医疗服务供给模式主要问题有公立医院的治理结构有待完善,价格体系扭曲,发展私立医院的最终实际效果难以预测。在供给侧结构性改革背景下,医疗改革的实施路径包括在制度上“破旧立新”,建立新的治理结构和激励机制;在人力资源、资金支持及管理方式等方面强化初级医疗卫生保健体系建设,推动分级诊疗建设;利用医保力量强化公立医院改革和分级诊疗建设,最终推动建立一个高质量、成本可控的医疗服务供给模式。
［摘要］本文主要以在新的医药卫生体制改革下，推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为出发点，分析了当前城乡基本医疗保险工作中存在的不足，并针对问题从创新城乡基本医疗保险基金管理等方面探讨了优化城乡基本医疗保险基金的管理途径，以期进一步提高医保经办机构的管理效率和管理水平。
［关键词］新医改；医疗保险；基金；管理；创新
1当前城乡基本医疗保险管理存在的一些问题
1.1长效的筹资缴费制度尚未建立
城乡医保的筹资与资金管理是城乡居民基本医疗保险制度建立、稳定和持续发展的根本。筹资渠道畅通、筹资方式简便和筹资成本较低等，是城乡医保统筹发展的关键。从20xx年开始，每年政府提高的补助标准趋于稳定（每年增加40元），农民个人缴费标准也相应提高，但每年提高幅度不一（20xx-2012年，每年增加20元；20xx-2014年，每年增加10元；20xx-2015年，每年增加20元；20xx-2017年每年增加30元），使农民群众对年年提高个人缴费标准难以理解，看法不一并存有意见。为了消除城乡居民群众疑虑，应当建立一个稳定、低成本的长效筹资机制。
1.2城乡居民医保筹资方式落后
新型农村合作医疗从20xx年进行试点，20xx年全面推行，城镇居民医保则从20xx年开始推行至今。城乡居民医保现行筹资缴费方式基本相似，均由经办机构提供上一年度参保参合花名册给乡镇（街道），乡镇（街道）负责发动村（居）委会工作人员筹资收费、手工开具发票，再由村、镇工作人员整理、统计，并逐级汇总上报，最后由县级经办机构核销发票，统计确认参保人数并批量开通缴费。筹资方式过于落后笨拙，而且由于工作量巨大，环节繁多，往往因数字不符而需要层层重新核对，浪费大量的人力、物力，工作人员疲惫不堪，产生厌倦应付情绪，工作效率低下，甚至影响到参保人员的及时就医和办理报销。
1.3经办机构在基金监管方面压力加大，面临新的挑战和困难
城乡基本医疗保险（特别是新农合）由刚开始的只开展住院补偿，扩展到住院统筹补偿、特殊门诊补偿、普通门诊补偿及大病补充补偿等业务，受益面扩大，工作量成倍增长。而经办机构人员编制不足，经办日常工作业务繁重，在加强基金运行监管方面已显得力不从心。医疗行业技术的特殊性及不对等性，对经办机构精细化管理及业务监管能力提出了更高要求和挑战。跨地区异地定点联网结算的医疗机构不断增多，依靠原来的监管方式，组织几支专家组对某些医疗机构抽取部分病历查阅分析、入户随访的监管方式已远远不适应当今全民医保情况下的监督与管理，更需要一个完善的医疗服务质量智能稽核信息系统，一个能够积极促使医疗机构自主控费的运行指标管理制度，让医疗费用的控制方法更趋规范、更加公平合理，让广大农民群众受益更大。
2创新城乡基本医疗保险管理的措施
把城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗经办整合，建立城乡一体的基本医疗保险制度已是大势所趋。
2.1科学立法，建立稳定长效的筹资缴费制度
2.2建立城乡基本医保筹资缴费平台
现行落后的筹资缴费机制制约着经办机构的服务效率，现代信息技术的蓬勃发展，为信息的处理提供了先进的技术条件，为人们使用有序的信息提供了方便。多年的实践证明，城乡医保的实施，使广大城乡居民获得到真真正正的实惠，城乡居民的自主参保意愿和互助共济意识基本成熟，为建立城乡医保筹资缴费平台奠定了基础。
2.3加强信息系统智能稽核软件的开发，加大基金监管力度
以城乡基本医保政策一体化信息系统改造工作为契机，建立城乡基本医保信息化监管平台。一是建立健全医疗保险信息库，特别是药品编码库、医用耗材编码库、疾病诊断分类编码库、医师库及医疗服务价格数据库等；二是完善医保信息化监控手段，全面开展医保智能化审核监控系统建设，科学制定监控基础指标，扩展监控项目和内容，发挥系统智能审核功能，对医保药品使用率、自费药品控制率、药占比、次均费用、日均费用、平均住院日及入院条件符合率等指标进行实时监控；三是在加强医保基金安全管理方面，还要采取多种有效措施，建立医保协会组织，定期聘请中介机构或抽调协会专家成员，使用科学技术手段，多措并举，保障基金安全运行；四是建立医师档案库，建立医生不当处方公示点评等制度，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，有效约束医疗机构的不良行为。
2.4加强医保经办队伍专业化培训，实现精细化管理
