唐世琪，武汉大学人民医院健康管理中心，武汉430060，Email：whutangshiqi@163.com
引用本文:
中国营养学会健康管理分会.维生素A营养状况评价及改善专家共识[J].中华健康管理学杂志,2023,17(3):180-187.DOI:10.3760/cma.j.cn115624-20230105-00008.
摘要
维生素A是一种脂溶性维生素，通常代表视黄醇及其活性物质，人体自身不能合成，只能外源性摄取。维生素A缺乏可导致干眼病、夜盲症、免疫系统受损，并增加人群感染和死亡风险。据调查数据显示，2015年我国12岁以下儿童维生素A缺乏的患病率约为5.16%，其患病率随着年龄的增长呈下降趋势，农村地区较城镇地区的儿童维生素A缺乏患病率更高，疾病人群相较于健康人群更易患维生素A缺乏症［1］。
此外，相对于维生素A缺乏，边缘型维生素A缺乏的发病率更高且更容易被忽视。边缘型维生素A缺乏除了影响儿童的生长发育外，还可能导致贫血，呼吸道和消化道感染，如果缺乏有效的干预，很容易进展为维生素A缺乏。因此，边缘型维生素A缺乏的早期诊断和改善措施对于健康管理至关重要。同时，维生素A大量摄入容易在体内蓄积引起中毒，为了更科学有效地进行机体维生素A营养状况评价及改善，我们综合分析国内外维生素A营养状况评价与改善的方法，结合我国国情，撰写了本专家共识，对机体维生素A营养状况评价方法及改善措施提供规范化的操作流程和建议，为我国人群维生素A营养状况评价与改善提供切实可行的参考与指导。
第一部分概述
一、维生素A营养状况判定
维生素A营养状况可以分为5类：缺乏、边缘型缺乏、充足、过量和中毒。
1.维生素A充足：维生素A充足状态是指无临床体征，生化指标正常，生理功能完好，体内总储存量足以应对各种各样的应激状态和短期的低膳食摄入。维生素A的缺乏或过量仅凭临床症状难以确定，需要依据生化指标，临床表现，结合生理状况膳食摄入情况综合予以判定。
2.维生素A边缘型缺乏与缺乏：维生素A边缘型缺乏指人体内维生素A水平可以维持正常生理功能，但是补充维生素A后血清（血浆）中视黄醇水平上升。维生素A缺乏指人体内维生素A水平不足以维持正常生理功能，血清（血浆）中视黄醇水平儿童（≤6岁及以下）<0.35μmol/L，>6岁儿童及成人<0.70μmol/L，并可能出现眼、皮肤等的病理改变。其中眼部症状包括暗适应障碍或夜盲症、干眼症、角膜软化；皮肤症状包括典型皮肤干燥症状及口腔、咽喉、呼吸道及泌尿生殖系统黏膜萎缩、干燥，纤毛脱落等非典型症状。个体维生素A缺乏症的临床诊断需要结合临床指标。
3.维生素A过量和中毒：是因一次大量或长期过量摄入维生素A导致的皮肤、毛发、骨和中枢神经系统的中毒性病变，分为急性和慢性两种。成人一次摄入剂量超过100万U、儿童超过30万U，即可致急性中毒；不论成人或儿童，如连续每日服用10万U超过6个月，可致慢性中毒［2,3］。出现中毒症状时血中维生素A浓度多为8000~20000U/L。主要有嗜睡或过度兴奋、头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，12~20h后出现皮肤红肿，进而脱皮，数周后恢复。长期过量摄入维生素A制剂或维生素A的食物会发生慢性中毒，首先出现纳差、体重下降，继而皮肤脱屑、干燥、脱发、牙龈红肿等皮肤黏膜表现，以及长骨肌肉连接处肿胀疼痛，不会迅速出现高颅压和皮肤损害症状和体征。
二、维生素A缺乏现状
目前，维生素A缺乏仍是许多发展中国家的一个主要公共卫生问题。维生素A缺乏的发生率相当高，其中婴幼儿和儿童维生素A缺乏的发生率远高于成人。《2015—2017年中国居民营养与健康状况监测报告》显示，2016—2017年中国6~17岁儿童青少年血清维生素A总缺乏率为1.0%；城乡儿童青少年血清维生素A总缺乏率分别为0.6%、1.2%；6~17岁儿童青少年血清维生素A边缘缺乏率为14.7%；城乡儿童青少年血清维生素A边缘缺乏率分别为10.9%、18.1%。2015年中国≥18岁成人血清维生素A缺乏率为0.5%；男性血清维生素A缺乏率为0.4%，女性为0.6%；城市居民血清维生素A缺乏率为0.4%，农村居民为0.7%；18岁及以上成人血清维生素A边缘缺乏率为4.1%；城市居民血清维生素A边缘缺乏率为4.3%，农村居民为4.0%［4］。从具体原因来看，包括围生期储存不足、生长发育迅速、营养供给不足、疾病的影响及药物干扰等。
