各县市区医保局，经开区人社局，三山经开区医疗卫生局，局机关各科室（中心），各定点医药机构：
为加强医保社会信用体系建设，现制定《芜湖市医疗保障定点医疗机构信用等级评价实施细则（试行）》、《芜湖市医疗保障定点零售
为加强医保社会信用体系建设，现制定《芜湖市医疗保障定点医疗机构信用等级评价实施细则（试行）》、《芜湖市医疗保障定点零售药店信用等级评价实施细则（试行）》、《芜湖市医疗保障医保医师信用等级评价管理办法（试行）》、《芜湖市医保基金监管信用修复管理办法（试行）》共四项制度，印发给你们，请遵照执行。
芜湖市医疗保障局
2022年4月27日
芜湖市医疗保障定点医疗机构信用等级评价实施细则（试行）
第一章总则
第一条为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行)》，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于本市行政区域内基本医疗保障定点医疗机构。
第三条定点医疗机构信用评价包括定点医疗机构是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全等。
第二章信用评价
第四条定点医疗机构信用评价实行积分制管理，医疗保障部门依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，详见附件。
第五条定点医疗机构信用评价实行百分制。根据医疗机构自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定每项指标的赋分标准、详见附件。
第六条根据信用积分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D三等四级。其中总分值在90分（含）以上的，评定为A级，表示信用很好；分值为80（含）-90分（不含）的，评定为B级，表示信用好；分值为70（含）-80分（不含）的，评定为C级，表示信用一般；分值为70分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。
第七条定点医疗机构信用等级以周期年度为评价周期，通过安徽省医疗保障信息平台信用评价管理子系统进行动态维护，期末分数重置后进入下一周期。定点医疗机构的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。
第三章信用奖惩
第九条各级医疗保障部门根据评价信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点医疗机构进行管理。
第十条对评为A级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
（一）如需预付对定点医疗机构当月预付基准数提高5%预付基金；
（二）降低日常检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查；
（三）通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点医疗机构；
（四）其他鼓励性措施。
第十一条对评为B级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
（一）如需预付对定点医疗机构当月预付基准数预付基金；
（二）采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。
第十二条对评为C级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
（一）如需预付对定点医疗机构当月预付基准数的基础上下浮5%预付基金；
（二）采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查，加强医保服务定点督查。
第十二条对评为D级的定点医疗机构按下列规定进行管理：
（一）如需预付对定点医疗机构当月预付基准数的基础上下浮10%预付基金；
（二）列入重点监管对象，加大监管频次，强化定点医疗机构服务人员身份核验管理。
第十三条建立医保信用红黑名单制度。定点医疗机构在一个评价周期内无扣分记录的进入红名单，信用评价结果为D的进入黑名单，并定期将名单共享至信用中国（安徽芜湖）平台。
第四章附则
第十四条定点医疗机构信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。
第十五条医疗保障部门建立定点医疗机构信用档案，公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并提供查询服务。
第十六条本实施细则由芜湖市医疗保障局负责解释。
第十七条本实施细则自2022年6月1日起实施。
附件：芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（定点医疗机构）
附件:
芜湖市医疗保障基金监管信用评价
指标操作手册
（定点医疗机构）
一、指标选取原则
芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标选取本着聚焦监管、覆盖全面、优化选取、采集便捷的四项原则，为方便统计计算单项指标采用百分制评分，总分共100分，同一加减分行为不重复加减分，以加减分多的权重为先。
