作者系平安医疗健康管理股份有限公司杨群博士
一、PBM是什么？
1、概念
那么什么是PBM呢？本文中我们将主要讨论“药品福利管理”，即PharmacyBenefitManagement（PBM）于20世纪60年代末出现在美国，是介于保险机构、制药商、医院和药房间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理，节省药械费用支出。PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药师的处方行为，控制药品费用增长。
以上概念看起来有点长，若通俗一点讲，PBM所做的工作就是“一个代表、三个谈判”：
一是代表医疗费用支付方（保险公司或自保的企业），与患者和医生进行谈判，在不降低治疗效果的前提下，将价格较高的药品置换成价格较低的药品（如仿制药）。
二是代表医疗费用支付方，与药械商和药店谈判，以类似团购的方式从药械商那里获得优惠的价格，降低保险公司的支付费用；同时，从获得PBM处方的药店那里获取药品回扣。在这项谈判里面，PBM具备药品目录制定权以及制定药品采购价的权力。
三是与支付方（保险公司或自保公司）谈判，获得制定药品支付价的权力。
通过“一个代表、三个谈判”，PBM获得制定药品目录、药品支付价、药品采购价等三项核心权力，它们是PBM生存的根基。
2、PBM在美国生长的土壤
社会分工、折扣允许、药师的专业水平被认可、“药品目录、药品支付价、药品采购价”三权从支付方分离，这是PBM在美国生存的土壤。
PBM实质上是社会分工发展到一定程度的产物，是保险公司或自保的企业将自己的一部分业务外包出去的结果。药店的商业回扣在美国法律上是被明确允许的；而在中国，药品回扣一直以地下灰黑色的方式存在，是法律严令禁止的。在美国，药师有审方权，同时也有调整处方的权力，PBM的药师可以代表支付方与医生和患者商量，对处方进行调整，用经济有效的药物代替昂贵药；而在中国，药师的作用相对较小，医生对处方拥有绝对的权力，药店药师大多沦为药械推销人员，对处方的更改权力几近于无。
3、PBM在美国走向式微
但在过去的20多年里，PBM市场整合加速后，其自身的规模已经相当庞大，这也增加了其与保险公司谈判的能力，并最终演变为罔顾保险公司利益的自肥模式，从而推动了支付方对PBM的整合。在美国，不管是CVS和Aetna的合并，还是Cigna和ESI的合并，都是支付方出于对PBM组织的极度不满而导致的后果。因此，自从支付方和PBM公司的关系紧张以来，PBM公司的营收增长均面临困境。大部分PBM公司都在寻求出路，而与保险公司合并是最佳选择。
二、PBM在中国的发展史
1、某上市公司的PBM到底是啥业务？
从互联网发布的信息来看，某上市公司的PBM看上去更像一个处方外流的平台，涉及处方外配业务；从案例来看，某上市公司曾经参与温州市门诊慢性病药品第三方配送试点工作，也就是说，它做的可能是“处方外流平台+第三方药品配送”业务，而美国的PBM业务从形式上看，也主要是承接处方外流、通过中心药房快寄或患者就近药店自取的模式将药品传递给患者，但是美国的PBM组织拥有药品目录、药品支付价、药品采购价三项核心权力，比较而言，某上市公司的PBM与美国的PBM并不一样。
2、万户芜湖PBM模式与美国PBM有啥区别？
互联网对于万户PBM的公开信息如下：“2015年12月，芜湖市引入国务院第一届医改专家咨询委员会成员房志武教授团队，在弋江区试点‘万户健康PBM（医药福利管理）’项目，该模式引入‘城市慢病中心药房’智能机器人，自主研发‘万户健康PBM规则引擎’信息系统，通过精准配送降低药品浪费和配送成本，并利用药品采购、配送资金的结余部分给予患者额外20%以上的药费补贴。截止2016年4月，试点区慢性病患者自费负担降低52%，每人每年节省600-1000元。经测算，在全市推广每年可结余药费近2亿元”。
