近日，国家医保局发布了辽宁省医疗保障基金飞行检查结果。据通报，经大数据模型筛查发现，辽宁省沈阳林济中医院、辽宁省金城原种场职工医院涉嫌存在欺诈骗保问题（国家医保局官网，2024）。
案例一：沈阳林济中医院
飞行检查组根据大数据筛查线索进行全面检查，初步发现该院存在违反诊疗规范过度医疗、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用166.2万元。另外，飞行检查组还发现该院涉嫌欺诈骗保问题。
一是涉嫌伪造病历文书。该院多份病历同一医师签名差异大，与“签名印章图样”不符。辽宁省健康产业集团铁煤总医院中医科医师曹某已取消在该院的多点执业备案，但医院仍出现大量该医师签名的病历。
二是涉嫌伪造CT检查报告。检查发现，该院影像科医师信某为多点执业，其在第一执业点“法库县中心医院”工作期间，沈阳林济中医院仍有信某签名的CT检查报告，但该院并无医学影像远程阅片系统。该院还存在拍“空片”（即影像图像里仅有放射床或头枕，并无人体）、影像报告与拍摄部位不符（如报告为胸部，影像为腿部）等情况。
三是疑似虚构医药服务项目。检查发现，同一时期内，该院进出理疗室开展针灸、中医定向透药治疗的人次数，远低于上传医保申请结算这些治疗项目的人次数。
案例二：辽宁省金城原种场职工医院
飞行检查组根据大数据筛查线索进行全面检查后发现，该医院存在过度诊疗以及药品耗材无进销存台账、出入库管理混乱等问题。另外，飞行检查组通过数据线索延伸检查发现该医院涉嫌欺诈骗保问题。
一是疑似伪造CT检查报告、虚构CT检查项目。检查发现，该院放射科医师离职后，医院仍以该医师名义出具CT检查报告，且医院CT收费数量大于实际开展CT检查项目数量，多名患者已收取CT费用、但病历中缺失CT检查报告。
二是疑似虚构检验项目。现场检查发现，该院检验科多份检验试剂过期、检验仪器故障、甚至检验医师未出勤，仍有检验报告出具。医院无法解释如何用已故障的检验仪器和已过期的检验试剂，在检验医师未出勤的情况下“完美”出具检验报告。
该院还存在通过患者车接车送、免费住院、包吃包住，给介绍患者住院的本院职工提成、给患者按住院费用一定比例返现等方式诱导住院的情况。
目前，国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理，并将紧盯后续处置，坚持较真碰硬，确保欺诈骗保案件查处到位，违法犯罪分子得到严厉打击。
5月27日、28日，国家医保局启动了辽宁省医疗保障基金飞行检查，指出此次检查将对辽宁省内定点医疗机构在重症医学、麻醉等领域是否存在非法使用医保基金的行为进行重点查处，并审查收治跨省异地就医患者时医保基金的使用情况（辽宁日报，2024）。
在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化大数据监管模型运用，提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索。此次辽宁省这两家医院所存在的问题，即通过大数据模型筛查得以发现。
对此，国家医保局强调，在大数据面前，所有的不法行为都将永远存档，任何欺诈骗保行为都将无所遁形。
希望各地医疗机构及从业人员深刻理解国家反对欺诈骗保行为的初心，从被查处的案件中吸取教训，勿被眼前利益迷住双眼。
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