疾病分类法的第一版。
1900年、1920年、1929年、1938年的巴黎国际统计学会议上被命名为“国际死因分类法（internationallistofcausesofdeath，ICD）”的第2-5版，简称ICD系统。
1948年，世界卫生组织（WHO）接管后更名为“国际疾病、外伤与死因统计分类法(InternationalClassificationofDiseases，ICD)”第六版，首次成为一个综合性的疾病分类法，同时包括了精神疾病分类。
1957年，公布了ICD-7。1966年，世界卫生组织（WHO）在ICD-7的基础上，对全部疾病都添加了描述性定义，对诊断名词做出了界定与解释，并且列出同义的其他诊断名词，形成了ICD-8。1975年，公布了ICD-9。
1992年，公布了ICD-10，其主要特点包括了新认识的疾病，损伤分类更细，条目比ICD-9扩展了1.6倍。它的应用范围不仅考虑到疾病统计、生命统计，而且考虑到医院管理、科研和医疗保险购买服务的使用。
我国自2001年推广使用《疾病和有关健康和问题的国际统计分类（第十次修订本ICD-10）》(InternationalClassificationofDiseases,TenthRevision,ICD-10)，同时制定出版相应的国家标准（GB/T14396-2001）。
2011年卫生部统计信息中心发布了《疾病分类与代码》，并于2012年发布修订版。
2016年，遵循“科学性、适用性、公允性”的基本原则，融合现行各个疾病诊断编码版本的优点，开始研究起草了国家医保版标准。
手术操作编码是医保业务信息的重要组成部分。2019年出台的《医疗保障手术及操作分类与代码》，收录了890个手术操作亚目、3,666个手术操作细目，13,002个手术操作条目。
十四、病案首页质量至关重要
CHS-DRG开发基于病案首页数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。
参照目前比较公认的国标GB/T18391《信息技术元数据注册系统(MDR)》中所提供的方法，进行数据字典的标准化建设。按照标准中的要求，对“病案首页”所需的信息进行需求分析、信息分类、信息抽象、提取数据元、确定数据类型、定义数据元属性等每个阶段的建设，最终形成“病案首页数据”。
通过病案首页中的主要诊断、手术和操作来区分不同的治疗方式，准确反映疾病的严重程度和复杂程度；通过年龄、出生体重（新生儿病例）、其他诊断等变量来反映病例的个体特征差异。