第一，养老机构发展政策体系不完善。首先体现在部分公办养老机构定位不准确。一是服务对象错位：原本应服务政府保障对象和少部分失能、困难老年群体的办公养老机构，收住了低龄、健康、经济条件较好的社会老年人，导致服务对象错位。二是服务功能错位：应提供基本养老服务的公办养老机构，硬件条件和服务水平超出了基本需求的范围，使接受政府救济的托底保障对象享受了高于社会一般水平的养老服务。
其次是制约养老机构发展的关键政策尚未突破，主要表现在土地、融资、连锁经营、风险分担等方面。如融资方面，大部分民办养老机构属于民办非营利性质，国家规定民办非营利组织不得盈利、不得分红，限制了其贷款资格。民办非养老机构“不得设立分支”机构规定的制约，难以实现连锁化经营的市场要求。另外，养老机构服务纠纷的责任和责任认定后的有效赔付，都缺乏相应政策规定。
此外，鼓励养老机构发展的政策落实不到位。一方面是部门分割形成的政策协调性差，另一方面是政策的操作性差。部分扶持政策原则性规定多，具体可操作性条款少，对责任部门的规定模糊不清，导致落实难。
第二，养老机构运行，存在不公平竞争现象。公办养老机构享受政府各种福利和优惠，却和民办养老机构共同竞争，这种运行的方式影响了公平市场的形成，挤占了民办养老机构的发展空间。部分非营利性养老机构在享受政府优惠和补贴的同时，从事营利性经营活动，对营利性养老机构形成不公平竞争。
第三，养老机构自身建设滞后，服务水平较低。首先是基础设施配备不足，适老性设计滞后。体现在四个方面：一是设计创新不足，“一张图纸打天下”，没有考虑到建筑设计本土化；二是设计注重形象，但忽视老年人实际需求；三是内壁设施设计不合理，不符合实际需求；四是在设施设备配置上，特别是部分民办养老机构，存在设施简陋、配置不足的问题，有着很大的消防与安全隐患。
其次是服务理念滞后，缺乏需方思维。多数养老机构仅对老年人提供生活照料服务，对老年人的心理慰藉、休闲养生、文化娱乐、社会参与等更高层次的服务鲜有提供；缺乏市场调研和细分意识，将老年人的需求同质化，供需错位现象严重；重管理、轻服务，养老机构宾馆化、医院化现象突出。
另外，人才队伍建设滞后，专业人才缺乏。养老护理员队伍问题重重，存在数量不足、结构不合理、专业化程度低、流动性大等突出问题，并且管理人才严重短缺。
第四，机构养老服务有效需求不足。部分老年人和家庭成员“养儿防老”的观念根深蒂固，对养老机构有本能的排斥。另外，部分老年人消费观念相对保守，重积蓄轻消费，服务购买意识不强。并且我国老年人大部分属于中低收入群体，服务购买能力整体不高。2014年，我国企业退休人员基本养老金月均只有2061元。
第五，支持养老机构发展的社会氛围有待提高。社会上仍有一部分人对养老机构存在偏见，认为养老机构是收住孤寡老人和特殊困难老人的地方，对养老机构有一种自然的抵触和排斥。有些媒体对养老机构的负面报道，也在一定程度上影响了社会对养老机构的接受度和机构的发展。
对策建议
一是要建立健全养老机构分类标准和评估机制。缺乏明确的分类管理制度是造成目前我国养老机构管理粗放的一个主要原因。国际经验表明，依据养老机构的服务对象及相应服务功能对其进行分类管理，是管理养老机构的一种行之有效的方式。《中华人民共和国老年人权益保障法》明确要求“建立健全养老机构分类管理制度”，但截至目前，我国依然缺乏相应的分类管理制度，在一定程度上影响了对养老机构的有效监管。
建立健全养老机构的分类管理制度，首先要尽快明确公办养老机构的定位与服务对象标准，对哪些老年人可以享受政府购买的公办养老机构服务要有明确的标准。其次要尽快建立健全养老机构分类标准和第三方评估机制。根据不同类型养老机构的入住对象和服务内容需求等，将养老机构划分为自理型养老机构、助养型养老机构、养护型养老机构三类，根据不同养老机构的服务范围，确定不同的监管标准。
