消渴痹证（糖尿病周围神经病变）诊疗方案
一、诊断
二、病因病机
三、辨证论治
四、疗效评价
五、难点分析
六、解决思路及措施
痛风（痛风性关节炎）中医诊疗方案
八、病人随访及疾病管理
瘿病(甲状腺功能亢进症)诊疗方案
骨痿（骨质疏松症）中医诊疗方案
三、证候诊断
五、其它治法:
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黄淑玲教授是东莞市名中医，长期担任东莞市糖尿病防治专家组组长，对2型糖尿病的西医发病机理、中医病因病机了然于胸，同时结合岭南地区，特别是莞邑地区的天时、地理特点以及有别于岭南以外的其他地区的特殊体质条件，通过三十多年的临床实践，并经过集思广议，不断修改提炼，制定出本病诊疗方案，本方案将消渴的辨治分为肺热津伤、胃热炽盛、脾虚湿困、气阴两虚、肾阴亏虚、阴阳两虚、热毒血瘀七型，其中肺热津伤、胃热炽盛及脾虚湿困多见于初发消渴或消渴失治导致的高血糖状态时期；脾虚湿困、气阴两虚多见于血糖相对稳定或有所波动的慢性调整期，而肾阴亏虚、阴阳两虚、热毒血瘀多见于消渴晚期，兼顾并发症群生，变症四起的特殊情况。本治疗方案既能兼顾天、地、人的客观条件，又结合现代医学糖尿病诊断及不同时期的疾病特点，还与中医经典理论、中医内科理论等深度交融，在工作室依托单位东莞市中医院内一科使用达是东莞地区广泛应用的消渴诊治方案，余年，有广泛的群众基础，得到患者的认可与好评，并推广至多个镇街社区，为莞邑地区极具影响力的诊疗方案。
1、中医诊断标准：
消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦、尿有甜味为典型症状的病证，相当于现代医学的糖尿病。有的患者“三多”症状并不明显，若无明显诱因出现疲乏无力、突然视力下降、创口久不愈合、妇女外阴瘙痒等临床症状时，应考虑是否已患有消渴。
参考中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（2011版）、《中医内科学》（全国高等中医药院校教材第2版）。
2.西医诊断标准：
采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》（2020年版）。
消渴的病因比较复杂，中医学认为本病发生主要与先天禀赋不足，素体阴虚，复因饮食失节、情志不遂或劳欲过度有关。其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽有所偏重，但往往又互相影响。
（一）中药辨证分型和治疗
1.肺热津伤
主症：口渴多饮，唇舌干燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
治法：清热润肺，生津止渴
代表方：二冬汤合消渴方加减。
组方：天冬、麦冬、花粉、黄芩、知母、生地黄、太子参、葛根、甘草。
方药加减：便秘加玄参；若大便秘结严重者，可加生大黄5-10g，后下；反酸嗳气，可加鱼古、内金、木香；热象重加黄连，太子参易为西洋参；大汗出，乏力甚加浮小麦、乌梅、白芍。
2.胃热炽盛
主症：多食易饥，形体消瘦，大便干结，舌红，苔黄干，脉滑实有力。
治法：清胃泻火，养阴增液
代表方：玉女煎、增液汤加减
组方：生石膏、熟地、麦冬、知母、川牛膝、玄参。
方药加减：阴虚火旺加黄柏；尿多加益智仁、桑螵蛸、五味子；失眠加夜交藤、酸枣仁；多汗加糯稻根、麻黄根；反酸嗳气者加鱼古、内金。
3.肾阴亏虚
主症：尿频量多，以夜尿多为主，浊如膏脂，腰膝酸软，视朦，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴固肾
代表方：六味地黄丸加减
组方：熟地、山萸肉、淮山、云苓、泽泻、丹皮
方药加减：尿多加益智仁、桑螵蛸、金樱子、五味子，烦躁、失眠加夜交藤、酸枣仁、茯神；头晕加牡蛎、龟板。
4.气阴两虚
主症：神疲乏力，口干咽燥，头晕，视曚，舌淡少苔，脉细。
治法：补气养阴
代表方：生脉散加减
组方：党参、麦冬、五味子
方药加减：倦怠乏力甚加黄芪；口渴明显者加天花粉、生地，气短汗多加山萸肉，食少腹胀加砂仁、鸡内金。
5.脾虚湿困
主症：四肢乏力，头重坠，纳差，腹胀便溏，舌淡或胖，苔白厚腻，脉濡弱。
治法：健脾化湿
代表方：七味白术散加减
组方：党参、茯苓、白术、葛根、藿香、木香、甘草
方药加减：气短、倦怠加北芪；肢体困重加薏苡仁、扁豆；食少腹胀加砂仁、鸡内金；腹泻者可加白扁豆、陈皮、淮山。胸闷者，可加瓜蒌皮、薤白。
6.阴阳两虚
主症：面色恍白，畏寒肢冷，水肿，尿液混浊如膏，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。
治法：滋阴温阳，补肾固涩
代表方：金匮肾气丸加减
组方：制附子、肉桂、熟地、山萸肉、泽泻、丹皮、淮山、茯苓
方药加减：五更泄泻可合用四神丸；阳事不举加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉；早泄者加金樱子、桑螵蛸、覆盆子。
7.热毒血瘀
主症：下肢溃烂腐臭，局部红肿热痛，趾端紫暗冰凉，舌暗或有瘀斑，脉细涩。
治法：清热解毒，活血化瘀
代表方：四妙勇安汤加减
组方：金银花、玄参、当归、甘草
