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2017.09.25
脉诊是中医四诊（望、闻、问、切）之一，属切诊。切诊是我国人民（医者）在长期与疾病斗争过程中逐步形成的一种诊断方法，虽居四诊之末，但它最具中医特色，是四诊中唯一直接触到患者人体的重要诊法。其历史之悠久，内容之丰富，文献之众多，涉及医学范围之广泛，都是望、闻、问三诊所不能比拟的。
百姓传统观念认为，中医脉象神不可测，玄之又玄，“微妙在脉，不可不察”（《素问·脉要精微论》），故工作之余，遍览历代脉学古籍并对患者之脉详加体会，久之便发现临床有时并非如此，而是“单凭脉诊，贻误大焉”（《健康报》2009-02-06）。
目前中医临床常见病脉是28种（病脉），是在历代医家的经验积累中逐渐丰富完善的。
据文献记载，“至今天下言脉者，由扁鹊也”（《史记·扁鹊仓公列传》），可见中医脉诊起源于扁鹊，或者说是扁鹊时代。
确立并规范中医脉象名称始于第一部脉学专著晋代王叔和《脉经》，记载有浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革（牢）、实、微、涩、细、软（濡）、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动共24种脉象名称，对每种脉象的形态作出了比较明确的阐述及明确的命名标准。《脉经》所载脉象由于名称划一，指标明确，临证实用，易于推广，因而得到广泛承认，并成为后世脉法的准则。
其后明代李时珍《濒湖脉学》在《脉经》基础上增补长、短、牢为27脉作为脉学稳定发展的标志，所规范的27种脉象名称及其主病，为后世大多数医家所采纳，成为临床辨证的主要依据。所不同的是《脉经》之革脉，《千金翼》认为是牢脉，被《濒湖脉学》采纳；《脉经》之软脉，《新校正》云“一作濡”，后易名为濡脉。而明代李中梓《诊家正眼》在《濒湖脉学》的基础上又增疾脉为28脉。
目前28脉脉象名称及标准，则是上述《脉经》24脉、《濒湖脉学》27脉及《诊家正眼》增疾脉为28脉，成为高校中医教材脉象名称的选定标准及民间中医、现代中医脉学专著、中医病历书写规范等所引用的标准。如从1964年全国中医教材会议审定的《中医诊断学讲义》所提出的常用病脉28种脉象名称始，至历版中医高校教材《中医诊断学》提出的常用病脉28种脉象名称止，与之完全相同。
时代在发展，科技在进步。过去是经典的东西，若干年后可能会发生变化，有些内容或许在新的时代已经不合时宜，所以中医脉象也当在创新中发展。中医理论历经数千年而不衰，正是基于其不断的理论变革和创新。从金元四大家到明清以及现代，历代医家虽有尊经崇古的传统，但也绝非一味因循古人、划地自限，批判和创新的风气也令人欣喜。
“心房颤动（房颤）发生后脉象也随之变化，出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉。
房颤通过心电图确诊，脉象靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异，对脉象的体会和描述不一，所诊断的脉象则各异。当确诊房颤时，此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象有帮助。临床常见的房颤有阵发性和持续性两种，脉象不尽相同。
阵发性房颤，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则，室率多在100～180次/分之间。此时听诊，心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊，脉律绝对不规则；脉率>100次/分（脉率少于心率，脉短绌），快慢不一；脉搏力量强弱不等。强的脉搏应指明显，浮大而长；弱的脉搏应指不足，短小无力不足位。强弱之间显得节律散乱，错杂不齐，脉率无法数清。此阵发性快速房颤脉正与中医怪脉的解索脉和28病脉中的散（涩）脉相合。
慢性持续性房颤，因心室率已下降，脉率一般在60～100次/分之间，脉律虽不齐，但脉率渐可数清，快慢不等，脉力不匀。此时已无浮大散乱之象，特别是脉率在60～80次/分的脉搏跳动中，指下应指不足、短小无力、间歇之感甚明。似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调，短止而涩，沉细难寻。此慢性持续性房颤脉当为涩（短）脉。
对于上述结论是否能得到中医界同仁的共识，拭目以待，抑或是得到同仁的谩骂和讥讽，不得而知。
1、散脉小议（《中医杂志》1997年第38卷第6期P377及《浙江中医杂志》1997年第7期）
2、涩脉新识（《河北中医》1997年第19卷第2期P2-3）
3、房颤脉初探（《中国中医基础医学杂志》1999年第5卷第10期P12-13）
4、“参伍不调”话房颤（《中医杂志》2000年第41卷第1期P59-60）
5、间歇脉探讨（《浙江中医杂志》2001第36卷第6期P231-234）
6、怪脉解索新探（《河北中医》2004年第26卷第7期P545-546）
7、早搏脉与房颤脉不同（《医学信息》下旬刊2009年第1卷第12期P142）
8、房颤脉探讨（《中医杂志》2010年第51卷第2期P185-186）及（《世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会首届中医脉象国际学术大会论文集·P163-165》）
9、散脉新识（《医学信息》下旬刊2010年第3期）
