联系人：宜昌市民政局养老服务和老龄工作科张进
地址：宜昌市体育场路36号
附件：《宜昌市养老机构服务质量评估管理办法（征求意见稿）》
宜昌市民政局
2024年9月30日
附件
宜昌市养老机构服务质量评估管理办法
（征求意见稿）
为进一步加强养老服务机构运营管理，不断提高服务质量，根据民政部《养老机构管理办法》（中华人民共和国民政部令第66号）、《养老机构服务质量基本规范》（GB/T35796-2017）、《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）等有关法律、法规精神，特制定本评估管理办法。
一、适用范围
本办法适用于宜昌市所有养老服务机构。
二、政策依据
（一）国家、行业标准及文件
《养老机构管理办法》（中华人民共和国民政部令第66号）
《养老机构服务质量基本规范》（GB/T35796-2017）
《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）
《养老机构生活照料服务规范》（MZ/T171-2021）
《养老机构预防压疮服务规范》（MZ/T132-2019）
《养老机构社会工作服务规范》（MZ/T169-2021）
《养老机构顾客满意度测评》（MZ/T133-2019）
《养老机构服务标准体系建设指南》（MZ/T170-2021）
《餐饮服务食品安全操作规范》
（二）湖北省地方标准及文件
《养老机构服务质量规范》（DB42/T1246-2017）
《养老机老年人日常护理精细化服务流程》（DB42/T1248-2017）
《养老机构护理员日常服务操作规范》（DB42/T1247-2017）
《养老机构常见服务风险防控基本规范》（DB42/T1251-2017）
省市场监管局省民政厅关于印发《湖北省养老机构食堂食品安全风险防控工作指南》的通知（鄂市监餐饮函〔2023〕207号）
省市场监管局办公室关于印发《餐饮服务提供者落实食品安全主体责任工作指导书》的通知（鄂市监办餐饮函〔2023〕13号）
湖北省民政厅关于进一步加强养老机构财务管理的通知（鄂民政函〔2023〕143号）
湖北省民政厅湖北省市场监督管理局关于印发《湖北省养老机构服务合同（示范文本）》的通知（鄂民政发〔2024〕3号）
湖北省民政厅湖北省财政厅关于印发《湖北省养老服务机构公建民营管理办法（试行）》的通知（鄂民政发〔2024〕1号）
（三）市级地方文件
宜昌市民政局宜昌市卫生健康委员会关于印发《宜昌市养老机构药品管理规范（试行）》的通知（宜市民政〔2022〕19号）
三、评估内容
主要涉及养老机构服务资质、制度建设、人员管理、出入院管理、膳食服务、食品安全、居住环境、生活照料服务、康复护理服务、医疗卫生服务、心理精神支持服务、文化娱乐活动、服务质量满意度等13个方面的评估内容。养老服务机构如存在以下情况，将依法追究其相应责任：
（一）违反有关规定，发生重大安全事故、医疗和卫生防疫事故、食品安全事故的；
（二）存在虐老欺老、推销非法保健品、开展非法集资、违规乱收费等侵犯老年人合法权益行为的；
（三）经查实存在弄虚作假、骗取财政资金行为的；
（四）受政府有关部门没收非法所得、没收非法财物及以上行政处罚的；
（五）养老机构未按规定参加年检、年报的；
（六）机构因不可抗力未能全年持续运营的；
（七）无正当理由故意拖欠机构内工作人员工资，并经查证属实的。
四、评估方法
宜昌市民政局聘请第三方机构每月通过“四不两直”等方式，对各养老机构进行百分制量化综合评估，填写《养老机构服务质量评估表》（详见附件1）。每个养老机构每年评估不低于四次，每次不少于半天。2024年，从第一次评估开始至8月为第一个周期，测算月平均分为最终得分。以后每年9月至次年8月一个周期，测算月平均分为本周期最终得分（详见附件2）。
五、结果运用
（二）评估结果作为民办养老机构服务补贴政策执行依据之一。
1.评估分数90分（含）以上，当年年度评估为优秀。
2.80分≤评估分数＜90分，当年年度评估为合格。
3.评估分数≥70分，按期支付各类补贴；评估分数低于70分，暂缓支付各类补贴，待整改达标后再行发放。限期整改不到位或养老服务机构出现第三条评估内容中存在所述情形之一的，当年各类补助不予发放。其他县市区参照执行。