发展城乡一体化医保管理制度，首先要理顺体制、整合资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。其次，充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的衔接。实现“六统一”，即统筹区内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理及统一基金管理，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。这不仅便于医疗保险制度的统一规范，更是实现新农合与其他医保制度相衔接并同步管理的基础。最后，强化信息系统技术监管，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和经验规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，规范定点医疗机构、医生的医疗服务行为，规范参合人员的医疗行为；不断提升医保经办机构的精细化管理水平，不断完善系统审核规则并公开，充分体现审核的公平与公正。
3结语
城乡居民基本医疗保险制度一体化管理还有待完善，经办机构要为社会提供更加优质的服务体系，把医疗保障基金用在刀刃上，提高基金使用效率，合理、安全用好基金，不断提高群众医疗保障水平。这不仅需要制定和完善一套合理合法的管理制度，还需要建立一支拥有专业水平、综合素质高、责任意识强的管理队伍，才能让城乡基本医疗保险一体化建设这一项目得民心，成为一项利国利民的民生工程。
一、目前公立医院经济运行管理存在的问题
(1)公立医院粗放式管理模式跟不上改革发展的步伐。
目前，我国大多数医院管理还停留在粗放式管理层面，医院管理者长期以来缺乏系统性、规范性的医院管理培训，许多医院在管理上过分注重医疗技术的提高、固定资产规模的扩张，忽略医院内部系统化、精细化管理，忽视内涵建设和职业化管理队伍的培训。如果这种状况不改善，很难适应医疗改革的步伐，也会造成医疗卫生资源的浪费，影响医院的可持续发展，降低医疗服务体系的整体效率。
(2)预算编制流于形式，预算执行缺乏权威性。
预算管理是医院管理最重要的工作之一。但现在大部分医院对预算管理的重要性认识不足，往往认为财务部门自己去完成预算编制和执行等全部的工作，造成编制的预算流于形式，可执行性不高;实际还行中很多单位不按预算执行，资金支出不受预算控制;很多医院的考核体系没有参考预算，预算是预算，考核是考核，预算没有与绩效工资挂钩。等等造成预算管理缺乏权威性，未能起到应有的效果。
(3)全成本核算工作实施不力，成效不大。
全成本核算在执行新医院会计制度以后虽然在公立医院中得到了全方位的实施，但是实施效果不佳。核算成本数据的准确性有些低，急需规范成本核算分配的原则，所以，成本核算的结果利用率不高，成本核算管控的作用不能得到有效发挥。
(4)公立医院缺少全面的财务分析与评价体系。
目前，多数医院对财务分析不够全面，财务报告仅对医院收支结余、资产及负债等基础内容进行分析，很少对医院的预算执行情况、资产运营能力、成本管理能力、发展能力及工作效率等方面进行分析，因此无法为医院管理者提供全面、准确、完整的财务数据，容易造成医院管理者的决策失误。
(5)公立医院财务人员素质有待提高。
(6)公立医院信息化支撑水平落后。
虽然在新医改之后一定程度上信息化网络管理摆脱了传统管理模式的魔掌，但是医院在信息化标准化以及程序和实时化程度还处于中等水平。医院各个信息系统如：终端数据接口等于财务信息通道收集之间没有得到有效的沟通，造成各个信息不能得到共享，造成很多信息各自为政，不能将其融合在一起，致使路径数据不相符等不良现象，给财务管理取数增添了巨大的难度。
二、改善公立医院财务管理的对策
(1)引进精细化管理模式，提高公立医院经营管理水平。
通过对公立医院引进科学管理的体制和运行机制，可以提高医院科学化、精细化管理的水平，有助于优化卫生资源的配置与使用，为提高医疗质量、改善服务能力、规范服务行为、保障医疗安全、理顺补偿机制、完善监管机制、实现公平与提高效率提供支撑手段。因此，在新医改背景下，作为现代医院的管理者，需要将现代医院规范化经营管理的知识应用于医院的管理，提高医院的经营管理水平和决策水平，为人民群众提供安全、优质的医疗服务。
(2)确立全面预算管理战略性地位，强化预算约束。
(3)加强成本控制，提高医院经济效益。
目前政府对医疗机构投入不足，医疗补偿不到位，因此，医院要想提高效益，就应当强化成本控制，降低费用和成本，做到低投入，高回报，但是为了增加医疗市场份额，其提供的医疗服务应当更加优质高效。医院引进全成本核算系统，能对医院所有经济活动支出进行控制与监督，揭示医院经营活动存在的问题，合理改善医院经营管理工作，强化财务管理的管理职能。
(4)做好财务分析和评价，为医院发展规划提供有力的支持。