10、房颤脉脉象规范探讨（《中国中医药现代远程教育》杂志2010年第8卷第7期P1-2）
11、散脉探讨（《中医杂志》2010年10月S2P56-57）
12、涩脉探讨（《中国中医基础医学杂志》2010年第16卷第12期P1101-1102）
17、祟脉识
20、涩脉识-历代医家对涩脉的认识
1、散脉小议
（《中医杂志》1997年第38卷第6期P377及《浙江中医杂志》1997年第7期）
河北省河间市中医院金栋
《脉经》云：“散脉，大而散……有表无里。”《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”对散脉体会最深、描述最详者，当推明·李中梓。《诊家正眼》云：“散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象也。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有……柳氏云：无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐，多少不一，则散乱而不整齐严肃之象也。”李中梓言浮、中、沉三候，可谓散脉传神，此正与快速房颤之脉相同。
房颤是仅次于早搏的一种心律失常，临床常见有阵发性和持久性两类。在阵发性快速房颤中，仅一部分下传至心室，导致心室搏动快而不规则，室率可达每分钟120～160次/分。此时听诊，心律完全不规则，心率快慢不等，瞬息多变，快慢之间无一定的规律性。触诊：脉搏节律绝对不规则，即至数不齐，或来多去少，或去多来少。听诊心音强弱绝对不一致，触诊脉搏强弱不等、大小不一，即渐重渐无，渐轻渐有。其强的脉搏应指明显可谓浮大，渐重渐有，“俨然大而成其为脉也”；其弱的脉搏似短而不到位，减轻渐无。强弱之间显得散乱不整齐，若数一下脉率是数不清的，即至数不清，散乱无序，如杨花散漫无定踪。稍用指力“顿觉无力而减其十之七八矣”，至再用指力按之“杳然不可得而见矣”，“中候渐空，按则绝矣。”（《诊家正眼》）。浮、中、沉三候，其强弱、大小不一。故散脉属浮脉类，其道理则在于浮取有之。最后经心电图检查可确诊为快速房颤。此快速房颤之脉能称结代之脉乎？否也。结代之脉，脉搏动有间歇（止），除间歇一次之外，其余脉律相同，浮、中、沉三候之强弱大小皆一致。《诊家正眼》云：“结之为义，结而不散，迟滞中时见一止也。”
“在心易了，指下难明”，通过现代仪器心电图检查，经确诊为快速房颤后，去体会散脉，使之指下亦明。如此对于正确掌握散脉之象很有帮助，且使之客观公正准确。
2、涩脉新识
（《河北中医》1997年第19卷第2期P2-3）
金栋（河北省河间市中医院062450）
何计清（河北省井陉县防疫站050300）
涩脉，《中医诊断学》云：“往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。”[1]对此脉象之描述，过于文字化，可谓“在心易了，指下难明”，而且历代医家对涩脉之象认识不一。如王叔和《脉经》云：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”[2]李时珍《濒湖脉学》云：“如病蚕食叶……细迟短涩往来难，散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止，曰涩。”[3]而李中梓《诊家正眼》云：“涩者，不流利、不爽快之义。《内经》曰‘叁伍不调’，谓之凝滞而至数不和匀也。《脉诀》以‘轻刀刮竹’为喻者，谓雨沾金石，则滑而流利；雨沾沙土，则涩而不流也。李时珍以‘病蚕食叶’为喻者，谓其迟慢而坚也……王叔和谓其‘一止复来’，亦有疵病。盖涩脉往来迟难，有类乎止而实非止也；又曰‘细而迟，往来难且散’。且涩者，乃浮分多而沉分少，有类乎散而实非散也。”[4]李中梓广引诸家之论，在于说明涩脉乃“迟细而短”，不具散、止之象。兹结合临床及心电图所示，浅谈拙见。
涩脉当为复合脉，在与散脉或间歇（止）脉并见即“且散或止”时，方可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹；否则实难体会。故前贤王叔和与李时珍皆提到涩具散、止之象。时贤吕光荣云：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’，散脉是大而散漫无力而‘至数不齐’；近通过临床观察，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致……统称为涩散脉。”[5]对此论述笔者颇有同感，但尚觉欠尽完善。
综上所云，涩脉与散脉或间歇脉并见时，才有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，故李时珍云：“细迟短散时一止，曰涩”，而且涩散或涩结同见时，因脉律不匀，参差不齐，或三而止，或五而停，故时珍云“参伍不调名曰涩”，而又有三五不调之称。因此说，涩脉乃是一种必与散脉或间歇脉并见之复合脉，脉律不匀，脉率或正常（60～90次/分），非独迟也。涩散脉当与阵发性房颤脉同；涩结脉当见于慢性房颤、缓慢性心律失常如病态窦房结综合征和脉率正常频发或多源性早搏，如此始合经旨且与临床相吻。
参考文献
[1]邓铁涛主编.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1985：67
[2]王叔和.脉经.北京：人民卫生出版社影印，1985：1
[3]何清湖主编.传世藏书·子库·医部·濒湖脉学.海口：海南国际新闻出版中心，1995：1660