（三）评估结果作为公办养老机构当年评先依据。
3.评估分低于80分，当年年度评估为不合格。当年评估不合格的，对养老服务机构负责人进行约谈，并责令限期整改。连续两年评估不合格的，责令其停业整顿。合格后开展养老业务。
附件：1.养老机构服务质量评估表
2.养老机构服务质量评估年度得分表
评估机构：
得分：
序号
评估内容
分值设定
核查方式
核查内容（得、扣分数均为分值设定上线）
得分
扣分项说明
1
资质方面
依法办理登记。公办养老机构、农村福利院应办理事业单位法人登记；营利性民办养老机构应在市场监督管理部门办理登记，非营利性民办养老机构应在民政部门办理登记。
查阅资料
检查公办养老机构、农村福利院是否取得《事业单位法人登记证书》，1分。
检查民办养老机构是否取得《营业执照》或《民办非企业登记证书》，1分。
2
依法办理备案。养老机构应在所在县级民政部门办理备案登记并公示。
查阅资料、查看现场
1.检查养老机构是否取得《设置养老机构备案回执》，1分；2.查看《设置养老机构备案回执》是否与实际一致，0.5分。3.是否在养老机构醒目位置设置“养老机构安全监督信息公示牌”，公示牌设置规范完整，0.5分。
3
提供餐饮服务的养老院，应当依法取得市场监督管理部门颁发的《食品经营许可证》。餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗。
1.检查养老机构是否取得《食品经营许可证》，1分；2.厨房工作人员是否取得《健康合格证》，证件是否在有效期内，1分，发现1处不符合要求扣0.5分。
4
内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证。在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书。与专业医疗机构合作的，应签约建立协作关系。
针对内设医疗机构的养老机构：1.检查养老机构是否取得《医疗机构执业许可证》，1分。2.医护工作人员是否取得《专业资格证书》，证件是否在有效期内，1分，发现1处不符合要求扣0.5分。
针对未设医疗机构的养老机构：查看养老机构是否与专业医疗机构合作并签定合作协议，2分。
5
设有消防控制室的养老机构，应当实行24小时双人值班制度（符合地方性法规要求的可单人值班），且值班人员应当持有消防设施操作员职业资格证书，熟悉消防控制室消防设备操作规程，确保其正常运行。
检查消防控制室值班人员是否持有《消防设施操作员职业资格证书》，1分，发现1处不符合扣0.5分。
6
建章立制方面
10
查看制度，10分，有1类得1分，如：老年人出入院制度或流程；工作人员（管理、护理、食堂、保安、保洁等人员）管理制度或岗位职责；护理、膳食服务制度或流程；老人入院评估制度，老人分级护理制度或流程；护理老人工作交接、查房、夜间值班巡查制度；老人外出管理制度；建立消防、食品、卫生、财务、档案管理制度；建立突发事件处理的应急预案，对自伤、伤人、跌倒、坠床、噎食、误吸、走失、烫伤、食物中毒等事件有明确应急处理流程和报告制度；建立机构内感染预防和处理办法，有消毒和隔离制度、有传染病预防措施。
7
出入院管理
应建立老人入院评估。
查阅资料、随机抽查
检查老人入院时，是否根据老人身体状况进行评估；是否根据老人需求特点提供服务（根据老人身体和精神状态）随时开展评估工作。检查方式：1.有入院评估记录的，1分。2.随机查看不少于5名有等级变动的老人档案，有等级变动评估记录的，1分；未进行评估的，发现1例扣0.5分。
8
应参照《湖北省养老机构服务合同（示范文本）》与老年人或者其代理人签订服务协议。
检查老人入住合同，查看合同是否明确当事人的权利和义务，并根据老人定期评估结果及护理等级的变更时时调整服务协议、服务内容等。2024年1月1日新签订的合同，是否参照《湖北省养老机构服务合同（示范文本）》与老年人或者其代理人签订服务协议。检查方式：按在院人数10%比例抽查养老机构与老年人或者其代理人签订的代养老人服务协议（每个机构不少于10人）。参照示范文本签订服务协议，得2分。对比示范协议内容，若有缺失内容且缺失理由不合理发现1处扣0.5分；若有未签订协议的，缺失1人次扣1分。