方药加减：如下肢溃烂、脓血较多，可加五味消毒饮凉血解毒。如伤口病久不愈，可加黄芪、甘草。肢体疼痛明显可加忍冬藤、鸡血藤。瘀血明显可加丹参、山楂、红花、赤芍。
消渴为慢性病，病程日久，耗伤阴液，则易发生兼证、变证，影响多个脏腑。应在原有基础上辨证论治，知常达变。
阴虚燥热，虚火上炎扰动心神，出现失眠多梦、烦躁、郁郁寡欢的症状，进而影响血糖控制疗效。对有失眠、情志失调的患者再辨清虚实：属肝火扰心者，可用龙胆泻肝汤加减；属痰热扰心者，可用黄连温胆汤加减；属心脾两虚者，可用归脾汤加减。
肾阴受损，渐致肾体劳衰，精微渗漏，导致尿浊、夜尿频多，出现蛋白尿，病情进展致下肢、颜面甚至全面水肿，最终少尿或无尿、恶心呕吐，甚至昏迷。因此在上诉症状出现初期时应当注重益气养阴，在原有证型方药的基础上加用黄芪，剂量为30-60克。补虚扶正助气化，改善症状，延缓严重并发症出现。
（二）辨证选择中成药
1、消瘅片（院内制剂）：每次6粒，每日3次，适用于血瘀痰湿型患者。
2、参芪降糖颗粒：功能益气养阴，滋补脾肾，用于气阴两虚，脾肾亏虚型消渴患者。每次1袋，一日3次。
3、糖脉康颗粒：功能养阴清热，活血化瘀，用于气阴两虚血瘀消渴患者。每次1袋，一日3次。
4、健脾消食口服液：功能健胃消食，用于脾胃虚弱导致食积的消渴患者。每次1支（10ml），一日2次，在餐间或饭后服用。
5、疏肝益阳胶囊：功能疏肝解郁，活血补肾。用于肝郁肾虚或兼有血瘀导致消渴并阳痿者。口服，一次4粒，一日3次。
6、创面洗剂（院内制剂）：功能消炎止痛，去腐生新，促进创面肉芽生长。适用于糖尿病足露骨、肉芽生长迟缓者。创缘皮肤常规消毒后，用本品清洗创面，并用棉垫饱吸本品进行创面湿敷。每天1～2次。
7、金水宝胶囊、百令胶囊：功能温补肾阳，用于消渴患者肾阳虚者。
（三）基础治疗
1.降糖治疗:根据《中国2型糖尿病防治指南》（2017年版）选择治疗方案。西医治疗主要采用降糖、降压、调脂、抗凝和改善微循环等综合方案。
降糖药物的选择：按胰岛功能和胰岛素抵抗以及伴随情况进行适当用药。
（1）初发的2型糖尿病胰岛功能呈急性受损者，可使用胰岛素强化治疗为主（胰岛素泵或皮下胰岛素注射）。待病情稳定、胰岛功能恢复、血糖好转后，可改用口服药治疗。
（2）胰岛功能正常或轻度受损而以胰岛素抵抗为主者，可选双胍类降糖药为主，或糖苷酶抑制剂以及胰岛素促泌剂等使用。
（3）胰岛功能中度受损，应以上述用药为基础，血糖控制不良时可再联合胰岛素皮下注射。
（4）胰岛功能受损严重者，慎用刺激胰岛素分泌的传统型磺脲类降糖药，应以胰岛素治疗为主，可视血糖控制情况以及合并症的情况，联合上述各类口服药治疗。
（5）针对应用二甲双胍后血糖控制不佳的2型糖尿病患者，可考虑联合DPP-4抑制剂。肥胖2型糖尿病患者可选用GLP-1。
2.并发症治疗：根据《中国2型糖尿病防治指南》（2017年版）选择治疗方案,配合非药物疗法。
（四）中医外治法
1.中药封包（熥络宝）
强力消渴降糖散适应症：消渴合并有周围神经及小血管病变
益肾透脐散?适应症：消渴合并肾病
风痛散?适应症：消渴合并各种肢体麻木酸痛?
2.中药贴敷疗法
双柏散?适应症：消渴合并各种痛证
骨伤跌打软膏(本院制剂)?适应症：消渴合并各关节疼痛急性期
3.火龙灸
作用：调和阴阳，健脾补肾，温经通络
适应证：适用于消渴属阴阳两虚，症见面色晄白、畏寒肢冷、水肿、尿浊、夜尿频多；属脾虚湿阻型，症见腹胀便溏者。
操作：取督脉走行处，通过循经点燃艾绒，使药力能深入渗透到相应经穴，从而达到温经通络、调和阴阳的作用。
不良反应：烫伤、水疱、头晕不适。
4.?艾灸
作用：调补脾肾，温阳固摄
主穴：气海、关元、涌泉、足三里
配穴：属阴阳两虚，偏肾阳虚型症见面色晄白、畏寒肢冷、水肿、尿浊、夜尿频多加中极、石门。属脾虚湿困，症见腹胀便溏加神阙、天枢；
操作：将清艾条剪裁至5-8cm，将其置入艾灸盒中，点燃艾条，将艾灸盒固定于穴位上，待艾条燃尽后将盒取离。每日一次。告知患者避免走动，若治疗过程中出现皮肤明显烧灼感及瘙痒不适时，可立即取离艾灸盒并告知医生护士。
禁忌证：高龄（＞75岁）、皮肤有破损、温度觉严重缺失者。
5.热熨法
适应证：适用于消渴气血郁痹导致肢体麻木、疼痛等。
选穴：根据麻木疼痛部位采取局部取穴或循经取穴。适用于肾阴亏虚、气阴两虚、脾虚湿困、阴阳两虚夹有血瘀患者。
操作：采用我科拟定处方，热熨包恒温箱加热，再根据病情取穴热熨，5-10天为一疗程。
6.耳穴疗法
适应症：适用于消渴合并失眠患者
治则：调和阴阳，宁心安神
主穴：神门、内关、百会、安眠
加减：肝火扰心加太冲、行间；痰热扰心加丰隆、中脘；心脾两虚加心俞、脾俞。
手法：用胶布将王不留行籽准确地粘贴于耳穴处，给予适度揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激感应。3天一轮替。
7.针灸疗法
可根据病情选择体针、电针等。根据辨证选穴，随症加减：
肺热津伤：少商、太渊、尺泽、鱼际
胃热炽盛：天枢、上巨虚、内庭、足三里
肾阴亏虚：关元、复溜、水泉、太溪
气阴两虚：中脘、气海、地机、三阴交
脾虚湿困：阴陵泉、天枢、水分、胃俞
阴阳两虚：气海、关元、三阴交、命门
热毒血瘀：血海、曲池、大椎、丰隆
配穴：下肢肿痛---悬钟、解溪、阳陵泉；上肢疼痛---曲池、手三里；口干引饮---承浆、意舍；嘈杂善饥---中脘、内关；多尿者---关元、气海。?
