(1.河北省保定市第一中心医院心血管内科，河北保定071000；2.河北省保定市第一中心医院眼科，河北保定071000)
[关键词]肾功能不全；心肌梗死；肌钙蛋白Tdoi:10.3969/j.issn.1007-3205.2021.01.003
1.1一般资料选取2018年12月—2019年12月在河北省保定市第一中心医院就诊的患者中符合CKD4期非透析合并AMI患者52例(A组)，选取单纯CKD4期非透析患者52例(B组)。鉴于CKD5期患者已经步入终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD)阶段，这些患者几乎全部需要终生接受肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析及肾脏移植，对血清hs-cTnT水平的波动造成一定程度的影响。所以本研究不纳入CKD5期的患者。2组患者性别、年龄、体重指数(bodymassindex,BMI)、收缩压、舒张压、心血管疾病危险因素(吸烟史、高血压病、糖尿病、血脂异常、家族史)、心脏病史(冠心病、陈旧性心肌梗死、血运重建史)等，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；2组间心电图ST-T段表现差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。
本研究经过医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。
1.2纳入标准
表12组基线资料比较Table1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroups(n=52)
组别男性(例数,%)年龄(x-±s,岁)BMI(x-±s)收缩压(x-±s,mmHg)舒张压(x-±s,mmHg)高血压(例数,%)糖尿病(例数,%)吸烟(例数,%)A组16(30.77)60.24±14.3724.32±3.34149.58±19.8286.44±11.1535(67.31)46(88.46)28(53.85)B组22(42.31)63.08±13.1824.72±2.99145.83±16.0275.36±12.2140(76.92)44(84.62)23(44.23)χ2/t值1.4930.4470.8991.5272.6781.1950.3300.962P值0.2220.6410.9970.1000.2200.2740.5660.327组别家族史(例数,%)血脂异常(例数,%)冠心病(例数,%)陈旧性心肌梗死(例数,%)先前的血运重建(例数,%)心电图(例数,%)ST-T段抬高ST-T段压低T波倒置A组10(19.23)33(63.46)17(32.69)35(67.31)20(38.46)7(13.46)20(38.46)15(28.85)B组11(21.15)30(57.69)23(44.23)29(55.73)17(32.69)0(0.00)6(11.54)8(15.38)χ2值0.0603.4261.4361.6681.6687.50510.0512.735P值0.8070.1800.2270.1960.1960.0060.0020.980
1mmHg=0.133kPa
1.2.1符合AMI诊断标准根据2018年最新《第4版心肌梗死通用定义》[6]，简而言之，在心肌缺血的临床环境中存在心肌损伤的证据，即可诊断为AMI。心肌损伤的诊断标准是肌钙蛋白值存在升高和或下降过程，至少有一项心肌肌钙蛋白(普通或高敏)升高超过正常值上限第99百分位数。
1.2.2符合CKD4期诊断标准根据K/DOQI分期标准，即肾小球滤过率15～29mL·min-1·1.73m-2。
1.2.3诊断结果由我院两名经验丰富的心内科专家综合其临床病史、体格检查、实验室检验结果(包括hs-cTnT水平)、心电图、超声心动图以及冠状动脉造影(当存在冠状动脉急性闭塞，TIMI0～Ⅱ级血流或新的室壁运动异常)等指标共同判定。
1.3排除标准①已经接受肾脏替代治疗；②近1个月内发生AMI；③先天性心脏病；④心脏瓣膜置换术后；⑤肺栓塞；⑥全身感染性疾病；⑦严重肝脏、胰腺疾病或恶性肿瘤；⑧急性肾损伤；⑨心肌炎或心包炎；⑩急性脑卒中(缺血性和出血性)的患者。
1.4方法收集所有患者的基线资料，包括性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压、心血管疾病危险因素(吸烟史、高血压病、糖尿病、血脂异常、家族史)、心脏方面病史(冠心病、陈旧性心肌梗死、血运重建史)等；收集AMI患者发病时临床症状及心电图表现；入院时抽取肘静脉血检测血肌酐(serumcreatinine，SCr)及hs-cTnT水平，采用简化的MDRD公式计算eGFR，eGFR[mL·min-1·1.73m-2]=186.3×[SCr(mg/dL)]-1.154×[年龄(岁)]-0.203.若为女性则再乘以系数0.742。计算CKD分期；行超声心动图检测左心房内径(leftatriumdimension，LAD)、左心室舒张末期内径(leftventricularenddiastolicdimension，LVEDD)、左心室收缩末期内径(leftventricularendsystolicdimension，LVESD)及左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)。
2.12组血清hs-cTnT化验指标比较2组患者间血清hs-cTnT水平经过SK正态性检验呈非正态分布，经两个独立样本秩和检验显示，血清hs-cTnT水平A组[76.50(14.91)]与B组[54.00(21.75)]之间差异有统计学意义(Z=-5.617，P<0.001)。
指标r值P值eGRF-0.699<0.001LVEF-0.597<0.001LVEDD0.555<0.001LAD0.3150.001LVESD0.492<0.001
2.3血清hs-cTnT水平的独立影响因素多元线性回归分析显示LVEDD、LVEF及eGFR是血清hs-cTnT水平的独立影响因素，见表3。
表3血清hs-cTnT的多元线性回归Table3Multiplelinearregressionofserumhs-cTnT
非标准化系数标准差标准系数t值P值VIF常量89.79117.070-5.260<0.001-LVEF-0.6840.124-0.368-5.502<0.0010.766LVEDD0.6460.1960.2243.3020.0010.745eGFR-1.6320.237-0.472-6.886<0.0010.730LAD-0.2570.174-0.100-1.4810.1420.755LVESD-0.0160.127-0.008-0.1250.9010.795
2.4评估血清hs-cTnT对CRF非透析患者AMI的临界值以A组为试验组,B组为对照组，分析ROC曲线下面积为0.836，95%可信区间为(0.725～0.916),根据敏感度和特异度之和最大的方法确定诊断临界值为72.50ng/L，当临界值为72.50ng/L时，计算血清hs-cTnT对CRF非透析患者AMI患者诊断价值是敏感度为75.00%，特异度为90.38%，见图1。
图1血清hs-cTnT诊断CRF非透析患者AMI的ROC曲线Figure1Receiver-operatingcharacteristiccurvefordiagnosisofAMIinCRFpatientswithoutdialysis
在临床工作中应加强对该疾病的认识，对于CRF非透析患者，严密监测临床症状、体征及心电图表现，定期监测血清hs-cTnT水平变化以及加强液体管理，对于早期筛查AMI高风险人群以及尽快采取干预措施十分重要。此外，针对特定的临床环境和特殊的患病人群，及时调整诊断界值，是生物学标记物临床应用的关键步骤。为了确保hs-cTnT发挥最大的诊断性能，CRF患者AMI诊断的临界水平需要适当上调。
本研究局限性：首先，本研究样本量有限，且为单中心研究，需要大样本多中心前瞻性研究进一步证实；其次，鉴于这些结果是横断面研究，我们可能无法就其方向或因果关系得出明确的推论。
[参考文献]
[1]徐亮,李明,陈会会,等.心肾综合征患者预后影响因素分析[J].郑州大学学报(医学版),2017,52(3):306-309.