9
出入院方面
应建立老年人入住档案。
检查老年人入住档案，一人一档，有基本信息、身份证复印件、紧急联系人、服务协议、护理等级、健康体检报告、评估报告等资料。检查方式：按在院人数10%比例抽查（每个机构不少于10人），符合得2分，发现1处未达标扣0.5分。针对公办养老机构，还需核查特困人员（每个机构不少于10人）收入支出台账。检查是否按照《省民政厅关于进一步加强公办养老机构财务管理的通知》和《特困人员财产管理自有资金管理制度》要求执行。特困人员确实无财产管理能力的，可委托公办养老机构代管，公办养老机构应统一列入个人往来款管理，并由专人负责，建立个人财产收支明细台账，取款时必须2人以上并做好票据留存，备注资金用途。发现1处不符合要求的扣0.5分。
做好老年人出入院登记。
查阅资料、现场询问
1.检查出入院登记记录，查看是否对老人出入、家属探视、请销假情况进行登记，防止老人走失。有记录，得1分；发现1处不符合要求的，扣0.5分。2.询问老人在院情况，针对不在院老人，至少抽查3人，有登记记录，得1分；发现1位老人离院未登记，扣0.5分。
11
人员管理
应定期开展人员培训。
12
膳食服务
每日菜肴品种应荤素搭配、营养搭配合理。
15
1.公示食谱，1分。查看食谱公示情况及食谱档案，每周至少更换一次并公示。2.一周之内食谱不重样，2分。其中：每天的菜品8种食谱不重样，得0.5分；8种以上食谱不重样，得1分。每天的主食2种食谱不重样，得0.5分；2种以上谱不重样，得1分。3.食谱营养搭配合理，9分。其中:（1）早餐3种（含）以上供选择的，得2分，每增加1种加0.5分；提供奶制品加0.5分，鸡蛋加0.5分。（2）中、晚餐提供5种以上菜品供选择的，分别得2分，每增加1种加0.5分；中、晚餐分别提供2荤1素1汤，分别得1分；1荤2素1汤得0.5分；其他不得分。4.老年人身体状况定制膳食食谱，1分。查看老人定餐记录或护理记录，按老年人身体状况定制膳食食谱，比如普食食谱、流食食谱。5.开设特色小炒，2分。每周至少为有需求的老人开设1次小炒，得1分,增开1次加0.5分，最高得分2分。
13
食品安全
食品应留样备查。
14
老年人房间无过期食品。
查看现场
查看有无过期食品，1分。抽查10间老年人房间，查看食品包装日期是否过期、现看食品是否腐烂，发现1处此项不得分。提醒工作人员每周至少检查1次老年人房间有无过期食品，提醒老年人处理过期腐烂的食品。
居住环境
应清扫房间、整理老年人个人物品及生活用品、清洗消毒卫浴设备。
低于100位老人的养老机构，抽查10间老人房间。100位老人以上的养老机构按入住老人数量，抽查10%。1.房间无灰尘，1分。查看老人房间，房间内（桌面、衣柜、窗户等）是否有灰尘。2.卫生间地面干燥、整洁、卫生洁具干净，1分。3.房间内无异味，2分。4.老人物品及生活用品摆放整洁，1分。5.老人房间内无大功率电器，1分。比如电饭煲、电水壶、电热毯等电器，没有得1分；若有，则提醒养老机构联系家属带回或养老机构集中保管，此项不得分。6.老人房间线路，走线规范，1分。若线路杂乱，排插上有多个电器，不得分。7.设置吸烟区，打火机集中保管，2分。查看老人房间，检查老人房间是否有打火机，是否在房间内吸烟，未发现，得1分；检查是否设置吸烟区，打火机是否集中保管，1分。发现1处不符合，此项不得分。
16
应保持老人居住环境温度适宜、房间物品及时维护。
查看现场、现场询问
1.老人居住环境温度适宜，2分。查看有老人所在的活动场所或房间，白天老年人集中活动场所，冬、夏季温度是否适宜；查看老人身体状况，身体是否暖和，询问老人温度是否适宜，符合得2分。2.老人房间物品维修及时，2分。抽查10间老人房间、卫生间，活动场所，查看家具、灯具、卫生间吊顶等是否有损坏，若有，查看报修记录，是否及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物品。2分，发现1处不符合，扣1分。
17
生活照料服务
护理员应熟悉所服务老人的基本情况。