8.中药熏洗
适应症：消渴合并周围神经病变、血管病变无开放性伤口患者
用法：骨伤康复外洗剂(本院制剂)1-2包，用温开水1000ml溶于足浴盆中,先熏后洗，每日1-2次，5-10天为1疗程。
9.中药定向透药疗法
适应症：消渴合并腹泻、肢体麻木酸痛等症的患者。
功效：活血化瘀、疏通通络、祛风除湿、消肿止痛、强筋壮骨、行气止痛等。
用法：贴于病灶两侧，在定向药透仪的导引下，将治病或镇痛的药物直接从皮肤定向地送到组织伤害病灶部位。每日一次，每次20-30分钟。
10.中药湿敷法
使用药物：
创面洗剂(本院制剂)适应症：消渴合并溃疡、伤口感染、褥疮
万应跌打酒（本院制剂）适应症：消渴合并四肢麻木、疼痛，或消渴血瘀明显，局部疼痛瘀暗者。
用法：
创面洗剂：创缘皮肤常规消毒后，用本品清洗创面，并用棉垫饱吸本品进行创面湿敷。每天1～2次。
万应跌打酒：用棉花湿敷，一日数次。
（五）物理治疗
1.红外线治疗仪
适应症：消渴合并褥疮、慢性溃疡、手术的伤口愈合；消渴合并各种痛证的康复治疗。
2.光子治疗仪：
适应症：对消渴合并急性、亚急性和慢性炎症、伤口不愈合者，如糖尿病足。
3.中药热奄包
?适应证：合并胃轻瘫，膀胱神经元病变用。
4.膀胱治疗仪
用法：根据患者耐受情况进行调整;每天1次,每次40min,每周5-6次。
5.电脑中频治疗仪
适应症：适用于消渴合并周围神经病变及血管病变
用法：予中频8号方，电极贴于四肢部位，每日一次，每次20-30分钟。体重肥胖或腹围偏大患者。予中频18号方，电极贴于腹部两侧，每日一次，每次20-30分钟。
?(六)护理
1.糖尿病教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性、掌握饮食和运动的方法与实施、了解口服降糖药与胰岛素合理使用及调节、急性并发症临床表现，预防，处理、慢性并发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。免费派发住院患者糖尿病科普手册，调动患者的积极性，使患者学到糖尿病的基本知识，清楚了解自己的身体状况，更好的配合治疗。
??2.?饮食护理：原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含10g酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。在糖尿病患教课堂上新增食物模型，更直观清晰了解常见主食、蔬菜水果份量及热量多少，患者可根据食物模型自行搭配三餐，医师再指出搭配优劣，使患者更积极主动参与课堂，加深糖尿病饮食印象。
4.心理护理：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。每周糖尿病患教中加入精神调护内容，如指导患者保持心情舒畅，生活规律，多参与集体活动，参加怡情养性的文艺活动。嘱咐家属加强对患者的精神状态观察，多与患者交谈，了解患者的需求，让家属参与到治疗中。
6.动态血糖监测：使用动态血糖监测仪和血糖监测系统，适用于血糖控制不佳，需要排除隐匿性的低血糖或高血糖者。根据血糖值制定个性化治疗方案，使血糖尽快达标，减少平均住院日，节约医疗开支。
(一)评价标准
消渴疗效判定包括疾病疗效判定标准和症候疗效判定标准。
1.疾病疗效判定标准
显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。
有效：空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。
无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白无下降，或下降未达到有效标准。
2.中医症候疗效判定方法
症状
0分
2分
4分
6分
口渴喜饮
无
饮水量稍增
饮水量较以往增加半倍以上
饮水量较以往增加1倍以上
多食易饥
饥饿感明显
皮肤潮湿
汗出
小便频多
尿量2-2.5L/d
尿量2-3L/d
尿量＞3L/d
夜尿频多
1-2次/夜
3-4次/夜
＞4次/夜
心烦
偶尔发生
烦躁不宁
烦躁不宁，难以入寐
头身困重
头身欠清爽
头身沉重，懒活动
头身沉重，嗜卧
腰膝酸软
腿软难以久立
持续腰膝酸软
腰膝酸软，喜卧
手足畏寒
肢端不温
肢端寒凉，身畏寒
肢冷畏寒，得温难减
浮肿
晨起颜面浮肿
下肢持续肿
四肢持续肿胀
耳鸣
经常发生，能缓解
经常发生，不能缓解
大便异常
偶有便溏或便秘
便溏或便秘频率较前增多
持续便溏或便秘
显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%。
有效：中医临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%。
无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。
按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%。
(二)、评价方法
1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法
消失：疗前患有的症状消失，积分为零。
好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。
无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。
2．代谢控制目标评价方法：按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价。
中医症候积分方法：按2010年《22个专业95个病种中医诊疗方案》糖尿病中医症候积分方法（参考方案）P176～177。
1、近年消渴发病率日渐增高，由体检或术前发现糖尿病的患者明显增多，患者大多数无明显的“三多一少”症状，既往传统的“三消”辨证分型已不能满足临床需要，因此治疗消渴的难点在于探索适合目前消渴的辨证分型。
2、对于糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、高渗性高糖综合征），单一的中药治疗难以控制病情，目前仍需采取西医为主的治疗方法，中医药在快速控制血糖方面，是以后需要努力的方向。中医药对于缓解消渴“三多一少”症状疗效较好，但缓解消渴的各种慢性并发症的症状目前仍是个难题。
3、目前临床上开展消渴的中医药研究缺乏客观化的、统一的疗效指标，各地的研究报道分别采用了不同的证型、治法、方药，研究之间缺乏可比性，是目前开展消渴研究的一大难点。
1、加强中医基础理论学习，提高中医辨证水平。临床上收集消渴常见的证型资料，并进行临床统计、回顾，总结归纳数据，调整本方案的辨证分型，以更加符合临床的需要，提高治疗消渴的总体疗效。
2、强调糖尿病的综合治疗，依据中西医各自的优势，通过中医的宏观辨证，整体调节，西医的微观检测、降糖技术，相互扬长避短，提高综合治疗糖尿病各种急性并发症的疗效。开展中医药对糖尿病并发症的防治、糖尿病前期、无症状的糖尿病早期的干预治疗研究。
3、加强文献和民间验方的收集，适时优化方案，从多方面论证目前辨证分型的科学性。探索科学化的研究模式，确立统一的疗效评定标准。
1．中医诊断标准:参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2011年）
（1）病史：有消渴，或消渴久治不愈病史。
（2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。
（3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉(小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。
（4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。
