关于做好谈判药品单独支付保障工作的
通知
一、支付范围
（一）单独支付药品范围。适合门诊使用的谈判药品（含竞价药品、转为常规药品的谈判药品）纳入单独支付药品范围，具体品种由省医保局确定（见附件1），并实行动态管理。
（二）人员范围。参加我市城镇职工或城乡居民基本医疗保险，在正常享受医保待遇的非住院期间，经我市单独支付认定定点医疗机构责任医师认定符合条件的患者。
二、支付标准
（一）参保患者在门诊使用单独支付药品发生的费用，按医保药品目录规定先行自付后，由基本医疗保险基金按政策比例支付，不设起付线,城镇职工支付比例为60%，城乡居民支付比例为50%。
（二）单独支付药品医保目录有限定用量的，该药品使用量不高于限定用量；医保目录无限定用量的，该药品使用量不高于说明书最大使用量。单独支付药品根据医保药品目录规定的药品分类实行限额支付（根据我市待遇政策适时调整）：
1.国家谈判药品西药类（含竞价药品）：
（1）我市门诊特殊疾病非限额病种对应药品不实行限额支付；
（2）我市门诊慢性病累计限额病种、单独限额病种对应药品年度最高支付限额城镇职工为2000元/人，城乡居民为1000元/人；
（3）我市门诊慢性、特殊疾病政策未涵盖的病种对应药品年度最高支付限额城镇职工为20000元/人，城乡居民为10000元/人（其中罕见病用药年度最高支付限额城镇职工为30000元/人，城乡居民为15000元/人）；
2.国家谈判药品中成药类年度最高支付限额城镇职工为500元/人，城乡居民为300元/人。
（三）参保患者使用单独支付药品政策，不占用基本医疗保险门诊统筹额度。我市职工、居民门诊慢特病患者使用单独支付政策药品应先用完该药品对应的门诊慢特病额度。单独支付药品基金支付额度计入本人基本医保统筹基金年度最高支付限额。
（四）参保患者在门诊发生的单独支付药品费用，只享受基本医疗保险报销待遇，根据基金运行情况适时纳入大病保险、补充医疗保险、公务员补助、医疗救助等支付范围。参保患者在住院使用单独支付药品发生的费用，按我市住院政策执行。
三、就医管理
建立单独支付药品“三定一备案”管理机制，即:定医疗机构、定责任医师、定零售药店，实名制备案。
（一）定医疗机构。华北理工大学附属医院、唐山市工人医院、唐山市人民医院、开滦总医院四家“双通道”管理定点医疗机构负责市本级参保人员药品单独支付认定工作；各县（市、区）医保部门按照服务半径适宜，交通便利，布局合理，方便群众就医的要求，遵循临床科室设置齐全、医疗综合实力和技术水平较高、医保管理服务规范、具备直接结算资格的原则，在本辖区内至少选择1家“双通道”管理定点医疗机构，负责本辖区内参保人员药品单独支付认定工作。
参保人员可自愿从我市单独支付认定医疗机构中选择一家进行单独支付药品用药备案。单独支付认定医疗机构应做好用药管理工作，对同一病种原则上选择使用其对应的一种单独支付药品（包括开具外购药品处方），有国家颁布或推荐的临床诊疗指南、临床路径及药品说明书等明确依据的除外。
（三）定供药机构。单独支付药品由我市“双通道”管理医疗机构和“双通道”定点零售药店负责供应保障。
四、购药流程
已经实名制备案的参保人员购买单独支付药品，由“双通道”管理医疗机构的“双通道”责任医师开具处方，从“双通道”管理医疗机构购药并享受待遇。定点医疗机构临床科室无符合条件的“双通道”责任医师的，出具情况说明，报属地县（市、区）医保部门、市医保服务中心核实同意后，可将责任医师条件放宽至副主任医师以下。
五、工作要求
（三）加强日常监管，维护基金安全。各县（市、区）医保部门、市医保服务中心要站在维护基金安全的角度，加强对谈判药品单独支付政策落地情况的监督管理，将单独支付政策纳入智能审核范围，强化待遇享受人次、医保基金支出等运行情况的监测分析，持续跟踪问效。同时，适度开展政策宣传，妥善处理政策执行过程中出现的情况。如遇重大问题，及时向市级医疗保障部门报告。
本通知自2024年3月1日起执行，解释权归属唐山市医疗保障局。
2024年2月5日
《关于做好谈判药品单独支付保障工作的通知》政策解读
2024年2月5日，唐山市医保局印发了《唐山市医疗保障局关于做好谈判药品单独支付保障工作的通知》（以下简称《通知》），有关政策解读如下。
一、政策出台背景
二、政策主要内容
《通知》明确了单独支付药品范围、政策、管理机制等方面规定。自2024年3月1日起实施。
一是单独支付药品范围。适合门诊使用的谈判药品（含竞价药品、转为常规药品的谈判药品）纳入单独支付药品范围，具体品种由省医保局确定，并实行动态管理。目前，省医保局确定的单独支付药品共333个，其中，协议期内国家医保谈判药品287个，竞价药品10个，转为医保药品目录内常规药品的原国家谈判药品36个。
二是单独支付药品政策。参保患者在门诊使用单独支付药品发生的费用，按医保药品目录规定先行自付后，由基本医疗保险基金按政策比例支付，不设起付线，城镇职工支付比例为60%，城乡居民支付比例为50%。基金支付额度计入本人基本医保统筹基金年度最高支付限额。参保患者在住院使用单独支付药品发生的费用，按我市住院政策执行。参保患者使用单独支付药品政策，不占用基本医疗保险门诊统筹额度，但应先用完该药品对应的门诊慢特病额度。
单独支付药品医保目录有限定用量的，该药品使用量不高于限定用量；医保目录无限定用量的，该药品使用量不高于说明书最大使用量。单独支付药品根据医保药品目录规定的药品分类实行限额支付：
1.国谈药品西药类（含竞价药品）：
2.国谈药品中成药类年度最高支付限额城镇职工为500元/人，城乡居民为300元/人。
三是建立单独支付药品“三定一备案”管理机制，即：定医疗机构、定责任医师、定零售药店，实名制备案。