随着医改的深化，取消药品加成、单病种付费、检查、化验及卫生材料收入占医疗收入比重逐渐下降等一系列举措，对医院的经济运营产生较大的影响。医院资金配置是否合理、大型医疗设备购置可行性论证等问题将直接影响医院的生存与发展，因此通过开展医院资产运营能力、成本管理能力、发展能力及工作效率等方面的分析，能充分揭示医院的财务状况及经营状况，为医院今后的发展规划提供强而有力的支持。
(5)提高财务人员的综合素质。
在医院财务管理体系中财务人员处于主体地位，近些年，由于医院卫生体制的加深，对财务人员的素质有了很高的要求。财务人员不仅要会基本的核算程序，还应当具有职业判断、协调沟通和创新的本领。近些年医院面临的经济环境发生了变化，做医院财务不易，做一名优秀的财务更不是一件简单的事情，医院财务人员需要不断提升自身的业务水平，也需要有敏锐的目光，把握市场的风向标，随时更新自身的业务水平。
(6)建立医院经济运行精细化管理信息系统。
随着医院的信息化进程不断加速，医院数据的海量数据，为医院经济运行分析提供了良好的基础，但仅靠人工处理这些数据几乎是不可能实现的，因此迫切需要一个完整、规范的医院经济运行的精细化管理信息系统，整合、利用这些数据，帮助管理者提升医院经营管理能力，提高医疗服务的效率和效益，增强医疗服务行业的附加值。
三、结论
综上所述，新医改将医院推向了市场化的边缘，医院若要在竞争日益激烈的市场中立于不败之地，就必须加强公立医院财务管理建设，提高医院科学化、精细化管理的水平，增强医院的核心竞争力，保证其健康、稳步地发展。
在新医改形势下，精神卫生医院的各个传统管理手段及管理理念都面临着颠覆性的改革，同时也使得精神卫生医院的财务管理缺陷更为突出，越来越多的患者承担着巨大压力的高额费用，逐渐导致现代人民出现了看病贵的现象，这给现代医院的长远发展来说十分不利，也给医院的正常运行造成了阻碍。对此，精神卫生医院需加强对院内财务管理工作的重视，结合医院的资金链及日常运营范围完善财务管理各个环节问题，根据新医改要求建立全新的管理模式及管理制度，使精神卫生医院的管理方式与市场运营相符合。
一、新医改形势下精神卫生医院财务管理存在的问题
(一)财务监督存在的问题
在医院日常运营中，医院的各个资金收入和支出状况都需经过监督部门的监督才能顺利交由下一个部门进行管理，但在新医改提出后，精神卫生医院的财务管理部门在监督环节上还缺乏规范性，部门难以做到实时监督和有效监督，使得医院的资金总额常常出现部分缺失或走向不明现象。
(二)财务核算存在的问题
从当前各大医院的财务核算状况来看，大部分医院在财务核算上仅仅停留于简单的计算上，缺乏系统式的核算体系，使得医院成本出现浪费现象，院内医疗技术及整体水平都偏低，服务范围小，无法满足不同疾病治疗的临床需求，这对医院发展带来了严重制约。
(三)财务报表的失误问题
对于精神卫生医院来说，医院的日常开支和收入项目都较为复杂，因此在财务报表上更需要一份详细且明确的财务报表。但是，由于财务部门的管理人员缺乏重视，财务报表在制作时常常会出现许多失误现象，这些问题使得医院的财务内容出现遗漏，使得财务管理工作无法正常进行。
二、新医改形势下精神卫生医院财务管理的完善策略
(一)从完善管理制度来提升管理水平
在以往，医院财务管理工作属于一个独立的管理项目，其所属管理内容均是由财务部门单独完成，而在新医改到来后，精神卫生医院的财务管理工作不再是由财务部门单独完成，而是形成了统一的管理模式，与各个部门形成了合作机制，使医院财务管理工作得到更有效的开展。精神卫生医院可从完善管理制度上来督促管理工作的开展，对每个部门岗位建立明确的责任机制，并突出每个部门的职责范围，要求积极配合财务部门工作的开展，加强各个部门和科室之间的沟通，对医院各个财务收入及支出进行严格的审核，按照院内制度办理各个财务手续。同时，对医院内部的各个药品采购及医疗设备的采购制定明确要求，在采购后将正规发票上交于财务部门，由上级部门核实签字后才可去财务部门进行报销。
(二)合理规划医院支出
(三)加强财务管理人员素质的提升
财务管理部门作为精神卫生医院内的重要部门，各项财务管理工作的有效开展能够进一步提升其它部门的工作效率，也使医院的财务结构更为规范。但是，医院财务管理工作的开展基础都是由管理人员来执行，若财务管理人员出现素质低下和管理能力过低等问题，则会使得医院财务管理工作难以顺利进行，管理效率也过低。在新医改形势下，其对现代医院的人才要求已越来越高，这意味着精神卫生医院需扩大人才的储备容量，提升医院整体管理水平，建立财务管理专业队伍，从建设人才基础上稳固医院的发展实力，培养团队人员的责任意识，使财务管理工作得到顺利开展。
综上所述，在新医改形势下，精神卫生医院的财务管理开始成为了改革重点，管理模式的各个问题也更为突显，这表明传统的财务管理方式需进行全面调整，从管理者到管理方式，以及财务部门与其他科室及部门之间的沟通问题，都需进行逐步完善，并在财务监管下降低医院财务风险，加强对财务核算和财务报表问题的重视，从人员素质和管理水平上进行提升，使精神卫生医院实现长远发展。