（5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。
2．西医诊断标准（参考中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2017年）
（1）明确的糖尿病病史。
（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。
（4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，则诊断为糖尿病周围神经病变。排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林——巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
因消渴日久而致正气日衰，久病入络以致经脉瘀血，气血失和，病位在经络。肾阳不足，阳不达于四末，则四肢不温，阳不化气，四肢失于温养则麻木疼痛，元阳亏损，温煦不足，肌肉筋脉失于濡养。中医辨证认为糖尿病周围神经病变发病基础无不与气血阴阳有关，与血瘀有关，而血瘀是本病的要点及疾病所在。
（一）辨证选择口服中药汤剂
1．气虚血痹
主症：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。
治法：补气活血、化瘀通痹。
代表方：补阳还五汤加减。
组方：黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳
气虚较重加党参、白术；血虚明显，症见头晕眼花、两目干涩、面色萎黄，加熟地、阿胶、黄精；麻木偏于上肢加桑枝、威灵仙、姜黄；麻木偏于下肢加木瓜。下肢麻木甚加牛膝、鸡血藤、忍冬藤。乏力较甚，昏昏欲睡者，加木香、砂仁、升麻。
2、肝肾亏虚
主症：四肢麻木，或有蚁爬感，或有麻痹灼痛，伴有视朦，头晕，耳鸣，腰膝酸软，指（趾）甲干燥无华，舌红，少苔，脉细数。
治法：补肝肾，舒筋脉
代表方：滋阴消痹方加减（黄淑玲主任方）
组方：桑寄生、熟地、杜仲、怀牛膝、龟板、鸡血藤
筋脉挛急作痛剧烈加白芍30g、炙甘草15g；头晕目眩加天麻、钩藤、夏枯草，腰膝酸软、目涩加枸杞子，阴虚热盛者加连翘、生地。失眠者加合欢皮、夜交藤、石决明。痹症日久，阴损及阳，阴阳两虚，症见畏寒肢冷，关节发凉，遇寒更甚的症状，舌质淡，苔白或少津，脉沉细，加熟附子、干姜、肉桂、补骨脂。
3、脾虚痰阻
主症：胸闷纳呆、肢重乏力、肢体麻木、腹胀便溏、舌淡红苔白腻，脉濡。
治法：益气健脾、化痰通痹
代表方：健脾消痹方（黄淑玲主任方）
组方：黄芪、白术、茯苓、苍术、法半夏、木瓜
呕吐恶心加川朴、砂仁，痰湿重者加法夏、胆星、白芥子，肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕，畏寒肢冷加桂枝、当归、细辛，兼有瘀血酌加丹参、田七、红花、鸡血藤、路路通。肢体麻木且有沉重感，加僵蚕、全蝎，煎服多用3-5g。
（二）辨证选择使用中成药
1、参芪降糖颗粒：功能益气养阴，滋补脾肾，用于气阴两虚，脾肾亏虚型消渴痹证患者。每次1袋，一日3次。
2、糖脉康颗粒：功能养阴清热，活血化瘀，用于气阴两虚血瘀消渴痹证患者。每次1袋，一日3次。
3、健脾消食口服液：功能健胃消食，用于脾胃虚弱导致食积的消渴痹证胃肠功能紊乱患者。每次1支（10ml），一日2次，在餐间或饭后服用。
4、疏肝益阳胶囊：功能疏肝解郁，活血补肾。用于肝郁肾虚或兼有血瘀导致消渴痹证并阳痿者。口服，一次4粒，一日3次。
（三）内科基础治疗
1.按照《中国2型糖尿病防治指南》（2017年）的血糖控制方案执行；
2.营养神经:可予维生素B族、甲钴胺等；
3.抗氧化应激：硫辛酸注射液；
4.改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂；
5.改善微循环：前列地尔注射液、贝前列腺素钠；
6.缓解疼痛：采用以下顺序治疗患者的疼痛症状：甲钴胺和α-硫辛酸、传统和新一代抗惊厥药、度洛西汀、阿片类止痛药等。剂量因人而异，开始剂量须低，逐渐加量。具体使用参照药物说明书。
①抗惊厥药物
传统抗惊厥药主要有丙戊酸钠和卡马西平，新一代抗惊厥药主要有普瑞巴林和加巴喷丁。
②抗抑郁药物治疗
三环类抗抑郁药能有效地治疗神经病变性疼痛。TCAs仍是治疗神经性疼痛的一线药物。常用的有阿米替林、丙咪嗪、去甲阿米替林，新型抗抑郁药西肽普兰对痛性神经病变有一定疗效。
③麻醉性镇痛药物
一般在非鸦片类药物治疗失败后才考虑应用鸦片类药物或临时应用于间断性剧烈疼痛的DPN者。常用的如曲马多。
④局部止痛治疗
外用0.075％辣椒素乳剂、5％利多卡因贴片均可缓解局部疼痛。
1.中药熏洗法
适应证：适用于消渴痹证各种证型。
禁忌证：过敏体质、皮肤有破损者。
不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。
用法：将骨伤康复外洗剂(本院制剂)，每日1～2次，每次1包，用1200ml温开水溶解后浸洗患处，温度40℃，浸泡20～30分钟，14日为1疗程。
可选用腿浴治疗器和足疗仪等。
2.穴位敷贴法
用法：将肉桂粉和蜂蜜按一定比例调匀，敷贴于双侧涌泉穴，每天1次，每次60分钟。注意过敏体质者慎用。
3.热熨法
操作：采用我科拟定处方，热熨包恒温箱加热，再根据病情取穴热熨，5~10天为一疗程。
4.针灸疗法
依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的基本理论原则，分型施治。
禁忌证：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。
不良反应：晕针甚者晕厥。
应对措施：可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。
（1）体针
气虚血痹证：取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，14日为1疗程。
肝肾亏虚，筋脉失养证：取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用补法，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。
脾虚痰阻证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次为1个疗程。
（2）耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2～3穴。手法：中强刺激，留针15～30分钟，每日1次，14次为1疗程。
（3）电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3～4寸；从风市斜向中渎穴，进针3～4寸；从风市斜向伏兔穴进针3～4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15～20分钟，每日1次，14次为1个疗程。
5.火龙灸
适应证：适用于消渴痹证气虚血痹及脾虚痰阻证型。
6.艾灸
取穴：上肢为双曲池、手三里；下肢为双三阴交、足三里。病痛局部取穴及循经取穴加减。
不良反应：烫伤、水疱不适。
7.穴位注射
适应症：适用于消渴痹证引起的肢体麻木疼痛较为严重者。
用法：甲钴胺注射液或维生素B12注射液或维生素B1，于双侧足三里或丰隆，行穴位注射。每日一次。
8.中医定向透药治疗
适应症：适用于消渴合并周围神经病变引起的肢体麻木疼痛。
用法：于四肢麻木、疼痛部位附近腧穴，每日一次，每次20-30分钟。
（五）物理疗法
1.电脑中频治疗仪
适应症：适用于消渴合并周围神经病变引起的肢体麻木疼痛
用法：予中频8号方，电极分别贴于四肢部位（上肢为双曲池、手三里，下肢为双三阴交、足三里），每日一次，每次20-30分钟。