三、维生素A缺乏或过量的健康风险
1.生理学病变：（1）眼部症状：维生素A缺乏最早期的症状是暗适应能力下降，严重者可致夜盲症，夜盲症是视网膜暗适应功能紊乱，在补充维生素A之后可恢复；维生素A缺乏可引起干眼病，进一步发展可致失明，干眼病是眼的前端形态学永久性改变，不可纠正。儿童维生素A缺乏的典型临床诊断体征是毕脱斑，角膜两侧和结膜外侧因干燥而出现皱褶，角膜上皮堆积，形成大小不等的形状似泡沫的白斑。（2）皮肤损害：维生素A缺乏可引起机体不同组织上皮干燥、增生及角化，如皮脂汗腺角化、出现皮肤干燥、毛囊角化过度、毛囊丘疹、毛发脱落等。易并发感染，特别是儿童、老人容易引起呼吸道炎症，严重时可引起死亡。（3）其他：维生素A缺乏时，易出现食欲降低、血红蛋白合成代谢障碍、免疫功能低下、儿童生长发育迟缓。
四、维生素A营养状况评估的意义
2.免疫功能：研究显示，维生素A缺乏会降低人群抵抗感染性疾病的能力，特别是消化道和呼吸道感染，增加死亡率。近年研究结果表明，维生素A能促进机体的免疫能力，提高抗感染能力，并涉及对T细胞、B细胞、树突状细胞、黏膜上皮细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞及中性粒细胞等的影响［7］。维生素A对机体的固有免疫和适应性免疫均有影响［8］。维生素A参与细胞免疫过程，能增强T细胞的抗原特异性反应，改变细胞膜和免疫细胞融菌膜的稳定性，提高免疫和抗感染能力［9］。维生素A能促进巨噬细胞活化，提高其对特异抗原的递呈作用使B淋巴细胞活性增强，IgG、IgA和IgM合成与分泌增加，从而影响机体的体液免疫功能［10］。
3.保持器官或组织表层健康：维生素A具有逆转抗炎类固醇对伤口愈合抑制作用的独特能力［11］。补充维生素A在许多炎症条件下是有益的，包括皮肤疾病，如寻常痤疮，支气管肺发育不良和某些形式的癌前和癌症状态，维生素A缺乏会引起炎症并加重现有的炎症状态，在特定情况下补充维生素A可以改善炎症［12,13,14］。
4.抑制肿瘤生长：维生素A防治肿瘤的作用已经在细胞实验、动物实验以及临床观察均已得到证实，该作用可能与其调节细胞分化、增值、凋亡有关，也可能与其抗氧化能力有关，但具体机制仍不明确。有研究通过低维生素A饮食喂养孕鼠，发现其子鼠肾母细胞瘤发生率相对升高，提示胚胎期维生素A的缺乏干扰了肾脏的正常发育，最终发展为肾母细胞瘤［15］。也有研究发现维生素A抑制肿瘤细胞浸润可能存在两条途径：（1）抑制对基底膜基质的降解的途径；（2）抑制Ⅳ型胶原酶活性而促使基底膜重建的途径［16］。而其他研究则认为维生素A防治肿瘤的机制为，维生素A能够诱导肿瘤细胞中维生素A酸B-受体的表达，进而对肿瘤细胞的增值产生抑制作用：进一步研究还发现维生素A在氧化剂存在时能够激活线粒体途径而诱导肿瘤细胞凋亡［17］。维生素A防治肿瘤的机制还需进一步研究。
随着经济发展和人群营养状况的改善，典型的维生素A缺乏患病率逐渐降低，边缘型维生素A缺乏成为了目前我国人群主要的维生素A缺乏形式，其对儿童健康的损害同样不容忽视。因此，启动维生素A营养状况评价及改善计划，将有助于消除人群中维生素A缺乏，避免不恰当的维生素A补充对健康造成的影响，尤其在儿童阶段更应该引起足够重视。
第二部分维生素A营养状况评价办法
关于维生素A的缺乏和过量，仅凭临床症状难以确定，应根据个人疾病史、膳食摄入情况、生化指标，结合临床表现综合判定。2022年欧洲临床营养与代谢学会（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）微量营养素指南建议在接受吸收不良调查的患者中，应考虑血清视黄醇测定［26］。
