1、肠外与肠内营养临床应用原那么摘自ASPEN“Guidelinefortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients前言ASPEN美国肠外与肠内营养学会曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原那么，旨在为临床营养支持提供一个指导性的标准，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进展修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。临床营养的开展及其对现代医学的奉献是我们有目共睹的，在我国，近些年降临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能
2、力的应用标准或原那么，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原那么为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原那么，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原那么的摘要译文，为广阔中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本，以促进我国的临床营养事业的进一步开展。l“肠外与肠内营养临床应用原那么的3个目标：1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展；2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导；3.将作为一种工具，为政策制定者、安康卫生机构、保险公司
4、于何种监护级别，都应对其进展正规的营养评估C；2.当不能直接获得营养评估的结果时，可采用临床方法病史和体检及生化指标来作评估，判断病人是否存在营养不良C；3.必须向病人的监护人员提供一个书面的总结报告，内容包括：所作营养评估的目的和采集到的具体数据，存在营养不良风险程度的具体级别，和营养监护方案的细节蛋白质、热卡、和微营养素需求量，营养给予的途径，和治疗目标及监护指标等，再加上针对病人特殊性的营养支持指导意见C。营养支持的实施l营养支持的适应证1.当病人经口摄食无法满足他们的营养需求时，就必须进展营养支持B；2.当需要进展营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养B；3.在
6、，以病人机体组成和功能的评估作为根底，根据病人的具体生理情况和病理情况，确定一个可以承受的范围B。营养支持实施的通路l肠道内途径1.在选择肠内营养进入途径时，必须考虑到病人的胃排空情况、胃肠道解剖特点和吸入的风险性B；2.需要放置鼻肠管时，应首先尝试利用病人胃肠道自身蠕动置管或其它床边置管技术，当不成功时，可采用荧光镜或内窥镜引导的技术A；3.鼻胃管或鼻肠管置管完毕后，必须经X线透视确认喂养管末端到达正确位置B；4.营养液开场输注后必须定时检查胃潴留量，当连续两次的检查结果超过200毫升时，应暂停输注A；5.在持续管饲输注的每4小时，每次间歇输注的前后，以及每次通过喂养管给药的前后，应常规
7、用20至30毫升温开水冲洗喂养管道A；6.针对肠内营养的定购、使用流程和监控，应制定一个标准化的方案B。l肠外途径1.输注肠外营养的管道的末端位置应放置于上腔静脉或右心房A；2.置管后应通过胸部X线透视检查，除非经介入性放射技术在颈静脉或上肢静脉内置管B；3.通过中心静脉插管时，应采取全方位屏障预防措施B；4.插管前应使用氯乙酰胺对皮肤消毒B；5.输注药物或取血样前应对导管接口和取样端口进展消毒C；6.中心管道不能通过引导钢丝常规进展置换A；7.在高危病人中和高危情况下，建议使用抗菌导管B；8.对需要长期置管的病人应给予小剂量抗凝血治疗B；9.对承受肠外营养的病人，应有专门护理人员对静脉输注
8、设备进展护理B。l营养支持效果的监测1.在营养支持开场前的营养评估中必须列出营养支持的目标，包括营养状况和病人转归C；2.在营养支持治疗过程中，营养状况及病人转归的各项指标必须连续地得到检测B；3.必须对营养状况及病人转归的各项指标的检测结果和营养支持目标进展阶段性比拟，以监测治疗的效果C。l并发症的监控1.有“再喂食综合征风险的营养不良病人，在刚开场实施营养支持时，应密切监测其血清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标B；2.糖尿病病人和有葡萄糖不耐受风险因素的病人，在刚开场实施营养支持时，葡萄糖的输注速率应缓慢，并密切监测其血糖和尿糖水平C；3.在刚开场实施营养支持时，以及胰岛素用量作了调整时，