2.红外线治疗
适应症：用于增加血液循环后可治疗的疼痛和其他情况；由于下肢循环障碍导致的疼痛或感觉功能减退。
3．气压治疗
适应症：糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变；上、下肢体淋巴水肿，肢体静脉回流不好，预防深静脉血栓、静脉曲张。
（六）护理
⑴心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。
⑵密切观察病情：周围神经病变以对称性远端多发性神经病较多，观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。
⑶加强足部护理
①足部检查：每天观察双足1～2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；建议糖尿病患者出现神经病变症状患者行糖尿病足筛查试验，评估周围血管、神经病变情况，予以相应预防措施。
②促进足部血液循环：冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。可选用频谱仪。
③选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。
⑤预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。
⑷运动护理：每周可进行3-5次有氧运动及抗阻力训练，如太极拳、八段锦、散步、骑单车、游泳等，每天至少15-30分钟，使经络气血流通，体质增强。应避免剧烈运动致低血糖发生。
（一）评价标准
1.证候判定标准
临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。
显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为：〔（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分〕×100%。
2.症状判定标准
（1）单项症状疗效评价标准
显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少≥70%。
好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少≥30%。
无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分≤30%。
（2）中医证候疗效判定标准
按照尼莫地平法计算：
疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%
临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%。
显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。
有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。
无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。
????1、消渴痹证(糖尿病周围神经病变)是消渴最常见的并发症之一，其发病早期症状轻，难以及时发现诊治，晚期症状重，治疗效果欠佳，患者容易对治疗失去信心而使依从性降低，增加中医辨证施治的难度。
????2、消渴痹证患者常合并神经病变、微血管病变，易出现皮肤损伤，一旦出现患肢皮肤破损，易发展至糖尿病足，治疗上更加棘手。所以，目前中医治疗消渴痹证的难点在于运用外治法治疗消渴痹证的过程中如何避免损害患者皮肤以及选择更加适合消渴痹证患者的行之有效且安全易行的治疗方法。
????3、临床研究缺乏规范的科研设计，现有报道多为回顾性、小样本研究，缺乏前瞻性大样本科学研究；缺少统一的辨证分型标准及规范化的治疗方案的研究，可重复性较差；中药对DPN发病机制中多靶点调控作用以及药效学、药代动力学尚需作更深入研究。
????2、在临床实践中，不断完善诊疗方案。通过组织研读各类中医古籍，收集民间验方，结合现代研究，不断探求简便易行、依从性好、对皮肤刺激少、疗效显著的中医外治法。
????3、加强对护理人员的培训，提高皮肤护理水平，制订严格的中医外治法操作规范，应用现代数字化设备辅助，使外治法操作具有可控性，并提高安全性。
黄淑玲教授是东莞市名中医，广州中医药大学教授，硕士研究生导师，被中华中医药学会授予“全国杰出女中医师”称号。从事医疗一线工作30多年。对痛风性关节炎的西医发病机理、中医病因病机了然于胸，同时结合岭南地区，特别是莞邑地区的天时、地理特点以及有别于岭南以外的其他地区的特殊体质条件，通过三十多年的临床实践，并经过集思广议，不断修改提炼，制定出本病诊疗方案，本方案将痛风的辨治分为湿热蕴结、寒湿痹阻、湿郁化热、脾虚湿阻、脾肾不足，痰湿瘀阻五型，其中湿热蕴结、寒湿痹阻及湿郁化热多见于痛风急性期；脾虚湿阻多见于痛风无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症；而脾肾不足，痰湿瘀阻多见于慢性关节炎症期。本治疗方案既能兼顾天、地、人的客观条件，又结合现代医学痛风性关节炎诊断及不同时期的疾病特点，还与中医经典理论、中医内科理论等深度交融，在工作室依托单位东莞市中医院内一科使用达十余年，是东莞地区广泛应用的痛风病诊治方案，有广泛的群众基础，得到患者的认可与好评，并推广至多个镇街社区，为莞邑地区极具影响力的诊疗方案。
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
（1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。
（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。
（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。
（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。
（5）必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。
2．西医诊断标准：参照1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准。
（1）关节液中有特异性的尿酸盐结晶体。
（2）有痛风石，偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。
（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：
①1次以上的急性关节炎发作。
②炎症表现在l日内达到高峰。
③单关节炎发作。
④观察到关节发红。
⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀。
⑥单侧发作累及第一跖趾关节。
⑦单侧发作累及跗骨关节。
⑧可疑的痛风石。
⑨高尿酸血症。
⑩关节内非对称性肿胀(x线片)。
不伴骨质侵蚀的骨皮质下囊肿(x线片)。
关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
上述（1）、（2）、（3）项中，具备任何一项即可诊断。
中医认为本病发生的主要原因在于先天禀赋不足，脾肾功能失调，与遗传、体质、饮食、外感、环境、劳倦等因素有关。肝肾亏虚，脾失健运为本，风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经脉为标，属本虚标实之证。本病初期表现在肢体、关节经脉，继则侵蚀筋骨，内损脏腑。