[2]CostanzoMR.Thecardiorenalsyndromeinheartfailure[J].HeartFailClin,2020,16(1):81-97.
[3]VirziGM,ZhangJ,NalessoF,etal.Theroleofdendriticandendothelialcellsincardiorenalsyndrome[J].CardiorenalMed,2018,8(2):92-104.
[4]FridenV,StarnbergK,MuslimovicA,et,al.ClearanceofcardiactroponinTwithandwithoutkidneyfunction[J].ClinBiochem,2017,50(9):468-474.
[5]AlpertJS,JosephS.Thefourtheditionoftheuniversaldefinitionofmyocardialinfarction[J].AMJMED,2018,131(11):1265-1266.
[6]ThygesenK,AlpertJS,JaffeAS,etal.Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018)[J].KardiolPol,2018,76(10):1383-1415.
[7]SzczykowskaJ,HryszkoT,NaumnikB.Cardiactroponinsinchronickidneydiseasepatientswithspecialemphasisontheirimportanceinacutecoronarysyndrome[J].AdvMedSci,2019,64(1):131-136.
[8]HammarstenO,MairJ,MckeLM,et,al.Possiblemechanismsbehindcardiactroponinelevations(Review)[J].Biomarkers,2018,23(8):725-734.
[9]蒋红樱,窦丽娜,廖云娟,等.心肌损伤标记物对慢性肾脏病非透析患者评估心脏结构功能的预测[J].昆明医科大学学报,2017,38(10):50-54.
[10]VanDerLindenN,CornelisT,KimenaiDM,etal.OriginofcardiactroponinTelevationsinchronickidneydisease[J].Circulation,2017,136(11):1073-1075.
[11]王佳旺,曹绪芬,徐泽升.非心源性心肌酶升高3例[J].国际心血管病杂志,2019,46(4):254-255.
[12]LiemVGB,HoeksSE,GrüneF,etal.Prognosticvalueofpostoperativehigh-sensitivitytroponinTinpatientswithdifferentstagesofkidneydiseaseundergoingnoncardiacsurgery[J].BRJAnaesth,2018,120(1):84-93.
[13]VaduganathanM,BhattDL.Cardiactroponinsinchronickidneydisease:amarkerofglobalcardiovascularrisk[J].AmJNephrol,2017,45(4):301-303.
[14]AnandA,ShahASV,BeshiriA,etal.Globaladoptionofhigh-sensitivitycardiactroponinsandtheuniversaldefinitionofmyocardialinfarction[J].ClinChem,2019,65(3):484-489.
[15]GobeauxCC,MeuneC,BlancMC,etal.Analyticalevaluationofahigh-sensitivitytroponinTassayanditsclinicalassessmentinacutecoronarysyndrome[J].ClinicalTrial,2011,48(5):452-458.
[16]KoppenE,MadsenE,GreiffG,etal.PerioperativefactorsassociatedwithchangesintroponinTduringcoronaryarterybypassgrafting[J].JCardiothoracicVascAnesth,2019,33(12):3309-3319.
[17]RheeJW,WiviottSD,SciricaBM,etal.Clinicalfeatures,useofevidence-basedtherapies,andcardiovascularoutcomesamongpatientswithchronickidneydiseasefollowingnon-ST-elevationacutecoronarysyndrome[J].ClinCardiol,2014,37(6):350-356.
[18]BoeckelJN,PalapiesL,KlotscheJ,etal.AdjustedtroponinIforimprovedevaluationofpatientswithchestpain[J].SciRep,2018,8(1):8087.
LIXin-yue1，GENGWei1，LIUSu-fen2,TIANXiang1*
(1.DepartmentofCardiology,theFirstCentralHospitalofBaoding，HebeiProvince，Baoding071000,China;2.DepatmentofOphthalmology,theFirstCentralHospitalofBaoding,HebeiProvince，Baoding071000,China)
[Keywords]renalinsufficiency；myocardialinfarction;troponinT
[中图分类号]R692.5；R542.22
[文献标志码]A
[收稿日期]2020-04-17
[基金项目]河北省中医药管理局科研计划(2018432)
[作者简介]李欣悦(1994-)，女，黑龙江海伦人，河北省保定市第一中心医院医师，医学硕士研究生，从事心血管内科疾病诊治研究。