一、一般情况
1.一般信息：年龄，性别，职业等。
3.维生素A缺乏高危因素：（1）疾病史：是否有影响维生素A需求量增加、消化吸收障碍的疾病，如胃肠道慢性疾病、手术史、肝病史、厌食症等。（2）生活习惯：有无影响维生素A摄入的生活习惯，如节食减肥、熬夜、酗酒、厌食等。（3）孕妇或哺乳期：询问孕周、或婴幼儿的年龄、喂养情况等，以便判定咨询者对维生素A的需求量。（4）其他：长期动物性食物摄入不足、各种消化道疾病或慢性消耗性疾病史、性传染病史等情况下应高度警惕维生素A缺乏。
二、实验室检查
1.血清视黄醇：视黄醇是血清维生素A的主要形式，是维生素A缺乏分型的重要依据，2022年ESPEN微量营养素指南推荐通过测定视黄醇来确定维生素A［26］。人群维生素A边缘型缺乏和缺乏的判定指标及判定界值详见表1。
2.相对剂量反应（relativedoseresponse，RDR）：RDR是一种间接估计肝脏维生素A储备程度的方法。受试者口服视黄基酯（450~1000μg），测定口服前和口服5h后血浆视黄醇浓度，按公式计算RDR，判断维生素A营养状况。RDR（%）=（5h视黄醇浓度-基础视黄醇浓度）/5h视黄醇浓度×100%。
4.尿液脱落细胞检查：加1%甲紫于新鲜中段尿中，摇匀计数尿中上皮细胞，如无泌尿道感染，>3个/mm3为异常，有助于维生素A缺乏诊断，找到角化上皮细胞具有诊断意义。
5.稳定同位素测定：用稳定同位素标记法检测血清视黄醇水平可了解机体维生素A的储存状况及动态变化。
6.眼结膜印迹细胞学检查：在干眼病临床症状出现之前，轻度维生素A缺乏可以导致眼睛结膜角质化形成和黏蛋白分泌型杯状细胞丢失。用醋酸纤维素滤纸轻拭眼结膜，将获得的上皮细胞给予染色、镜检，检测眼睛表面功能性变化。
三、体格检查
1.测量身高体重，计算体重指数，分析是否有营养不良体征。
2.暗适应能力测定：使用暗适应测试仪进行测定。（1）连接仪器，接通电源、选择好暗适应时照度、更换数字板等。（2）被检查者坐在观察窗前，双眼舒服地紧贴观察窗口，适应1min。（3）被检查者将脸部紧贴观察窗，睁大眼晴注视正前方白板，大灯熄灭后，前方窗口遮板下落，将暴露10行数字，被检查者尽可能将数字由上至下分段读出，直至在10行数字读完或遮板再次挡住数字板为止。（4）被检查者理解测定程序后，检查者按“开始”键，测定开始。（5）检查者更换4种不同的数字板，重复程序（2）和（3）。（6）检查者调节暗适应时的不同照度（以电压表显示值表示：70V、90V、110V、130V、150V），重复程序（2）和（3）。（7）检查者根据被检查者的口头报告，对照所呈现的数字板的原稿，统计被检查者的识别程度（正确的报告行数）。
3.眼部症状：询问眼睛是否有不适、发干、灼烧感、痒感、泪减少，观察是否畏光、流泪，是否有眼结膜、角膜干燥、失去光泽，溃疡、角化等症状，是否出现夜盲或暗光中视物不清外观；结膜近角膜边缘处干燥起皱褶，角化上皮堆积形成的毕脱斑。
4.皮肤和头发：观察上臂后侧和腿部是否干燥、有无皱纹、有无蟾蜍样皮肤改变，上臂后侧与大腿前外侧有无毛囊性丘疹；检查触摸皮肤是否有粗砂样感觉；观察毛发是否干燥，失去光泽，询问患者毛发是否易脱落。
5.指甲：观察指甲形状、颜色、薄厚及大小等，是否变脆易折、多纹。
6.骨骼系统：评估有无骨组织生长发育迟缓、停止情况；评估牙齿是否有裂纹、龋齿、齿龈增生角化。有无转移性骨痛伴软组织肿胀，颞、枕部颅骨骨膜下有无新骨形成而发生隆起。
7.免疫功能：评估机体免疫功能，有无反复呼吸道感染及腹泻情况。
8.神经系统：有无颅压增高如头痛、呕吐、烦躁、囟门饱满、头围增大、颅缝裂开、视神经乳头水肿和复视、眼震颤等症状和体征。
第三部分维生素A营养状况改善
一、维生素A营养状况改善的目的
二、维生素A营养状况改善的内容
1.维生素A水平正常人群，预防维生素A缺乏：为了预防维生素A缺乏，通过膳食摄入满足每日维生素A生理需要量，可通过以下方面：（1）提高饮食中肝脏、蛋黄、深色绿叶蔬菜、深色或有色水果（如木瓜和橘子）、胡萝卜以及黄色蔬菜（如南瓜、番茄）的摄入量；（2）食用维生素A强化食品如强化饼干、牛奶等；（3）辅助营养补充剂，如多种维生素补充剂、营养包。
