MT作为一种睡眠周期的内源性松果体激素，具有抗炎抗氧化及神经保护的作用。睡眠障碍可使昼夜节律失调，MT分泌紊乱、相移，或持续低水平。
周蓉刘玥马正良
东南大学医学院南京鼓楼医院麻醉科，南京210008
国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(1):63-66.
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-2021022200460
基金项目
国家自然科学基金（81771142）
REVIEWARTICLES
【综述】
我国每年约有5000万老年患者需接受手术治疗，因老年患者存在共病、衰弱等方面因素，其手术风险及并发症增加。POD为其常见的术后并发症，包括症状的急性发作和波动过程、注意力不集中、意识水平受损、认知障碍等。
2老年患者睡眠障碍的流行病学
良好的睡眠是身心健康的基础，而睡眠障碍会引起情绪波动、记忆受损、认知及免疫功能下降，增加患其他疾病的风险等。据统计，国外老年人睡眠障碍患病率为30%~40%，我国老年人睡眠质量随年龄增加呈下降趋势，睡眠障碍患病率约为41.2%，疾病、疼痛、药物及负性情绪等均是引起老年患者睡眠障碍的原因。
3.1睡眠障碍引起神经炎症反应及神经细胞损害
睡眠障碍为一种内源性应激源，可激活下丘脑垂体肾上腺轴、β肾上腺素能及炎性信号级联中的关键转录通路，激活单核细胞群，释放大量糖皮质激素，最终引起级联放大的炎症反应。
睡眠障碍引起的神经炎症可能会导致觉醒激活神经元变性，引起不可逆觉醒损伤；此外，睡眠障碍也会使脑源性神经营养因子等蛋白质的信使RNA水平降低，TNFα增加，小胶质细胞过度活化，进一步引起神经元凋亡。
3.2睡眠障碍引起神经递质失调及大脑结构损伤
老年患者睡眠不足引起的全身炎症反应及氧化代谢障碍使大脑葡萄糖供应减少，过量释放谷氨酸（glutamicacid,Glu），大量生成多巴胺，直接兴奋神经元的活性、增强Glu介导的神经兴奋性毒性损伤、诱导神经元凋亡等，最终引起大脑神经递质水平失调。
一项对健康老年人群的前瞻性研究指出，基线睡眠每减少1h，脑室扩大每年增加0.59%，整体认知能力每年下降率增加0.67%。老年患者睡眠不足使脑白质质量降低，局部白质微结构异常，慢性神经轴突变性等，最终可能导致认知障碍。
3.3睡眠障碍引起大脑代谢紊乱及功能连接改变
睡眠时大脑通过星形细胞水通道蛋白的血管旁宏观“淋巴系统”，借助脑脊液和间质液交换，清除清醒时所积累的神经元代谢废物；而睡眠剥夺影响大脑的新陈代谢和神经激活，使大脑代谢率降低。临床研究表明，睡眠剥夺后脑脊液中淀粉样蛋白明显增加，组织氧化代谢异常，影响大脑代谢废物的清除。此外，睡眠剥夺还可使大脑网络间的功能连接发生改变，丘脑及角回间连接性下降等。
4.1基础研究进展
4.2临床研究进展
近期一项系统回顾研究通过对13项随机临床实验分析发现，对睡眠和昼夜节律进行干预可使POD发生率降低约50%。
5.1非药物干预
美国加速康复和围手术期质量管理协会共识强烈推荐使用多成分非药物干预来预防老年高危患者的POD（B级推荐）。一系列改善术前睡眠的措施，如减少夜间护理及治疗，优化环境，保持环境安静，减少夜间声音、光线刺激等非药物干预方式，可显著降低POD的发生率。
5.2药物干预
5.2.1褪黑素（melatonin,MT）
5.2.2右美托咪定（dexmedetomidine,Dex）
Dex为α2受体激动剂，可抑制Glu、P物质等释放，减少神经元凋亡，减轻氧化应激和神经炎症，减少大脑缺血/缺氧及再灌注损伤等。此外，Dex还可诱导无呼吸抑制的睡眠，促进自然睡眠模式，减少睡眠觉醒周期紊乱，提高睡眠质量。此外，一项针对老年男性胸腔镜手术患者的随机试验指出，Dex可减少苯二氮卓类和阿片类药物的使用，维持血流动力学稳定，保证围手术期脑血流的正常灌注，一定程度上减少POD的发生。近期一项临床研究显示，术中使用Dex可降低老年轻度认知障碍患者POD的发生率。然而，一项对择期非心脏手术的研究发现，术中至术后泵注Dex并未降低老年患者POD的发生率。由于Dex可抑制周围交感神经，存在低血压、心率下降及窦性停搏等不良反应，因此有关Dex与POD关系的有效性和安全性还需进一步研究。
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