原则一：聚焦监管。医保信用体系评价聚焦合理使用医保基金，反映定点医疗机构基金使用情况，遏制过度医疗、虚假医疗等行为。
原则二：覆盖全面。评定范围包括协议履行、基金绩效、基金监管、自律管理、社会信用等维度，全面反映定点医疗机构的履约意愿、能力和结果。
原则三：优化选取。指标数量适中，计算方法精简，体现客观公正，具有动态调整空间。
原则四：采集便捷。符合定点医疗机构实际情况，便于操作和评定结果得出。
二、指标体系
(一)指标体系汇总
表1医疗保障基金监管信用评价指标体系
一级指标
二级指标
三级指标
1协议履行
1.1诊疗服务
1.1.1诊疗原则
1.1.2身份核验
1.1.3意外伤害
1.1.4出入院管理
1.1.5就诊记录
1.1.6辅助检查
1.1.7知情同意权
1.1.8外检外购
1.1.9转诊转院
1.1.10门诊慢特病
1.1.11谈判药品“双通道”管理
1.1.12信息变更
1.2医保目录管理
1.2.1基本原则
1.2.2进销存管理
1.2.3集中采购
1.2.4新增服务项目
1.3信息系统
1.3.1接口改造
1.3.2结算设备
1.3.3数据对接
1.3.4编码维护
1.3.5网络信息安全
1.4财务管理
1.4.1财务账表
1.4.2财务记录
2基金监管
2.1一般处理
2.1.1约谈
2.1.2限期整改
2.2费用处理
2.2.1违规费用占比
2.3协议处理
2.3.1中止协议
2.3.2解除协议
2.4行政处罚
2.4.1行政处罚
2.5司法处理
2.5.1司法处理
3自律管理
3.1管理体制
3.1.1部门建设
3.1.2教育培训
3.2制度建设
3.2.1制度建设
4社会信用
4.1失信被执行人
4.1.1失信被执行人
4.2违规移交情况
4.2.1违规移交情况
4.3奖励情况
4.3.1表扬嘉奖
（二）指标解释
评分方式：直接打分。
评分标准：执行医疗机构财务制度和会计制度，设立完整财务账套，业务往来记录完整，真实反映财务状况。检查或投诉中，发现不合格的情形，每次扣5分。
评分标准：对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。期间被医保部门约谈，每次扣5分。
评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式，包括追回费用、拒付违规费用、扣除考核预留金或者支付违约金、罚款等。按违规费用占比扣分。
评分方式：扣分=当次违规费用/上一年度医保基金支付金额*30。
评分标准：对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。被医保经办中止协议，每次扣20分。
评分标准：对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。被医保部门解除协议，每次扣30分。
评分标准：对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。被医保部门行政处罚，每次扣30分。
评分标准：定点医疗机构因欺诈骗保被追究刑事责任。定点医疗机构因欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金或者医疗保障待遇被司法机关追究刑事责任，每次扣30分。
评分标准：有组织、有计划开展医务人员医德医风、行业自律教育，进行医保政策和管理要求培训。无培训学习记录扣5分。
评分标准：制定院内医保管理、监督检查和考核、跟踪分析,奖惩等制度，并认真执行。未正常开展院内医保管理，扣5分。
4.2失信被执行人
4.2.1失信被执行人
评分标准：定点医疗机构或其法定代表人、主要负责人和实际控制人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的。每次扣30分。
4.3违规移交情况
4.3.1违规移交情况
评分标准：涉嫌犯罪或违反其他法律法规的。每次扣30分。
4.4奖励情况
4.4.1表扬嘉奖
评分标准：受到市医保部门表扬嘉奖。受到市医保部门表扬嘉奖的，一次加5分，加满为止。
芜湖市医疗保障定点零售药店信用等级评价实施细则（试行）
第一条为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行）》，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于本市行政区域内基本医疗保障定点零售药店。
第三条定点零售药店信用评价包括定点零售药店是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全等。
第四条医疗保险定点零售药店信用评价实行积分制管理，医疗保障部门依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，详见附件。
第五条定点零售药店信用评价实行百分制。根据零售药店自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定每项指标的赋分标准、详见附件。
第六条根据信用积分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D四等。其中总分值在95分（含）以上的，评定为A级，表示信用很好；分值为85（含）-95分的（不含），评定为B级，表示信用好；分值为75（含）-85分的（不含），评定为C级，表示信用一般；分值为75分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。
