中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）及解读
本文在以下9个主题整理出“强推荐”的意见，以飨读者：
一、营养治疗诊疗流程
二、营养筛查、评估、诊断、干预和监测
三、营养支持供能目标
四、肠内、肠外患者适应症
五、肠内、肠外营养启动时机
六、肠内、肠外营养输注方式
七、肠内、肠外营养配方选择
八、营养支持并发症预防九、营养支持管理
问题9:规范化营养诊疗流程包括哪些内容
推荐意见11:住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式(证据B，强推荐，99.6%)。
问题11:全程规范化营养支持治疗卫生经济学效益如何
推荐意见13:建立在筛查和评估基础上的全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局，还可产生良好的卫生经济学效益(证据A，强推荐，100.0%)。
问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估
推荐意见1:住院患者均应进行营养筛查;对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估(证据B，强推荐，100.0%)。
问题3:营养不良如何诊断
推荐意见4:对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断;全球营养领导层倡议的GLIM适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良(证据B，强推荐，99.6%)。
问题6:重度营养不良患者应如何进行营养监测
推荐意见7:对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征(RS)高危风险者，规范的预防措施可减少并发症的发生(证据C，强推荐，98.6%)。
问题7:如何设定成人患者营养支持治疗的能量和蛋白质目标
推荐意见8:通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考25~30kcal·kg-1·d-(11kcal=4.18kJ)进行经验估算(证据B，强推荐，98.6%)。
推荐意见9:营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床实际情况进行判断，一般应达到1.2~1.5g·kg·d(证据B，强推荐，97.5%)。
问题28:如何确定PN处方中葡萄糖与脂肪供能的比例
推荐意见47:重症或外科术后患者急性期应避免过高的糖脂比，以免加重糖代谢紊乱，脂肪供能一般为非蛋白热卡的30%~50%(证据B，强推荐，99.6%)。
问题12:EN适合哪些成人患者
推荐意见14:存在营养风险和(或)营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选EN;根据疾病和代谢特点制定合理的EN计划，以调理营养代谢，维护脏器功能，改善临床结局(证据A，强推荐，99.3%)。
问题26:PN适用于哪些患者
推荐意见41:PN适用于无法通过口服和(或)肠内途径满足其营养需求的患者(证据A，强推荐，99.3%)。
推荐意见42:对于需要营养支持治疗的患者，若EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，通过补充性PN(SPN)增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局(证据A，强推荐，98.6%)。
推荐意见43:对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用PN(证据B，强推荐，96.8%)。
问题12:EN适合哪些成人患者？
推荐意见15:能经口进食的患者，首选ONS;无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择管饲EN(证据A，强推荐，98.9%)。
问题27:如何确定PN的启动时机
推荐意见45:对于营养风险较高的患者(NRS2002≥5分，NUTRIC≥6分)，若48~72h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予SPN;对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN(证据B，强推荐，98.2%)。
推荐意见46:对于低营养风险的患者(3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分)，EN支持治疗7d后仍未能达到60%目标喂养量时，应给予SPN(证据A，强推荐，99.3%)。
问题13:如何选择管饲EN的给予途径
推荐意见18:其他需要接受>4周的管饲EN的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等，建议使用经皮内镜下胃造口术(PEG)途径(证据C，强推荐，97.5%)。
问题14:如何选择EN输注方式
推荐意见20:对于有高误吸风险的患者，建议使用EN输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度，但应避免24h持续输注(证据D，强推荐，98.6%)。
问题35:如何选择PN的输注途径
推荐意见56:应根据混合后的PN液渗透压摩尔浓度选择外周静脉(≤900mOsm/L)或中心静脉输注(>900mOsm/L);建议使用公式估算成人PN液渗透压摩尔浓度(证据B，强推荐，99.3%)。
肠内营养配方选择
问题15:EN启动时应选用何种配方
推荐意见21:标准型整蛋白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动EN时建议使用整蛋白配方;也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择不同类型的EN制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后;从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食(证据B，强推荐，98.2%)。
问题17:含膳食纤维的EN配方有何适应证
推荐意见23:对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的EN配方(证据C，强推荐，98.2%)。
问题18:短肽型EN配方有何适应证
推荐意见24:对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方;合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方;重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益(证据B，强推荐，98.9%)。
问题19:特定疾病的EN配方适合哪些成人患者
推荐意见26:糖尿病型EN配方(DSF)有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局(证据B，强推荐，97.8%)。
推荐意见27:肿瘤型EN配方富含ω‐3PUFA，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使临床获益(证据B，强推荐，97.8%)。
肠外营养配方选择
问题30:PN处方中是否需要常规添加谷氨酰胺(Gln)双肽
推荐意见49:外科和重症患者肠道无法进行喂养时，PN添加Gln双肽可维护肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染性并发症(证据A，强推荐，97.8%)。
推荐意见50:合并严重肝、肾功能障碍和休克的重症患者，不建议补充Gln双肽(证据A，强推荐，99.3%)。
问题31:PN处方中是否需添加ω‐3PUFA
问题32:“全合一”PN有哪些临床优势
问题33:PN多腔袋(MCB)的特点和临床优势
推荐意见54:对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的代谢紊乱、有特殊营养素和液体量需求的患者，建议给予院内配制的个体化PN处方(证据C，强推荐，99.3%)。
问题34:PN处方中是否应包括多种维生素和微量元素？
推荐意见55:PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质;添加时应考虑与营养液中其他成分相容性和制剂的稳定性(证据C，强推荐，99.6%)。
七、营养支持耐受性监测
问题21:如何监测接受EN治疗的患者的耐受性
推荐意见29:EN治疗期间，应每天监测患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等(证据C，强推荐，99.6%)。
推荐意见30:EN治疗期间，重症患者不需常规监测胃残留量(GRV)(证据A，强推荐，93.5%)。
八、营养支持并发症预防
问题22:EN治疗期间如何预防误吸的发生
推荐意见31:接受EN治疗的患者应进行误吸风险评估;对高危患者，可采取以下干预措施:(1)由胃内喂养改为幽门后喂养;(2)由间歇性改为持续喂养;(3)定期口腔护理;
(4)使用促胃肠动力药物(证据C，强推荐，98.9%)。
问题23:EN治疗期间如何应对腹泻
推荐意见32:EN治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN(证据C，强推荐，98.9%)。
问题37:如何处理PN并发症
九、营养支持管理
问题24:如何管理重症患者的EN支持治疗
推荐意见33:建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48h内开始进行EEN支持治疗(证据B，强推荐，98.2%)。
问题25:成人外科患者的EN如何管理
推荐意见37:为减少手术并发症，术前和术后ONS适合以下患者:(1)进食不足;(2)合并营养风险或营养不良;(3)合并肌少症;(4)各种原因导致的衰弱患者;(5)髋部骨折等患者(证据B，强推荐，99.6%)。
推荐意见38:多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前6h可进软食、2h可进清流质;术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗(证据B，强推荐，97.5%)。
推荐意见39:对于多数患者，术后早期(24h内)可经口摄入营养;无法经口自主进食、预计进食量不足(<目标量的60%)超过7d的患者，术后24h内可予以EN(证据B，强推荐，98.9%)。