9、应密切监测血糖水平，直至指标到达稳定B；4.在刚开场实施营养支持时，必须密切监测血清电解质钠、钾、氯和碳酸氢等水平，直至指标到达稳定B；5.承受静脉输注脂肪乳剂的病人，当调整用量时，必须监测血清甘油三酯浓度，直至指标到达稳定C；6.必须对承受肠外营养的病人定期监测肝功能指标A；7.对于需要长期营养支持的病人，必须一开场就进展骨密度测量，并作定期随访C；8.如果承受肠内营养治疗的病人有高度的吸入风险，必须考虑将喂养管头端送达幽门以下的部位C。药物营养素的相互作用l药物营养素的相互作用1.承受营养支持的病人所使用的所有治疗药物，应经过核对，评估其可能对病人营养及代谢状况带来的潜在性影响B；2.与
10、肠内营养一样路径给予的药物治疗，应定期检查，以防止可能的不相容性B；3.当需要经肠内营养喂养管给予治疗药物时，必须在给药的前后冲洗喂养管B；4.经肠内营养喂养管给药时，应尽可能使用液状药物制剂C；5.承受肠内营养的病人，如果发生腹泻，应检查是否由于应用抗生素所引起的肠道菌群紊乱B；6.与肠外营养配伍禁忌的药物，应防止和肠外营养一起输注或混合应用A；7.对于某一种药物，如果缺乏资料说明它和正在实施的营养支持的配方是否有配伍禁忌，该药物应与营养支持的输注分开进展B；8.肠外营养输注前配制时应检查配方是否受污染，变色，颗粒形成等情况B。生命不同阶段及不同代谢状况下的营养支持l老年人1.老年病人年龄
13、营养支持的相应措施等情况都作为需要考虑的因素B；6.医疗机构必须给病人提供暂停或中止营养支持的有关规定，并与病人很好地沟通，以帮助病人自己作出有关决定A。针对疾病的营养支持指导l心脏科疾病1.心源性恶病质或心肺短路手术后发生并发症的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进展正规的营养评估及制定营养支持方案B；2.心脏病人中，除非手术后并发症无法应用肠内营养的情况下，才考虑用肠外营养C；3.在心脏手术病人中，肠内营养应在病人的血液动力学稳定后再施行C。l肺部疾病1.慢性阻塞性肺病和急性呼吸窘迫综合征的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进展正规的营
14、养评估及制定营养支持方案B；2.对于肺部疾患和二氧化碳潴留的病人，能量的摄入量应不高于正常量B；3.对于肺部疾患的病人，不必常规调整碳水化合物和脂肪成份B；4.对早期急性呼吸窘迫综合征病人提供含有n-3脂肪酸的肠内营养配方，可能是有益的B；5.当急性呼吸窘迫综合征病人的血液动力学状态需要控制液体摄入时，必须使用液量限制的营养配方B；6.对肺部疾患的病人，应密切监测血清磷的水平B。l肝脏疾病1.肝脏疾患的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进展正规的营养评估及制定营养支持方案B；2.对肝脏疾患的病人进展的营养评估，必须包括对微营养素缺乏的监测，其中有维生素A、D、E、K和
15、锌B；3.有肝硬变的病人，应将其热量摄入分为每天4至6次进食，其中包括一次在夜间应用B；4.有明显肝性脑病的病人，急症处理时必须限制蛋白质的摄入A；5.肝脏疾患病人不能长期限制其蛋白质摄入量B；6.使用富含支链氨基酸的饮食与特别营养支持的适应证仅仅局限于经药物治疗无疗效的慢性肝性脑病B；7.肝癌伴有肝硬变病人行肝切除手术在围手术期必须进展营养支持A。l胰腺炎1.胰腺炎病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进展正规的营养评估及制定营养支持方案B；2.对轻、中度急性胰腺炎的病人不需要常规实施营养支持B；3.对急、慢性胰腺炎，预期经口摄入缺乏超过5至7天的病人，为预防或治疗营养
16、不良，必须开展营养支持B；4.胰腺炎病人实施营养支持时应首先考虑肠内营养的途径通过空肠给予低脂肪的水解蛋白配方被证明是平安有益的，其次才是肠外营养A；5.胰腺炎病人需要营养支持时，在肠内营养不能耐受的情况下，可使用肠外营养B；6.静脉脂肪乳剂对胰腺炎病人是平安的，但需监控甘油三酯水平，将其保持在400mg/dL以下B。l短肠综合征1.大段小肠切除的病人及短肠综合征病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进展正规的营养评估及制定营养支持方案B；2.结肠完整的短肠综合征病人，可给予较多的复合碳水化合物、脂肪较低的配方A；3.结肠完整的短肠综合征病人，应给予低草酸盐的饮食A；4.