第七条定点零售药店信用等级以周期年度为评价周期，通过安徽省医疗保障信息平台信用评价管理子系统进行动态维护，期末分数重置后进入下一周期。定点零售药店的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。
第九条各级医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点零售药店进行管理。
第十条对评为A级的定点零售药店按下列规定进行管理：
（一）可参与有统筹基金支付管理的定点药店的遴选；
（三）通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点零售药店；
第十一条对评为B级的定点零售药店按下列规定进行管理：
采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。
第十二条对评为C级的定点零售药店按下列规定进行管理：
（一）采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查，加强医保服务定点管理。
（二）暂停1年统筹基金支付管理资质。
第十三条对评为D级的定点零售药店按下列规定进行管理：
（一）列入重点监管对象，加大监管频次，强化定点零售药店服务人员身份核验管理。
（二）取消统筹基金支付管理资质。
第十四条建立医保信用红黑名单制度。定点零售药店在一个评价周期内无扣分记录的进入红名单，信用评价结果为D的进入黑名单，并定期将名单共享至信用中国（安徽芜湖）平台。
第十五条医疗保障部门建立定点零售药店信用档案，公布定点零售药店的信用等级评定情况，并提供查询服务。
附件：芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（定点零售药店）
附件：
芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标操作手册
（定点零售药店）
原则一：聚焦监管。医保信用体系评价聚焦合理使用医保基金，反映定点零售药店基金使用情况，崇尚规范经营、杜绝虚假欺诈医保等行为。
原则二：覆盖全面。评定范围包括协议履行、基金监管、社会信用等维度，全面反映定点零售药店的履约意愿、能力和结果。
原则四：采集便捷。符合定点零售药店实际情况，便于操作和评价结果得出。
（一）指标体系汇总
表1医疗保障基金监管信用评价指标体系XX
1.协议履行
1.1服务管理
1.1.1定点营业
1.1.2经营范围
1.1.3人员配备
1.1.4身份核对
1.1.5进销存管理
1.1.6处方药外配服务管理
1.1.7明码标价
1.1.8管理制度
1.1.9信息变更
1.2信息管理
1.2.1接口改造
1.2.2数据对接
1.2.3编码维护
1.2.4网络信息安全
2.基金监管
3.社会信用
3.1失信被执行人
3.1.1失信被执行人
3.2违规移交情况
3.1.2违规移交情况
3.3奖励情况
3.1.3表扬嘉奖
(二)指标解释
1.2信息系统
评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门约谈，每次扣5分。
评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门要求限期整改，每次扣5分。
评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门中止协议，每次扣20分。
评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门解除协议，每次扣30分。
评分标准：对定点零售药店医保违规行为的处理方式。被医保部门行政处罚，每次扣30分。
评分标准：定点零售药店因欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金或者医疗保障待遇被司法机关追究刑事责任，每次扣30分。
3社会信用
评分标准：定点零售药店或其法定代表人、主要负责人和实际控制人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的。每次扣30分。
3.2.1违规移交情况
评分标准：定点零售药店涉嫌犯罪或违反其他法律法规的。每次扣30分。
3.3.1表扬嘉奖
评分标准：受到医保部门表扬嘉奖的，一次加5分，加满为止。
芜湖市医疗保障医保医师信用等级
评价管理办法（试行）
第一条为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升我市医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展,营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《关于印发《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》的通知》（皖医保发〔2019〕12号）、《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行）》等有关规定，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内医疗保障协议医师（以下简称医保医师）信用管理工作。