1.熟悉所服务老人情况，2分。检查养老护理员了解所服务老人的基本信息情况，包括姓名、个人生活照料重点、个人爱好、精神心理等情况。检查方式：现场抽查每个护理区或班组不少于5名老人，随机询问护理员所护理的老人情况。了解老人情况，得2分。发现1人次不了解，扣1分。2.制作床头卡或门牌，1分。为失能、半失能老人制作床头卡或门牌等方式予以标识，方便护理人员熟知。1分。
18
应做好工作交接、查房、夜间值班。
查看资料、现场询问
19
失能、半失能老人护理。
1.日常护理，4分。抽看10位失能、半失能老年人护理记录，淋浴擦浴护理情况，春秋季每周至少2次，夏天每天至少1次，冬天每周至少1次，符合得2分，发现1例不符合，此项不得分；剃胡须、剪指（趾）甲每周至少1次，符合得2分，发现1例不符合，此项不得分。2.压疮风险老人护理，4分。查看有压疮风险（卧床）的老年人情况，皮肤无压痕、无破损、无皴皱、无发红现象。2分，发现1例不符合，此项不得分。压疮风险评估为有低度高危及以上风险时，应变换体位，并建立老年人翻身记录（至少2小时翻身1次），有记录的，得2分，未记录，此项不得分。3.卧床老人清洁护理，2分。现场查看10位卧床老年人，不足10人按实际人数全部查看，身体是否有异味或污染物是否及时清理，2分，发现1处，此项不得分。
20
及时为老人更换被污染的衣裤、床单。
抽看10位失能老年人衣物情况，不足10人按实际人数全部查看，查看房间内是否有换下来的被污染衣物、床单未清理；是否有被污染衣物、床单未及时发现，2分。发现1处，此项不得分。
21
康复护理服务
为有需要的老年人、认知障碍老年人开展康复护理服务。
22
医疗卫生服务
针对老年人自带药品管理。
1.签订服药管理协议，1分。需委托养老机构提供服药管理服务的，应由老年人、家属和养老机构共同签订服药管理协议。若未签订协议，此项不得分。2.做好交接记录，1分。收取老年人自带药品时应做好交接记录，填写《药品交接记录单》，注明药品名称、规格、数量、批号、有效期、生产厂家等药品基本信息，并要求提供医嘱或处方，应查验药品是否包装完整，有无过期、变质等情况。每次接收的药品不得超过1个月的服用量。应及时登记并与老年人家属签字确认。老年人离开养老机构时药品仍有剩余的，应将药品交由老年人家属，并由家属签字确认。若交接记录不完整，此项不得分。3.建立药品管理台账，1分。养老机构应建立老年人药品管理台账，做好药品发放记录，并记入老年人健康档案。1分，若记录不完整，此项不得分。
针对内设医疗机构用药管理。
内设的医疗机构应根据《处方管理办法》为老年人提供医疗服务，医师应当根据医疗、预防、保健等需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等，根据病人的病情为病人开具处方。每次开具的处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。为同一患者开具2种以上药理作用相同的药品，必须有循证医学支持。3分，发现1处不符合标准，此项不得分。
23
心理精神支持服务
应掌握老人心理状况并及时处理。
检查护理记录、值班记录或与家属沟通记录，查看了解掌握老年人心理状况，对出现的心理和情绪问题，提供相应服务，注意观察老年人身心状况，发现异常是否及时处理并通知监护人。1分。半年内无记录，此项不得分。
24
文化娱乐活动
为老人开展文化娱乐活动。
25
服务质量满意度
了解在院老人和家属的服务质量满意度。
1.养老服务机构每半年进行一次满意度调查，得1分；每年一次，得0.5分。2.对养老机构入住老人按在院人数的10%比例（每个机构不少于10人）进行询问，对服务满意度进行评价，满意度达到90%以上的，得1分，少5个百分点扣0.2分。
26
加分项（仅年终考核加分，涉及同一内容的不重复享受加分，总计10分）
养老服务机构或机构内工作人员年度受到县（市、区）级（含以上）行政部门表彰的。
县（市、区）级一次0.5分、市级一次1分、省级及以上一次2分，此项累计得分不超过2分。
27
养老服务机构人员参与县（市、区）级及以上岗位技能比赛获得奖励（第一、二、三等奖）的。
县（市、区）级一次0.5分、市级一次1分、省级及以上一次2分,此项累计得分不超过3分。
28
被评为一级以上养老服务机构的。
一级加0.5分，二级加1分，三级加1.5分，四级加2分，五级加3分。