直白点说就是：万户在芜湖建立了中心药房，该中心药房利用先进技术，实现机器自动分拣、自动包装药物（去除华丽的包装，给患者一个给定天数的大包装药物，一般里面有若干小包装，小包装是根据患者医嘱的日服用量，患者每天只需要拆开小包服用即可，此大包装实现全市配送直达患者）。
此外，中心药房模式还能获得药厂的团购折扣。万户相当于代表芜湖的慢性病群体，带量团购了大批药品，所以能获得药厂的折扣。
因此，万户的PBM模式，为什么能让利20%给患者？最主要是因为压缩了中间渠道商（经销商）的成本，同时能从药厂获得团购折扣。万户在这个模式中，获得了药品的采购价权力，但仍然没有获得美国PBM那样可以制定药品目录、通过与医保谈判获得药品支付价的权力。所以，这个PBM也是“形似而非神似”。
其实，无论是某上市公司的PBM还是万户的PBM，如果按美国正宗的PBM来考量，都不是真正的PBM。中国的土壤，是长不出美国的PBM模式来的。
二、中国的土壤长不出正宗的PBM
中美之间体制差异巨大，下面笔者将从医疗保障体系特点、PBM三权、法律制度等三方面进行分析。
1、医疗保障体系的特点：垄断竞争市场还是完全垄断市场？
美国百姓的医疗保障主要由保险公司提供，保险公司是医疗费用的主要支付方。为了控费，保险公司一是控制医院和医生，产生管理式医疗模式；二是控制药品和器械价格，产生PBM模式。PBM之所以产生，得益于美国的支付方和药械商双方都处于垄断竞争市场，支付方是多头的，药械的供应方也是多头的。大的药械供应商可以通过差别定价，尽量获取需求方的消费者剩余，取得巨额利润，于是，必然有小的需求方联合起来成立PBM组织，然后大的保险公司也闻风而动，单独组建或参与组建PBM公司。说白了，PBM最早就是支付方成立的药械团购组织通过团购进行压价的工具。
中国的医疗保障65%由政府提供，个人支付30%左右，商业保险公司仅仅支付剩下的约5%。个人作为一盘散沙，这儿可以忽略不计，但政府医保作为一统天下、最大的药械需求方，拥有绝对的垄断优势，构成事实上的单方垄断市场，医保完全可以通过与药械商直接谈判来降低药价，“4+7”就是这样出台的。医保通过自己的政策能够精准打击虚涨的药价。从日本等东方国家经验来看，医保在千方百计控制医院、医生和患者在医疗过程中的浪费、滥用和欺诈之后，一般都会转向药价的控制。从中国来看，药价虚高一直是医保最为头疼的问题，国家医保局成立后，出台的“4+7”则实现了精准打击。目前看来，“4+7”不但能够迫使试点范围内的城市和试点药品降价，还能够通过示范效应、以及药品市场全流通推动不在试点范围的城市、不在试点范围内的药品的价格应声而落。
医保作为最牛的药械需求方没有动力也没有理由再去聘用PBM组织去跟药厂谈判，通过PBM团购来降低药价。医保本身就是团购组织，它无须像美国的保险公司(及自保体)一样通过抱团成立PBM来与药械商抗衡。
2、药品的三权：由谁掌握是PBM能否成立的根基
上面反复强调，PBM生存的根基是拥有药品目录、药品支付价、药品采购价等三项权力，而这三权在中国完全由医保垄断，医保没有必要通过让渡三权扶持PBM组织，除非中国的商业保险获得巨大的发展——美国的模式根植于商保是医疗费用主要支付方这件事实，由商保承担医保主要责任的模式才是PBM产生的土壤。
3、法律制度：是否允许药店明面折扣的存在？
总结而言，第一，正宗的PBM在中国缺乏发生的土壤。第二，中国众多医疗健康领域的弄潮儿开发的PBM业务只是一种“处方外配系统+药品配送”的模式。
然而，市场上亦有一些不甘于模仿的创新探索者。比如平安集团“大医疗健康生态圈”的核心成员——平安医保科技早已经开发出处方外配系统平台，连通医院、药店、患者、人社等部门，实现处方流转的真实性、安全性和可控性，并发挥医保智能监控市场最大服务提供方的技术优势，帮助医保开展线上+线下风控管理，依托平安在大数据、云计算、区块链、人工智能等技术方面的优势，对处方外流提供“智能风控审核、合理用药审核和大数据审核”三项审核，这三样的审核能力是平安医保科技独步市场、其他提供商难以企及的能力，能帮助医保降低基金损失风险，帮助医院提高合理用药水平。