2.维生素A边缘型缺乏及维生素A缺乏者的维生素A补充：预防性补充对象：（1）维生素A缺乏流行地区或可疑亚临床型维生素A缺乏大量存在地区的儿童；（2）患有麻疹、腹泻、呼吸系统疾病、水痘、其他严重的感染性疾病或蛋白质能量营养不良的维生素A缺乏高危儿童。需要注意的是，在予大剂量补充至少30d内不应再接受其他补充剂量。有夜盲症或毕托斑的妇女每天予以维生素A≤1万U，治疗2周。但对有严重干眼病的育龄妇女（如急性角膜损害），不论其是否怀孕均应予全程治疗。如合并有呕吐或者吸收障碍，则需肌肉注射水溶性维生素A（表2）。
3.特殊人群维生素A补充：ESPEN微量营养素指南推荐，1500千卡的肠内营养应每天提供900~1500μg视黄醇当量，肠外营养每天应提供800~1100μg的视黄醇当量，在脂肪吸收不良的情况下，可以考虑用口服补剂预防缺乏［26］。
4.维生素A过量：人体摄取的维生素A成人不能>3mg/d，儿童不能>2mg/d。对人体而言，维生素A不可或缺，也不可滥用，只要保证饮食含有丰富的维生素A或胡萝卜素的食物，即可有效地预防维生素A缺乏，而无须额外服用维生素A补充剂。
1.膳食推荐摄入量：我国成人维生素A的RNI，男性为800μg视黄醇活性当量（retinolactivityequivalents，RAE）/d，女性为700μgRAE/d，怀孕中晚期及乳母在700μgRAE/d的基础上分别再增加70、600μgRAE/d，早孕妇女同非孕女性［28］。儿童和青少年的平均需要量和RNI可以利用成人平均需要量和RNI数据，按照代谢体重法计算。
膳食或食物中总RAE（μg）=全反式视黄醇（μg）+1/2补充剂纯品反式β-胡萝卜素（μg）+1/12膳食全反式β-胡萝卜素（μg）+1/24其他膳食维生素A原类胡萝卜素（μg）。1μg全反式视黄醇=1μgRAE；1μg膳食全反式β-胡萝卜素=0.0833μgRAE；1μg其他膳食维生素A原类胡萝卜素=0.0417μgRAE。
四、维生素A缺乏或过量人群的随访管理
1.建立健康档案，登记个人信息：以社区卫生服务中心或定点医疗服务单位为依托，建立人群健康档案，完善个人信息的登记，形成连续的、可追踪风险管理模式。
3.监测转归：所有接受干预的维生素A缺乏人群，应根据前述的干预效果评估要求进行临床转归的监测。
第四部分总结与展望
本专家共识提供了一个经济效益高、可操作性强的维生素A营养状况评价及改善的管理模式，通过营养状况评价-干预-评估形成闭环管理模式，能更好地维护人群中维生素A水平，促进机体健康。
执笔专家：杨月欣（中国营养学会）；唐世琪（武汉大学人民医院）；韩磊（青岛大学附属医院）；马爱国（中国营养学会）；陈伟（北京协和医院）；盛志峰（中南大学湘雅二医院）
编写组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈春燕（山东第一医科大学第二附属医院）；陈宗涛（陆军军医大学第一附属医院）；褚熙（首都医科大学宣武医院）；高向阳（中国健康促进基金会）；葛声（上海市第六人民医院）；郭智萍（阜外华中心血管病医院）；何璐（武汉大学人民医院）；贺媛（国家卫生健康委科学技术研究所）；胡世莲（中国科学技术大学附属第一医院）；黄红卫（南昌大学第二附属医院）；姜宏宇（吉林大学第一附属医院）；李景波（深圳大学总医院）；林任（武汉大学人民医院）；刘景芳（复旦大学附属华山医院）；刘绍辉（中南大学湘雅医院）；吕永曼（华中科技大学附属同济医院）；马骁（中日友好医院）；王建刚（中南大学湘雅三医院）；王鹏（北京大学第三医院）；吴非（中国健康促进基金会）；徐丽娟（武汉大学人民医院）；徐群（上海交通大学仁济医院）；闫炎（北京电力医院）；姚颖（华中科技大学附属同济医院）；曾强（解放军总医院第二医学中心健康管理研究院）；朱梓含（青岛大学附属医院）