申请人_______________与_______________申请司法确认调解协议一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申请人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申请。
本院认为，法院确认调解协议裁定书申请人_______________、_______________在确认调解协议的裁定作出前，向本院撤回其申请，不违反法律规定，依法予以准许。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第十一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百五十九条第一款规定，裁定如下：_________________
准许申请人_______________、_______________撤回申请。
________年_____月_____日
当事人原告：____________
当事人被告：____________
20______年__月__日，被告驾驶__3---号货车在____线范县____乡____村路段将原告轧伤，经被告及原告的法定代理人协商，就原告的损害赔偿事宜，达成如下协议：
一、被告z某一次性赔偿原告S某医药费、护理费、营养费、住院火食补助费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、残疾器具费、保养费、鉴定费、精神损害抚慰金及其他全部费用共计______元。已过付______元，在签订本协议时再支付______元。（另行出具收款收据）
二、本协议为本次交通事故损害赔偿的终结性赔偿协议，被告刘某支付上述赔偿款项后，其他责任双方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告刘某及车主承担其他赔偿责任。
三、本协议签订赔偿款过付后，原告方向法院撤回对被告刘某及车主刘某的起诉，诉讼费用由原告方承担。
本协议一式三份，原被告双方各执一份，法院备案一份。本协议经代理人或当事人签字后生效。
原告方：
被告方：
20年月日
甲方：
乙方：
（一）甲方同意变更__区人民法院__法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209。6元，于__年10月26日前一次付清”的决定。
（二）乙方于__年12月30日前，付款43209。26iG；于20__年__月__日付款40000元。
（三）甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。
（四）本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方：________有限公司
乙方：________身份证号：________________
乙方儿子：________身份证号：________
乙方儿媳：________身份证号：________
乙方于________年________月________日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。
双方均认可该次事故为工伤。
为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥62000.00)元，于________年________月________日打入乙方贵州农村信用社账户：________________。
该赔偿金包括：
①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、
②生活护理费用、
③住院伙食补助费、
④一次性伤残补助金、
⑤一次性工伤医疗补助金、
⑥伤残就业补助金、
⑦营养费、
⑧继续医疗费用、
⑨其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(￥25000.00)元(出院时退回8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效
八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。
甲方：(签名)________________乙方：(签名)________________