（一）中医辨证论治：
1.湿热蕴结证
主症：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。
治法：清热利湿，通络止痛。
代表方：四妙汤加减。
方解：方中以黄柏为君，取其寒以制热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热。苍术苦温，健脾燥湿除痹，共为臣药。牛膝活血通经络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦，为佐药。诸药合用，共奏清热利湿之功。
基本药物：炒苍术10g、川黄柏15g、川牛膝10g、薏苡仁30g。
2.寒湿痹阻证
主症:?关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，得温则舒，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。
治法：温经散寒，除湿通络（未化热）
代表方：甘草附子汤加减。
方解：此方为桂枝附子汤去姜枣加白术，术附同用温中利湿作用强，故用于寒湿痹痛效佳，桂枝之辛，可解风湿，甘草健脾，则湿不生。此方可行温经散寒，除湿通络之效。
基本药物：附子15g、白术20g、桂枝10g、炙甘草10g。
3.湿郁化热证
主症：若寒湿久郁化热，出现关节肿痛，局部发热，伴口干、口苦，恶寒等。
治法：温阳化湿，清热通络
代表方：桂枝芍药知母汤。
方解：方中以桂枝温阳气、助气化、通营血，芍药调营和血，知母养阴清热，附子、细辛温阳通络祛湿，防风祛风通络，白术、黄芪、黑枣补脾益气
基本药物：附子15g、白术20g、桂枝10g、白芍20g、炙甘草10g、知母15克、防风15克、麻黄6克
4.脾虚湿阻证
主症：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。
治法：健脾利湿，益气通络
代表方：防己黄芪汤加减。
方解：此方以辛苦寒复合甘温，君以防己辛苦寒，功专祛水湿之邪；复合黄芪、白术、甘草之甘温温运脾气，使利水而不伤正。全方共成健脾益气，祛湿通络之功。
基本药物：黄芪20g、白术10g、防己10g、甘草5g。
5.脾肾不足，痰湿瘀阻证
主症：慢性关节炎症期，疼痛间断发作，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，腰膝酸软，易疲乏，夜尿增多，舌淡暗或暗红，苔白或薄白，脉弦或沉涩。
治法：补脾益肾，祛湿通络。
代表方：健运汤（医学衷中参西录）。
方解：此方以黄芪、党参之甘，补中州之气以为君；臣之以知母、山萸肉酸苦化阴以滋肾；所谓虚痰假火，使人之气阴充足，痰火立消；后殿以当归、三七活血通络。
基本药物：黄芪20g、党参15g、当归15g、山萸肉15g、知母15g、薏苡仁30g、三七5g
（二）辩证选择中成药
1.关节通片（院内制剂）：功能：活血通络，行气止痛，通利关节。用于血淤气滞、脉络痹阻者。口服。一次6片，一日3次。
2.痛风定胶囊：功能：清热祛风除湿，活血通络定痛。用于湿热所致的关节红肿热痛。用法：4粒/次，3次/日。
（三）西医基础治疗
1.调整生活方式。痛风患者应遵循以下原则：
①限酒；
②减少高嘌呤食物的摄入；
③防治剧烈运动或突然受凉；
④减少富含果糖饮料的摄入；
⑤大量饮水（每日2000ml以上）；
⑥控制体重；
⑦增加新鲜蔬菜的摄入；
⑧规律饮食和作息；
⑨规律运动；
⑩禁烟。
2.药物治疗：
①痛风急性发作期，及早（24小时内）进行抗炎止痛治疗，首选NSAIDs缓解症状；对NSAIDs有禁忌的患者，单独使用低剂量秋水仙碱（1.5~1.8mg/d）；对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的患者，可短期单用糖皮质激素（泼尼松龙30mg/d，3d）。
②对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，进行降尿酸治疗。抑制尿酸生成的药物，选用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，使用苯溴马隆。注意评估肾功能，根据具体情况选择对肾功能影响小的降尿酸药物。
③降尿酸治疗初期，使用小剂量秋水仙碱（3~6个月）预防复发。
1、中药敷贴
双柏散：用于关节红肿热痛者。敷于患处，不超过8小时。
骨伤跌打软膏（本院制剂）：用于关节红肿热痛者。敷于患处，不超过8小时。
2、中药薰洗
自拟药方：忍冬藤50克，桑枝30克，宽筋藤30克，艾叶50克。适用于全部痛风患者。
用法：一次400ml，温开水1000ml溶于薰洗机治疗，5-10天为一疗程。
3、药罐治疗
选穴：根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。适用于寒湿痹阻、脾虚湿阻、脾肾不足，痰湿瘀阻者。
操作：采用我科拟定处方，中药煎煮竹罐10分钟后，再根据病情取穴拔罐，5-10天为一疗程。
4.局部灸治疗
选穴：1组：关元、足三里；2组：脾腧、肾腧。均为双侧。适用于寒湿痹阻、脾虚湿阻、脾肾不足，痰湿瘀阻者。
操作：在距离皮肤2-3cm处将艾饼点燃施艾，每穴每次灸20分钟，待灸至皮肤温热发红后，至局部皮肤出现红晕为度。每天1次，7天为1疗程，每次做1-2疗程。
1、光子治疗：可促进炎症吸收，及协助药物透皮吸收。用法：照射20分钟，一天1-2次。
2、中频治疗：可改善疼痛肢体的活动，促进炎症吸收，增加萎缩肌肉弹性。用法：每次20分钟，一天1-2次。
1.心理指导
痛风性关节炎是一种反复发作，最后致关节破坏、形成痛风石、痛风性肾病等损害，病程长，所以保持心情舒畅尤为重要，宜开导患者，养成积极乐观的心态，及时调节好心情，以利于疾病早日恢复。
2.饮食护理
①控制饮食：痛风患者应避免进食高嘌呤饮食。动物内脏、骨髓、海味、虾蟹等含嘌呤最丰富；鱼类、肉类、菠菜等亦含一定量嘌呤；蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等则不含嘌呤。②禁烟，禁酒；避免过度劳累、紧张、受冷、受湿、关节损伤等诱发因素及多饮水促进尿酸排出，均是预防痛风发生的重要步骤。
3.用药指导
因疼痛期间服用非甾体抗炎药或注射激素等药物，有致消化道溃疡风险，故服药宜饭后服，适当加服胃药，并注意大便情况。
(一）评价标准
（二）评价方法
症状积分分级量化指标：
（1）11点疼痛程度数字等级量表(NRS-11)：0分表示无疼痛，1O分表示能够想象到的最严重疼痛；1～3分表示轻度疼痛，但仍可从事正常活动；4～6分表示中度疼痛，影响工作．但能生活自理；7～9分表示比较严重的疼痛，生活不能自理；10分表示剧烈疼痛，无法忍受。
（2）关节肿胀：0分：关节无肿胀或肿胀消失；1分：关节肿胀、皮色红；2分：关节显著肿胀、皮色发红；3分：关节高度肿胀、皮色暗红。
（3）活动受限：0分：关节活动正常；1分：关节活动受限；2分：关节活动明显受限；3分：关节活动严重受限。
（4）患者本人及医生对病情的VAS评分。
临床控制：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95％。
显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70％，＜95％。
有效：关节疼痛、红肿等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30％，＜70％。
无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30％。
注：计算公式（尼莫地平法）：[(治疗前积分—治疗后积分)]÷治疗前积分]×100%
1.痛风的急性发作多在夜间，发作时疼痛难忍，发病时使用中药止痛效果欠佳，难以达到西药的立竿见影的效果，且使用不方便。
