患者在诊疗活动中收到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
《民法典》第一千二百二十二条关于医疗损害责任的规定，延续了《侵权责任法》第五十八条的内容，这一条款对于保护患者权益、规范医疗行为、促进医疗事业的健康发展具有重要意义。
一、是直接推定过错，不能抗辩的过错推定
现代法律中过错推定有两类，一类是可通过证据反证来推翻的过错推定，另一类是不可通过证据反证推翻的过错推定。第一类如《民法典》第一千一百六十五条（一般规定）、第一千一百七十条（共同危险行为责任）、第一千一百七十六条第二款（自甘风险中活动组织者的过错推定责任）、第一千一百九十九条（无民事行为能力人在教育机构收到损害的责任）、第一千二百四十二条（非法占有高度危险物致害中所有人、管理人的责任）、第一千二百四十八条（动物园的动物致害责任）以及第一千二百五十二条（建筑物、构筑物或者其他设施倒塌、塌陷损害责任）等。在此规定下，被推定过错者可通过证据反证来推翻该过错推定。而全国人大法律委员会在审议《侵权责任法（草案）》时，主持审议的时任主任委员胡康生指出，《侵权责任法》第58条所谓“推定医疗机构有过错”不同于《侵权责任法》第6条第2款所谓“推定过错”，而是“直接认定”，是“不可推翻的过错推定”。简而言之，在适用《民法典》第一千二百二十二条时应当直接认定医疗机构存在过错，是不可推翻的过错①。
二、推定过错后，因果关系如何认定
在一般侵权责任案件中适用过错责任原则，即原告应当举证证明侵权责任的四个要件——违法行为、损害事实、因果关系和过错。在过错推定侵权责任下，责任构成要件与过错侵权责任相同，原告仍然需要证明侵权行为与损害后果之间存在因果关系。“过错推定责任仅是对过错的推定，并不包括对因果关系的推定，也就是说有关因果关系的举证责任实际上并未转移。但基于此类案件原、被告双方举证能力的差异，基于分担风险以及维护公平正义促进经济社会发展进步的考虑，在因果关系认定上采用事实自证法则或者举证责任缓和的规则，适当降低对因果关系认定的标准②”。
举一个例子，在适用《民法典》第一千二百五十三条（建筑物、构筑物或者其他设施及其搁置物、悬挂物脱落、坠落损害责任）推定所有人、管理人或者使用人有过错的侵权案中，受害人无须证明所有人、管理人或者使用人有过错，但需证明其损害后果与物件脱落、坠落之间存在因果关系，否则将承担不利后果。
具体到适用过错推定的医疗损害责任纠纷案件则情况较为复杂，这里举几个例子加以说明。
例一：张某，因胸痛、咳嗽、咳痰3天就诊，入院诊断为“上呼吸道感染”，予以青霉素抗感染治疗（未做皮试），在输液过程中张某突发呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。经法医病理鉴定认为张某系急性心肌梗塞导致急性左心衰死亡。
对此，原告该如何维权？是以医疗机构因违反诊疗规范（使用青霉素未做皮试）推定存在过错而承担赔偿责任还是以存在漏诊的过错而承担赔偿责任？
显然使用青霉素不做皮试这样的诊疗行为与张某死亡之间并无因果关系。原告应该以医疗机构存在漏诊的过错而主张其承担赔偿责任。
例二：李某，因甲状腺发现包块6个月于某医院行甲状腺切除术，术后李某出现声嘶呛咳以及低钙等不良后果。其手术记录较为简单，对术中喉返神经、甲状旁腺的位置、形态以及采取何种保护措施均没有记录。
对此，原告该如何维权？
因此，适用《民法典》第一千二百二十二条之（一）过错推定来办理案子，对于原告而言存在较大的不确定性，建议在一般情况下仍然通过医疗损害鉴定来明确医疗机构的过错与因果关系。
例三：霍某，因颅内出血入某医院治疗，入院后行颅内动脉瘤夹闭术，术后发生大面积脑梗塞。后经司法鉴定认定该电子病历不具备真实性、完整性。
根据《民法典》第一千二百二十二条之（三）可推定某医院存在过错即所有的诊疗行为均被推定有过错，但原告仍需就这些诊疗行为与损害后果因果关系进行举证。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020修正）》第十条“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料”。当《民法典》第一千二百二十条之（二）、（三）规定而被推定医疗机构存在过错时，由于鉴定材料的不真实、不完整、不充分，导致医疗损害鉴定无法进行。因此，医疗机构作为过错方，应承担相应的不利后果，即被认定为诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，并且是造成损害后果的完全原因。
但尽管如此，鉴定意见只是民事诉讼证据的一种，并不具备当然的证明力。依据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，审判人员需要依据法定程序，全面、客观地审核证据，对鉴定意见进行综合的判断。因此，即使适用《民法典》第一千二百二十条之（二）、（三）规定而被推定医疗机构存在过错时，审判人员依法仍然享有独立判断诊疗行为与损害后果之间因果关系的权力。
三、总结
适用《民法典》第一千二百二十条推定医疗机构有过错，但医疗行为与损害后果的因果关系依然需要患者举证证明；
适用《民法典》第一千二百二十条之（二）、（三）推定医疗机构有过错的，其医疗行为与损害后果之间存在因果关系，是造成后果的完全原因。但审判人员对此拥有自由裁量权。
①最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组主编《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》p459；
②最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组主编《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》p33；