第四条医保医师信用评价实行赋分制管理，并依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，详见附件。
第五条根据信用赋分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D四个等级。总分值为12分，其中分值为9（含）-12分的，评定为A级，表示信用很好；分值为6（含）-9（不含）分的，评定为B级，表示信用好；分值为3分（含）-6（不含）分的，评定为C级，表示信用一般；分值为3分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。
第六条医保医师信用评价以周期年度为评定周期，通过安徽省医疗保障信息平台信用评价管理子系统进行动态维护，期末分数重置后进入下一周期。医保医师信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。
第三章信用管理
第八条各级医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的医保医师进行管理。
第九条各级医疗保障部门对评定为A级的医保医师，由各级医疗保障部门定期在一定范围内予以通报表扬。定点医疗机构可自行表彰奖励。
第十条各级医疗保障部门对评定为D级的医保医师信用情况进行通报并公开曝光。
第十一条建立医保信用红黑名单制度。医保医师在一个评价周期内无扣分记录的进入红名单，信用评价结果为D的进入黑名单，并定期将名单共享至信用中国（安徽芜湖）平台。
第十二条医疗保障部门建立医保医师信用档案，公布医保医师的信用等级评定情况，并提供查询服务。
第十三条本办法由芜湖市医疗保障局负责解释。
第十四条本办法自2022年6月1日起实施。
（医保医师）
芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标选取本着聚焦监管、覆盖全面、优化选取、采集便捷的四项原则，为方便统计计算单项指标采用赋分制评分，指标体系中指标和评价方式按管理要求进行动态调整并及时公布，每项指标按管理要求赋予一定分值，未达到管理要求或标准的予以赋分或扣减，总分共12分。同一加减分行为不重复加减分，以加减分多的权重为先。
1履行医保医师协议
1.1基础管理
1.1.1变更
1.1.2多点执业
1.1.3服务编码
1.2诊疗规范
1.2.1病历记录
1.2.2既往诊疗运用
1.2.3用药管理
1.2.4外配管理
1.2.5知情同意
1.2.6首诊负责
1.2.7入院管理
1.2.8出院管理
1.2.9人员身份核查
1.2.10外伤就诊记录
1.2.11因病施治
1.2.12慢病处方
1.2.13医保目录执行
2自律管理
2.1学习宣传
2.1.1学习培训
2.1.2政策宣传
2.2管理配合度
2.2.1医保管理配合情况
3欺诈骗保
3.1虚假医疗
3.1.1虚假医疗
3.2虚假证明
3.1.2虚假证明
评分标准：医师职业变更的，及时上报医保部门，并按规定变更医保医师服务协议。未及时变更，每起扣1分，扣完为止。
评分标准：经卫健部门许可多点执业的，应当与所有执业地经办机构分别签订服务协议。多点签约未及时上报的，每起扣1分，扣完为止。
评分标准：医保医师做好各自的服务编码。将服务编码转借给被暂停或未签订服务协议的医师开具医保处方的；冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；每起扣1分，扣完为止。
1.2.1病例记录
评分标准：医保医师应规范书写门（急）诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录客观、全面、真实、准确、及时、完整。未按规范书写的，病例记录不及时或无法辨认的，每起扣1分，扣完为止。
评分标准：医保医师诊疗过程中应按规定查看既往就诊纪律、记载门诊病历，避免重复配药、重复检查。未按规定执行导致重复配药、重复检查的，每起扣1分，扣完为止。
评分标准：医保医师应严格执行药品配药量、限制使用条件等规定，未执行规定，每起扣1分，扣完为止。
评分标准：医保医师应执行门诊处方外配制度，未执行规定拒绝为参保病人开具外配处方的，每起扣1分，扣完为止。
评分标准：参保人员住院期间需使用非医保支付范围内的药品、医疗服务项目、医用材料、特需服务等自费项目时，应当事先向参保人员或其家属说明并经其同意，急诊、抢救等特殊情形除外。未履行告知义务的，每起扣1分，扣完为止。
评分标准：医保医师应坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿、拒收病人，不得以任何借口让参保人提前或延迟出院。违反规定的，每起扣1分，扣完为止。
评分标准：医保医师应严格掌握住院标准，不得将无明确住院指征的参保人员收住入院，违反规定的，每发现一例，扣2分，扣完为止。
评分标准：医保医师应严格掌握出院标准，为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，不得将未治愈的参保人员强制，不得让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院，不得违规超量出院带药。违反规定的，每起扣1分，扣完为止。