2.痛风慢性期，关节肿痛反复，需服降尿酸西药控制尿酸以减少痛风发作，但服用西药后有肝肾损害副作用，患者往往难以坚持。
???急性期：寻求中西医结合的方法，中医内外治法结合治疗，以快速缓解关节炎症。慢性期：通过健脾补肾，化湿祛痰通络以调整体内代谢平衡，以达到尿酸长期稳定，减少发作。
痛风病未累及肾脏者，经过有效防治预后良好，但如防治不当，不仅急性发作给病人造成极大痛苦，而且容易变成慢性，并导致关节僵硬、变形，形成痛风石，瘘管，以及肾结石，肾损害等严重后果，本病病久后缓解与发作时交替出现，需长期随访。因此做好患者的健康宣教及随访，使他们做好饮食管理、对治疗有正确认识，有极其重要的意义。中医辨证施治及中医外治法的联合应用，临床疗效确切。
Graves病的西医治疗包括甲状腺药物治疗(antithyroiddrugs，ATD)、放射性I131治疗、手术治疗等方法。国内较为常用的抗甲状腺药物治疗主要通过甲状腺功能检查结果来分期进行药物剂量调整，分别为药物足量期、药物减量期及药物维持期。黄淑玲教授指出ATD治疗过程中Graves病患者的症状会随治疗而有所改变，三期中患者症状有相似之处亦有各自不同，故在西医诊断明确的情况下，宜将西药分期治疗与中医的辨证论治有机结合起来，发挥中西医的共同优势。黄淑玲教授根据自己对甲亢病机的研究，把养阴、治肝、散结法贯穿整个甲亢治疗过程中，并在甲亢不同阶段辨证各有侧重，形成独特的序贯疗法：药物足量阶段养阴潜阳清泻肝火、药物减量阶段养阴疏肝行气散结、药物维持阶段疏肝解郁健脾益气。
具体如下：
（一）疾病诊断
参照中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》：颈前结块肿大，其块可随吞咽动作而上下移动，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。
《诸病源候论·瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”。说明中医早就认识到情绪和精神因素对甲亢发生的影响。
2、西医诊断标准：
由于甲状腺本身组织增生、功能亢进、合成和分泌甲状腺激素过多所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进（简称甲亢）。
甲亢的临床表现：
1、甲状腺激素过多和肾上腺素能神经活动增强表现：
（1）怕热、多汗、体重减轻、食欲亢进、大使次数增多或腹泻等高代谢症群。
（2）神经过敏、烦躁失眠、舌手细颤等精神、神经系统症群。
（3）心悸，心动过速、心律失常等心血管系统症群。
（4）食欲亢进，食而消瘦等消化系统症群。
2、不同程度的甲状腺肿大：多数呈弥漫性，少数呈结节性，个别不肿大。
3、周期性麻痹(男性好发)、女性月经稀少、近端肌肉进行性无力、萎缩等。
4、眼征：单纯性眼征、浸润性眼征、少数患者仅有单侧突眼。
5、少数病人可见局部皮肤粘液水肿，多在胫前。
甲亢的诊断标准：
1、临床高代谢的症状和体征
2、甲状腺体征：甲状腺肿和（或）甲状腺结节。少数病例可无甲状腺体征。
3、甲状腺激素：TT3、TT4、FT3、FT4增高，TSH降低（一般<0.1mIU/L）。T3型甲亢时仅有TT3、FT3升高。
1、中医病因病机
瘿病的发生，主要与情志失调及体质因素有关。瘿病形成的内因是体质因素，主要诱因是情志失调。瘿病其人多阴虚体质，肝阴常不足，病程中以阴虚阳亢，肝火上炎多见，初起多实，病久可见虚实夹杂之证。
2、西医病因
（1）阴虚阳亢，肝火上炎(药物足量阶段)
主症：甲状腺肿大，质柔软，目睛突出，烦渴多饮，烦躁易怒，消瘦多食，怕热多汗，心悸手抖，大便频数，舌红，苔薄或少苔，脉弦数。
治则：养阴清热为主，辅以潜阳散结。
方剂：养阴清甲方（黄淑玲主任经验方）
常用药物：玄参15克、生地15克、麦冬10克、生牡蛎30克、鳖甲20克、栀子10克、浙贝10克、蒲公英15。
临证加减：汗多加龙骨15克、牡蛎15克、五味子10克；心烦、心悸等心经有热者，可选用莲心12克、磁石15克、酸枣仁15克；烦躁易怒，脉弦数，肝火亢盛者，可加龙胆草、夏枯草清肝泻火；颈前肿大明显者，加浙贝15克、猫爪草20克、牡蛎15克、香附12克；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母清泄胃热。
（2）阴津亏虚，肝气郁结（药物减量阶段）
主症：甲状腺肿大，较初起时消退，遇事易紧张，活动易出汗，睡眠欠安稳，口干咽燥。体重稍增，舌红苔薄，脉细数。
治则：养阴疏肝，行气散结。
方剂：养阴疏肝消甲方（黄淑玲主任经验方）
常用药物：玄参15克、生地15克、麦冬10克、柴胡10克、白芍15克、香附10克、浙贝10克、生牡蛎30克。
临证加减：口苦口干明显，加天花粉15克、玄参15克；肝郁甚者，加用川楝子15克、佛手12克；纳差食少者，加白术12克、山药15克、白扁豆15克；咽颈不适加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿；兼见血瘀者，加当归、川芎养血活血，共同起到理气活血，化痰消瘿的作用。
（3）气阴两虚，脾虚肝郁（药物维持阶段）
主症：甲状腺肿大，质软或稍硬，无明显症状，或有疲倦乏力,舌稍红，苔薄白，脉细。
治则：益气养阴，健脾疏肝散结。
方剂：健脾疏肝消甲方（黄淑玲主任经验方）
常用药物：北芪30克、太子参30克、熟地15克、玄参15克、浙贝10克、郁金10克、生牡蛎20克、猫爪草20克。
临证加减：失眠多梦者，加酸枣仁15克、五味子8克；心烦者，加用栀子10克、生地15克、地骨皮15克；颈前肿大明显者，加浙贝15克、猫爪草20克、路路通15克、香附12克；病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芪、山茱萸、熟地、制首乌等补益正气、滋养精血；虚风内动，手指及舌体颤动者，加钩藤、白蒺藜、白芍药乎肝熄风。
玄栀颗粒?(本院制剂)：养阴清热为主，辅以潜阳散结。口服，每次1袋，每日2次。
滋阴健脑片(本院制剂)：功能育阴潜阳、滋肾养肝、养心，适用于心肝肾亏虚型甲亢患者，表现为心悸、失眠多梦、思虑过度、头晕、神疲倦怠等。口服，一次6片,一日3次，饭后服用，或遵医嘱。
1、抗甲状腺药物：常用药物为甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶。规律治疗1.5-2年以上。
2、131I治疗。
3、手术治疗。
1、胃腹散（成方）封包治疗：适合甲亢合并腹泻患者。
2、中药熏洗治疗：适合甲亢并心悸、失眠患者，可选择骨伤康复外洗颗粒（院内制剂）1-2包，用温开水1000ml溶于足浴盆中,先熏后洗，每日1-2次，5-10天为1疗程。
3、耳穴贴敷疗法：用王不留行籽外贴耳部相应穴位，按摩刺激3-4次/日，三日一换，双耳轮替。常取神门，主治烦躁不安、性急易怒等；交感，主治多汗、烦躁不安、性急易怒；胸，主治胸闷、胸痛等；肾上腺，主治心悸、失眠、多梦等；直肠下段，主治便秘或腹泻；皮质下，主治失眠、心悸、心律不齐、自汗等；胃，主治多食易饥；心，主治心律不齐；肝，主治多食、易饥、性急易怒等；胆区，主治失眠多梦等。
4、针灸疗法：
（1）肝郁痰滞：夹脊穴（颈3-5）、合谷、天突、曲池、风池，每穴2-3次，轮换配用，泻法；扶突、丰隆、足三里、每次2-3次，轮换配用，泻法。
（2）阴虚火旺：夹脊穴（颈3-5）、间使、三阴交为主，适当配合阴郄、复溜、太冲、内关、合谷、等级穴，轮换配用；间使、内关、神门用泻法，三阴交、太溪、照海、复溜用补法，留针30分钟。
5、刮痧疗法
部位：刮风池、风门、肾俞及膀胱经（风门至肾俞）；挟人迎；点揉天突、内关、神门、手三里、太冲穴；刮阴陵泉、三阴交穴。
方法：以刮痧板的钝缘面蘸取刮痧介质，在施行刮痧时右手持刮痧板，灵活利用腕力、臂力，切忌生硬用蛮力，质硬刮具的钝缘与皮肤之间角度以45度为宜，切不可成推、削之势，且注意用力要均匀、适中，由轻到重，以病人能耐受为度，待皮下出现微紫红或紫黑色痧点、斑块即可。每处可刮10次左右。
