晚间手术患者较白天手术患者更易发生术后睡眠障碍，增加术后疼痛以及其他不良事件的发生。
全身麻醉下的手术时机对术中麻醉药物需求、术后睡眠质量和患者疼痛有何影响？最近发表在《NatureandScienceofSleep》上的这项研究给我们带来了科学的解释。
研究目的
昼夜节律的稳定受位于下丘脑前部的神经中枢所控制，它不仅产生和调节生物节律，如睡眠-觉醒周期、荷尔蒙和新陈代谢，而且还影响所需的全身麻醉药剂量。
样本选择01
纳入标准：年龄18-65岁，ASA分级为I或II级、全麻下行选择性腹腔镜腹部手术的患者，包括胆囊切除术、阑尾切除术、附件切除术和子宫切除术等。
02
排除标准：存在睡眠障碍、疼痛综合征、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、精神病、阿片类药物使用史、手术或麻醉恢复异常史、以及不愿意提供知情同意书或有语言交流障碍的患者
麻醉方式
术中麻醉维持采用连续输注丙泊酚（50-100μg/kg/min）和瑞芬太尼（0.15-0.2μg/kg/min）。间歇给予顺阿曲库铵（0.05mg/Kg）维持肌松。术中使脑电双频谱指数（BIS）保持在40-55，手术期间未使用其他阿片类药物。
在手术结束时预防性地使用雷莫司琼（0.3mg）。手术结束后，患者被转移到病房并进行常规术后生命体征监测，术后镇痛使用病人自控镇痛泵（100ml生理盐水+100ug舒芬太尼+0.6mg雷莫司琼）。
研究方法
术中麻醉需求评估：
在进入手术室后5分钟（T0）；插管时（T1）；插管后5分钟（T2）；手术结束时（T3）；拔管（T4）；以及拔管后5分钟（T5）记录每个病人的BIS、平均动脉压（MAP）和HR，同时记录两组患者在手术过程中所需要的全身麻醉药的总剂量，进行术中麻醉评估。
睡眠质量评估：
睡眠过程可分为清醒期、非快速动眼期（NREM）和快速动眼期（REM）。采用便携式睡眠监护仪在患者手术前1晚、手术后第1晚及手术后第3晚的23:00至06:00收集睡眠过程数据，建立睡眠质量趋势线，并结合睡眠自测量表（AIS）评估睡眠质量。
术后疼痛评估：
通过视觉模拟量表（VAS）在患者术后1、6、12和24小时进行评分评估，其中0表示无痛，10表示剧痛。
研究结果
图1研究患者筛选流程图
此外，夜晚组的丙泊酚总用量（mg/h/kg）在统计学上显著低于白天组（4.09±0.40vs5.59±0.72）（P<0.001，图2D）。夜晚组的瑞芬太尼总需求量（mg/h/kg）也明显低于白天组（0.008±0.0004vs0.01±0.001））（P<0.001，图2E）。
图2不同手术时机对术中麻醉需求评估指标变化对比
与睡眠前1晚睡眠质量相比，患者在术后第1晚睡眠和术后第3晚睡眠期间呈现出较低的睡眠效率和较高的AIS评分（图3A和B）。在术后第1晚睡眠和术后第3晚睡眠，夜晚组患者的睡眠质量明显低于白天组患者，AIS得分也较高（图3A和B）。
图3白天组和夜间组的AIS评分和睡眠效率的比较
在术后第1晚睡眠和术后第3晚睡眠，夜晚组患者的快速动眼睡眠、不稳定睡眠和稳定睡眠的比例明显低于白天组（图4A-C）。
图4白天组和夜间组之间不同睡眠阶段的分布比较
在术后24小时内，与白天组相比，夜晚组患者在术后1、6、12和24小时内的VAS评分明显更高（表1）。夜晚组的恶心、呕吐和头晕的发生率也明显高于白天组（P＜0.05，表1）。
表1白天组和夜间组的术后疼痛程度和不良反应的发生率
讨论
手术应激反应和创伤可能是影响术后睡眠的主要因素。为了减少手术创伤对术后睡眠质量的影响，此项研究选了在全麻下接受腹腔镜手术的患者。
此项研究中，患者在接受全身麻醉后更容易出现睡眠障碍，其特点是各睡眠阶段分布减少，睡眠效率降低，AIS评分升高。晚间手术对术后睡眠障碍的影响比早上手术的影响更明显。
晚上进行手术的病人所需的丙泊酚和瑞芬太尼的总剂量低于早上进行手术的病人，而晚上进行手术的病人的VAS评分以及术后恶心、呕吐和头晕的发生率则高于早上进行手术的病人，可能是由于丙泊酚主要通过GABAA类受体来诱导麻醉，而GABAA类受体的激活在夜间增加，并在睡眠调节中起着重要作用。
综上所述，晚间手术患者较白天手术患者更易发生术后睡眠障碍，增加术后疼痛以及其他不良事件的发生。因此，麻醉医生在面对患有痛觉敏感和睡眠障碍的病人时，在排除急诊等危重症的情况下，应优先选择白天进行手术。
谁又不想白天就把手术干完呢？
参考文献
SongB,LiY,TengX,etal.ComparisonofMorningandEveningOperationUnderGeneralAnesthesiaonIntraoperativeAnestheticRequirement,PostoperativeSleepQuality,andPain:ARandomizedControlledTrial[J].Natureandscienceofsleep,12:467-475.
内容|吕永
审核|恒宇
编辑|大眼萌
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