评分标准：医保医师未按规定核验就诊人员身份，导致冒名就医的，每起扣6分，扣完为止。
评分标准：医保医师应如实记载外伤人员受伤原因和经过。未如实记载造成医保基金损失的，每起扣2分，扣完为止。
评分标准：医保医师坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不过度医疗，不降低服务质量。不开具与疾病无关的药品检查治疗项目。违反规定，每起扣2分,扣完为止。
评分标准：医保医师诊疗过程中，开具的门诊慢性（特殊）病用药处方应与认定病种相符，不符造成医保基金损失的，每起扣2分，扣完为止。
评分标准：医保医师应严格执行医保“三个目录”。将目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施纳入医疗保险基金支付，或故意为参保人员串换医保药品、医疗服务项目造成医保基金损失，每起扣6分，扣完为止。
评分标准：医保医师不按规定参加医疗保障部门举办的医疗保险业务培训，每发现一次扣1分，扣完为止。
评分标准：医保医师应主动学习医保政策,提高医保政策知晓度，并为参保人员做好宣传解释工作，故意曲解医保政策和管理规定，造成参保人员上访，每发现一例。扣12分，扣完为止。
评分标准：医保医师应主动配合医疗保障部门管理，拒绝阻挠或不配合医疗保障部门开展必要监督检查的，每发现一次扣12分，扣完为止。
评分标准:医保医师通过编造医疗文书，办理虚假住院、挂床住院或串通他人虚开门诊、住院票据及其他严重违反医保政策规定。每起扣12分，扣完为止。
3.2.1虚假证明
评分标准:医保医师为参保人员提供虚假证明材料，获取待遇资格，骗取医疗保险基金的。每起扣12分，扣完为止。
芜湖市医保基金监管信用修复管理办法（试行）
第二条本办法所称医疗保障信用主体分为机构和个人两类：
（一）机构类是指医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、承办医疗保障经办业务的第三方机构、参与药械集中采购的医药生产和流通企业和医疗保险参保单位；
（二）个人类是指医疗保险的参保人、提供医疗保障服务的医师、护士、药师等专业从业人员。
（三）其他参与医疗保障活动的单位和个人。
第三条本办法所称信用修复是指依申请修复。依申请修复是指不良医疗保障信用主体为积极改善自身信用状况，按照规定的条件和程序，向医疗保障部门提出申请并被确认的一种行为过程。
第四条不良医疗保障参与主体在本市行政区域内被认定且记入信用档案的不良信用的信用修复活动，适用本办法。
第五条芜湖市医疗保障局负责本市信用修复的综合协调工作。各级医疗保障部门负责本单位认定的不良信用的信用修复受理、确认和异议处理工作。
第二章信用修复的条件
第六条我市医疗保障领域信用修复的认定标准如下：
（一）行政处理决定和司法裁判等明确的法定责任和义务履行完毕，社会不良影响基本消除；
（二）不良信用修复期限，原则上自不良信用认定之日起修复期限应满1年及以上；
（三）自不良信用认定之日起至申请信用修复期间未产生新的记入信用档案的同类不良信用；
第七条各级医疗保障部门鼓励支持不良信用主体通过作出信用承诺积极开展信用修复工作。
第三章信用修复的程序
第八条不良信用主体申请信用修复，应提交以下材料：
（一）信用修复申请表；
（三）医疗保障部门要求的其他材料。
第九条各级医疗保障部门应当受理不良信用主体提交的信用修复申请材料，并对材料的齐备性进行检查。提交的材料不齐备的应当在2个工作日内一次性告知不良信用主体补全材料。
第十条各级医疗保障部门应当在15个工作日内，对不良信用主体提交的完整材料的真实性、准确性予以核对。对于不符合信用修复条件的，不予信用修复，并书面告知理由。对于符合信用修复条件的，确认信用修复，并在部门门户网站进行公示，公示期限为5个工作日。
第十一条公示期间无异议的，各级医疗保障部门制作信用修复确认通知书，告知不良信用主体。
第十二条各级医疗保障部门在不良信用主体收到信用修复确认通知书后，应当在2个工作日内在医保信用管理平台对确认修复的不良信用予以标注，同时做好与信用中国（安徽芜湖）平台的数据共享工作。
第四章履行责任
第十三条不良信用主体对医疗保障部门不予信用修复有异议的，应当在收到不予信用修复告知书5个工作日内，向作出信用修复确认的医疗保障部门上一级主管部门提出异议申请。利害关系人对信用修复确认有异议的，可以直接向作出信用修复确认的医疗保障部门提出异议申请。作出信用修复确认的医疗保障部门及其上一级主管部门应当自收到异议申请5个工作日内进行核实并作出处理。
第五章附则
第十四条本办法由芜湖市医疗保障局负责解释
第十五条本办法自2022年6月1日起施行。
信用修复申请书
编号：
申请人（单位）名称
统一社会信用代码（自然人填写身份证号码）
申请日期
联系方式
通讯地址
申请修复的失信内容
失信行为认定通知书编号
认定部门
失信行为描述及处罚决定
申请理由及整改措施
申请人信用承诺
2.信用修复行为真实发生，不存在虚假应付。
3.提供的所有资料或信息均合法、真实、准确和有效。
4.加强自律管理，不再产生新的失信行为。
5.其他承诺事项：
O
如违反承诺，自愿承担相应的法律后果。
申请人（单位）：（签章）申请日期：
备注：申请人为单位时，需经单位负责人或法定代表人签字后加盖公章方可有效。
附件材料说明：
药店信用等级评价实施细则（试行）》、《芜湖市医疗保障医保医师信用等级评价管理办法（试行）》、《芜湖市医保基金监管信用修复管理办法（试行）》共四项制度，印发给你们，请遵照执行。