（五）护理：
1、患者应避免精神紧张等对本病的不利因素，注意适当休息，摄入足够热量和维生素，以补充本病引起的消耗。
2、少食鱼、虾、贝壳类海产品，禁食海带、紫菜等海藻类海产品，因海产品内含有大量的碘，碘是合成甲状腺激素的原料，治疗期间摄入过多含碘食物，会加重病情。
3、保证每日足够的热量与营养等的摄入，以满足人体需要。比相应年龄段正常人群所需约多10%-20%，因此应采取高蛋白、高维生素、高热量饮食。
5、多食富含维生素A、B、C、D、E及矿物质的食物，如新鲜蔬菜水果、坚果(花生、瓜子、松子、腰果、杏仁等)，动物肝、肾、蛋黄、牛奶及奶制品，胡萝卜、豆类食品，必要时应及时补充复合维生素B，维生素A、D、C等。
（一）疾病疗效判定标准
（二）证候疗效判定标准
1.临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
2.显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
3.有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
4.无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分＜30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。
1、中医文献记载中，瘿病多指缺碘导致的单纯性甲状腺肿为多，治疗方药多使用含碘量较高的软坚化结之物。随着现代社会加碘盐的使用以及生活方式的改变，目前缺碘导致的瘿病（单纯性甲状腺肿）的疾病少见，反而是由于摄碘过多导致的瘿病（甲亢）发病率高，而含碘量较高的软坚化结的方药也不完全符合目前治疗瘿病的需要，是中医药治疗瘿病一大难点。
3、患者对中草药优势认识仅停留于改善临床症状。故于瘿病中后期，临床症状明显改善，再加上中草药煎煮过程繁复、加重经济负担等因素许多患者仅选择服用西药，放弃中药治疗。
4、瘿病患者在西药的减量期、维持期容易复发，甚至在规律服用2年以上西药的基础上，停药后仍然复发，西医药物治疗难点为甲亢复发问题，探讨预防瘿病复发的中医药方法亦是中医治疗难点。
1、结合现代科技加深认识中草药，选择含碘量较低，又有软坚散结功效之物代替，拟定现代中药方剂，以达到适合目前瘿病发病情况的需要。
2、收集不同阶段瘿病的临床症候，探索甲亢药物足量期、药物减量期、药物维持量期的临床症状，并加以归纳、总结、分析，细化辨证分型，探索治疗法则，完成一个对瘿病系统完整的治疗方案。
3、加强对瘿病患者的教育，西药治疗过程中加入中药不仅能有效改善临床症状，还有减缓西药副作用、缩短疗程、巩固疗效等作用，应贯串甲亢治疗的全过程。使患者对瘿病的认识加深，更易配合中药治疗。
4、针对中草药汤剂煎煮过程繁复，经济成本较高，根据患者体质特点，辨证用药，研发服用方便、较廉价的中药片剂、膏剂。开发瘿病中医药膳食谱，把中医药治疗融入生活，调理机体正气，改变人们对中药“味苦、色差、煎煮麻烦”的观念，提高患者依从性，以达到预防复发的目的。
一、?概述
????骨痿中医范畴属“肾虚”、“骨蚀”、“阴疽”等，类似于本病的症状早在《黄帝内经》中就有记载，书中有云“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。现代医学归为骨质疏松症，该病是由于多种原因致骨量减少，造成骨脆性增加，容易发生骨折的全身性骨病。其产生和发生都是在无声无息中进行的，很多人多在发生骨折以后才发现自己患上骨质疏松。黄淑玲教授长期担任老年病研究所副主任，通过三十多年的临床实践，并经过集思广议，不断修改提炼，制定出本病诊疗方案，本方案将骨痿的辨治分为阳虚湿阻、气滞血瘀、脾气虚弱、肝肾阴虚、肾阳虚衰、肾精不足、气血两虚七型。本方案还与中医经典理论、中医内科理论等深度交融，在工作室依托单位东莞市中医院内一科使用达是东莞地区广泛应用的消渴诊治方案，余年，有广泛的群众基础，得到患者的认可与好评。
二、?诊断
1、?中医诊断标准:参照《中医内科常见病诊疗指南YYXH/T50-135-2008》由于年老肾亏,气血不足,或复因寒湿之邪侵袭,使气血凝滞,络脉不通,筋骨失养,导致“骨痹”“骨痿”的发生。基本病机是由于本虚,病位在骨,证属本虚标实,以肝、脾、肾三脏虚弱,尤以肾虚为本,寒湿血瘀为标。初起时以多见实证或虚证多见,发病日久则多虚实夹杂之证。
?1.1.腰背酸痛?初期时出现腰背痛,此后逐渐发展到持续性疼痛，有时可伴有四肢放射性痛和麻木感。
1.?2.驼背??身材缩短坐高与身高的比例缩小,是骨质疏松的特点之一
?1.3.骨折??是骨质疏松的主要后果
1、阳虚湿阻证:腰部冷痛重着,转侧不利,虽静卧亦不减或反加重,遇寒冷及阴雨天疼痛加剧,舌淡、苔白腻,脉沉而迟缓。
2.气滞血瘀证:骨节疼痛,痛有定处,痛处拒按,筋肉挛缩,骨折,多有久病或外伤史,舌质紫暗,有瘀点或瘀斑,脉涩。
3、脾气虚弱证:腰背酸痛,肢体倦怠无力,消瘦,少气懒言,纳少,大便溏薄,舌淡苔白,脉缓弱无力。
4.肝肾阴虚证:腰膝酸痛,膝软无力,驼背弯腰,患部痿软微热,形体消瘦,眩晕耳鸣,或五心烦热,失眠多梦,男子遗精,女子经少经闭,舌红少津,少苔,脉沉细数。
5.肾阳虚衰证:腰背冷痛,酸软无力,甚则驼背弯腰,活动受限,畏寒喜暖,遇冷加重,尤以下肢为甚,小便频多,或大便久泻不止,或浮肿,腰以下为甚,按之凹陷不起,舌淡苔白,脉沉细或弦。
6.肾精不足证:患部酸楚隐痛,筋骨痿软无力,动作迟缓,早衰,发脱齿摇耳鸣健忘,男子精少,女子经闭,舌淡红,脉细弱。
7、气血两虚证:腰脊酸痛,肢体麻木软弱,患部肿胀,神疲乏力,面白无华,食少便溏,舌淡苔白,脉细弱无力。
辩证选择汤药或中成药
1、阳虚湿阻证
治法:散寒祛湿,温通经络
方药:肾着汤加减
干姜6甘草6茯苓12牛膝15苍术12仙灵脾15加减偏寒加附子6,偏湿加薏米12,防己9
中成药:健步壮骨丸,口服,一次9克,日2次
2、气滞血瘀证
治法:理气活血,化瘀止疼
方药:身痛逐瘀汤加减
秦艽9羌活12香附9川芎15桃仁9没药9牛膝12地龙6甘草6
中成药:仙灵骨葆胶囊
3、脾气虚弱证
治法:健脾益气壮骨
人参10茯苓15白术10山药12陈皮10薏苡仁10莲子8砂仁3桔梗6甘草8
中成药:龙牡壮骨颗粒
4、肝肾阴虚证
治法:滋补肝肾,养阴填精
方药:左归丸加减
熟地黄20山药15山茱萸12枸杞子12牛膝15茯苓12鹿角胶12(烊化龟甲胶12(烊化菟丝子12
中成药:⑴知柏地黄丸⑵健步丸⑶虎潜丸
5、肾阳虚衰证
治法:补肾健阳,强身健骨
方药;右归丸加减
熟地黄20附子9(先煎肉桂6山药12山茱萸12枸杞子12杜仲12菟丝子12鹿角胶12补骨脂20
中成药:金贵肾气丸
6、肾精不足证
治法:滋肾填精,养髓壮骨
方药:河车大造丸加减
紫河车粉3熟地黄15杜仲12天冬12龟甲9黄柏9炙牛膝6
中成药:健肾壮腰丸
7、气血两虚
治法:气血双补,养髓壮骨
方药:八珍汤加减
人参9白术12茯苓12川芎15当归15白芍15熟地黄15炙甘草6
中成药:十全大补丸
1、灸法
取穴:肾俞、脾俞、足三里、大椎、大杼、命门、神阙、中脘、关元痛处所属经脉络穴。应直接灸或隔药饼灸。
2、外敷
防风100克威灵仙100克川乌100克草乌100克续断100克狗脊100克红花60克葛根100克蛇床子100克牛膝100克白芍100克黄芪
120克淫羊藿60克杜仲60克共研细末,每次用50—100克醋调外敷,装纱布袋上加热水袋覆于皮肤上,每次30分钟,每天1—2次,30天一疗程。
3.西医治疗:
3.1治疗原则:缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。
3.1.1药物治疗根据对骨代谢的作用,可分为三类:
3.1.1.1抗吸收类药物:雌、孕激素,降钙素,二磷酸盐
3.1.1.2促骨形成药物:氟化物,合成类固醇,甲状旁腺素,vitK3.1.1.3促骨矿化药物:钙剂,vitD