18、持B；6.营养支持和肠道休息不作为溃疡性结肠炎和克罗恩病的主要治疗方案A。l实质性器官移植1.器官移植的病人在治疗过程中的任何阶段都存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进展正规的营养评估及制定营养支持方案B；2.在器官移植的围手术期，病人承受的能量底物应与所有手术后病人的需求相似B；3.在器官移植的围手术期，病人每天应给予1.5至2.0克/公斤体重的蛋白质B；4.实质性器官移植术后的病人，存在营养不良并伴有并发症或不能马上进食时，必须进展营养支持B；5.器官移植后发生的代谢方面和营养方面的并发症，包括肥胖，高血压，糖尿病，高血脂，骨质疏松症等，必须通过适当规定饮食及药物来进
20、A；3.血透或腹透的慢性肾衰病人，每天蛋白质摄入量应为1.2至1.3克/公斤体重B；4.持续血液滤过的病人，每天蛋白质摄入量应至少为1.0克/公斤体重B；5.承受营养支持的急性肾衰的病人，应给予兼含必需氨基酸和非必需氨基酸的平衡液A；6.急性肾衰的病人，在有严重营养不良或处于高分解代谢时，每天蛋白质摄入量应为1.5至1.8克/公斤体重B；7.当胃肠道功能衰竭，或因其它特殊状况使肠内营养和肠外营养无法实施时，可考虑经血液透析进展肠外营养C；8.承受透析治疗的病人必须额外补充水溶性维生素A；9.慢性肾衰的病人应严格监控维生素A状况A。l神经科疾患1.神经功能损害的病人存在营养不良的风险，必须通过
21、营养监测来判定是否需要对其进展正规的营养评估及制定营养支持方案B；2.中度或重度脑外伤病人应在早期开场营养支持B；3.当需要营养支持时，只要病人能够耐受，就应使用肠内营养C；4.需要营养支持的脑外伤病人，如果经肠内营养的途径不能满足营养需求，可由肠外营养的途径作补充C；5.只要有可能，应使用间接热量测定的方法确定脑外伤病人和脑血管意外病人的营养需求B；6.在经口饮食开场之前应检查病人的吞咽功能，以确定是否平安，是否有吸入的风险B。l癌症1.癌症病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进展正规的营养评估及制定营养支持方案B；2.营养支持不作为癌症手术病人的常规应用A；3.对有
24、双能X线吸收测量法或生物电阻抗分析法B；3.艾滋病消耗综合征的病人必须承受针对艾滋病消耗综合征的治疗，包括合成代谢药物和/或抗阻训练，性机能减退的男性应用睾酮，以及食欲减退的病人应用食欲刺激药物等A；4.营养支持在艾滋病消耗综合征中能起的作用很有限，当正在承受积极的疾病针对性治疗的病人，经口摄食不能满足营养需求时，可进展营养支持B。l烧伤1.二度或三度烧伤的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进展正规的营养评估及制定营养支持方案B；2.针对急症烧伤病人出现高代谢反响，应给予足够的能量供给A；3.只要可能，应采用间接热量测定方法测定烧伤病人的能量需求B；4.严重烧伤病人要
25、求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈A；5.在烧伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物，无明显效果，包括精氨酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等B；6.需要营养支持的烧伤病人应首先考虑使用肠内营养，其次为肠外营养A；7.中度/重度烧伤后，应立即开场进展肠内营养支持，越早越好A；8.需要营养支持的烧伤病人，如果存在肠内营养的禁忌，或在4至5天内肠内营养不能满足其营养需求，那么需要考虑补充肠外营养B。l创伤1.创伤的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进展正规的营养评估及制定营养支持方案B；2.针对创伤病人出现高代谢反响，应给予足够的能量供给A；3.严重创伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈A；4.在创伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物，无明显效果，包括如精氨酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等B；5.需要营养支持的创伤病人应首先考虑使用肠内营养，其次为肠外营养A；6.中度/重度创伤后，应立即开场进展肠内营养支持，越早越好A；7.需要营养支持的创伤病人，如果存在肠