通信作者：程树群，海军军医大学第三附属医院，E-mail：chengshuqun@aliyun.com；陈敏山，中山大学肿瘤防治中心，E-mail：chminsh@mail.sysn.edu.cn；蔡建强，中国医学科学院肿瘤医院，E-mail：caijianqiang188@sina.com
为指导我国临床肝癌合并BDTT的规范化诊断和治疗，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内部分专家学者基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并BDTT的临床研究成果，经反复讨论及修订，形成《肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020版）》。
本共识中的推荐意见共分5个级别，分别基于6个证据等级［9-10］。见表1、2。
1肝癌合并BDTT诊断与分型1.1诊断与鉴别诊断BDTT的术前诊断主要依靠影像学检查，肝脏占位性病变及癌栓梗阻平面以上胆管扩张是其主要影像学特征。确诊依据术后病理学检查。
推荐意见1：建议肝癌合并BDTT病人的影像学诊断方法首选MRI及MRCP（Ⅲ，A）。
手术适应证：（1）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分为0~1分。（2）肝癌原发病灶可切除并排除肝外转移。（3）BDTT分型为Ⅰ型、Ⅱa型。
目前，尚无肝移植治疗肝癌合并BDTT的大宗病例报道。文献［29，33］报道肝移植治疗肝癌合并BDTT的5年生存率可达20%～50%，但复发率高达46.2%～80.0%。肝移植术后高复发率制约其在肝癌合并BDTT中应用。对于肝硬化严重、无法接受常规手术治疗的肝癌合并BDTT病人，肝移植可以作为一种值得探讨的治疗方式。
推荐意见2：ECOG0~1分、肝癌原发病灶可切除、Ⅰ型或Ⅱa型BDTT病人，可行手术切除（Ⅱb，A）。
推荐意见3：ECOG0~1分、肝癌原发病灶可切除、Ⅱb型BDTT病人，建议术前行PTCD，转化为Ⅱa型后再行手术切除（Ⅱb，B）。
推荐意见4：建议BDTT病人术后行辅助性TACE（Ⅱb，B）。
推荐意见5：肝癌原发病灶不可切除、Ⅱ型BDTT伴梗阻性黄疸的病人行胆道引流（Ⅱb，A），同时可谨慎行胆道取栓或消融术（Ⅱb，B）。
推荐意见6：肝功能Child-PughA或B级、ECOG0~1分、肝癌原发病灶不可切除的BDTT病人可选择行TACE（Ⅱb，B），建议与其他治疗如放射治疗、靶向治疗等联用（Ⅱb，A）。
靶区定位采用CT和MRI检查图像融合技术确定肝癌大体肿瘤的范围再外加5~10mm。原发肿瘤和胆管癌栓可分开照射。放射治疗最佳剂量和分割目前尚无足够证据，但文献［7］报道放射总剂量应>45Gy。
推荐意见7：肝功能Child-PughA或B级、ECOG0~1分、肝癌原发病灶不可切除的BDTT病人可选择行放射治疗，放射治疗靶区可包括原发灶和BDTT或仅BDTT（Ⅱb，B），建议同时联合TACE（Ⅱb，A）。
2.2.5系统性治疗阿特利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体（T+A）［43］、索拉非尼和仑伐替尼已被cFDA批准为不可手术或转移性肝癌的一线治疗药物，可适用于肝功能Child-PughA级所有类型肝癌合并BDTT病人（Ⅰa，A）［44-45］。瑞戈非尼或阿帕替尼可用于一线治疗失败病人的二线治疗（Ⅰa，A）［46］。
EACH的研究结果显示，含奥沙利铂的化疗方案（FOLFOX）对晚期肝癌可获得部分客观疗效，病人耐受性尚好，一般情况较好或者已合并肝外转移的病人可考虑应用（Ⅰb，A），建议同时对癌栓进行区域性治疗［47］。
免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）有一定的抗肿瘤作用，其与靶向药物联用可能获得更好的效果［48］，在肝癌合并BDTT治疗中的作用有待大规模临床研究加以验证。
对于肝功能Child-PughC级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病的病人，因无法耐受针对肿瘤的治疗，建议行支持治疗。若进行支持治疗后肝功能有所好转，则可依据诊疗路径考虑相应的治疗。
此外，对于不可切除肝癌合并BDTT病人，可采用适宜的中医中药治疗改善症状，减轻放化疗不良反应，提高生存质量。
推荐意见8：建议BDTT伴乙型病毒性肝炎的病人给予核苷类似物抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（Ⅰa，A）。
推荐意见9：T+A方案、索拉非尼和仑伐替尼可作为治疗肝癌合并BDTT病人的基本药物（Ⅰb，A），建议与其他治疗方法如手术、TACE、放射治疗等联用；瑞戈非尼及阿帕替尼可用于索拉非尼或仑伐替尼耐药的二线治疗（Ⅰb，A）；靶向药物与免疫检查点抑制剂联合方案适应于一线或二线系统治疗（Ⅰb，A）。
推荐意见10：对于肝功能Child-PughC级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的病人，建议仅行支持治疗（Ⅰa，A）。