二是加大养老机构调整力度。养老机构发展的根本目标是满足机构养老服务的需求，特别失能、半失能老年人的机构养老服务需求是刚性需求，必须根据机构养老服务需求，制定养老机构发展规划、政策措施，调整养老机构结构。“十三五”期间养老机构发展既要增总量，更要调结构，要把调结构作为优化发展目标。要大力发展城区中小型和小微型养老机构。政府投资建设的养老机构，应当以养护型养老机构为主，同时加大政策扶持和引导力度，鼓励社会力量重点投资建设养护型养老机构，并推动农村敬老院转型发展。要改进服务设施，增加康复护理服务功能，提升管理服务质量，农村敬老院要向农村养老护理服务中心转型发展。
三是加大土地、金融、人才等重点扶持政策创制和落实力度。土地政策方面，必须要从制度上予以明确规定。建议各地政府将养老机构建设规划纳入城乡总体规划布局，依法确定养老服务设施的土地用途和年期。融资政策方面，既要加大政府补贴力度，要创新资金扶持模式。
六是加强养老机构的安全监管与风险管理。要继续加强对养老机构的监督管理和安全防范管理。在安全监管方面，首先要加行业内监管力度，其次要建立第三方评估机制，加强外部评价。
关键词:非营利组织;地方政府;养老服务
老龄化呈现出规模大、增长快、高龄化的趋势,养老保障需求逐年递增。然而,多年来由于政府投入不足,养老保障账户长期处于“空户运转”状态。我国养老保障改革正逐渐向“国家――社会保障制”演变,其显著特点就是“社会化”导向,即:鼓励政府以外的合法社会组织与地方政府互动,共同承担养老保障供给责任。因此,在政府无力解决之时,这种改革导向就为非营利组织参与养老服务提供了实践依据。
在国外,非营利组织与地方政府互动,共同参与公共服务这一课题研究源于20世纪七十年代欧美福利国家社会保障制度改革的背景。这一改革强调国家应缩小干预范围,将部分公共服务移交非政府机构管理,政府只通过法规、政策等手段进行调控。在此基础之上,萨拉蒙提出“第三方管理”理论,认为政府只是资金与指导的提供者,而非具体公共服务的传递者,因此,在提供具体服务时,应由第三方机构实施。进而,埃斯平安德森提出“合作主义模式”福利制度理论,描述当时德国、荷兰等国如何与社会各种势力协作,共同满足公民福利需求,此理论旨在探求一种更为有效的“合作主义”社会保障模式,真正使社会组织成为公众利益的代言人,并在制度安排与政策制定上为政府提供建议。此外,公共治理理论权威学者格里斯托克也强调“多元主体治理”,认为人类政治过程的重心应从统治走向治理,国家权力应向社会回归,政府应与第三部门主动合作。在我国,清华大学NGO研究所王名等学者经过多年研究,为非营利组织参与公共服务提供了充实的理论依据。宋若思等学者也从互动理论这一角度出发,对非营利组织的社会治理功能作了许多有益探讨。
二、罗山会馆养老服务分析
罗山会馆由浦东社会发展局管辖,浦东新区社会发展基金会投资,基督教上海青年会管理,主要业务包括运用新的公共财政社会化管理机制、发挥非营利组织潜力、为社区民众提供公共福利服务。考察一个组织的业务运作及效益,需要对其进行静、动态分析,其中,静态方面包括人员、机构、制度等,动态方面包括资源输入、运作及输出。
(一)静态分析
会馆实行“定岗制”,每个岗位均规定人员配备、服务内容及职责范围。运行机制是:“政府主导”――社会发展局在投资创办、委托管理、改善运行等环节起着主导作用;“各方协作”――上海青年会负责日常管理,会馆与社发局、社会事业发展基金会、街道办事处、居民委员会等建立合作关系;“社团管理”――基督教上海青年会负责日常运营;“市民参与”――服务对象参与会馆建设、志愿服务,市民代表进入管理委员会。[5]在规章制度建设方面,已制定《罗山市民会馆馆规》、《罗山市民会馆对捐赠款物的管理条例》、《考核奖励制度》、居民投诉回应制度、民主管理制度、检查评估制度等一系列管理规范。
(二)动态分析
2.资源运作――养老服务项目运营。资金的保值与增值,以及如何实现成本补偿。社科院非营利评估小组为会馆制定了项目核算制,在新项目运营之前,根据性质与成本,划分为无偿、亏大于盈、盈亏平衡、微利四类,通过项目组合的结构性选择,达到财务平衡,引入市场模拟机制,创立从“服务方向质量价格成本”的产业化运营模式。
三、会馆与政府互动的阻碍因素剖析
罗山会馆自成立以来,在社区公共服务领域与地方政府合作,取得了良好绩效。然而,随着业务范围的扩大,服务对象需求的提升,互动过程也遇到了一些阻碍因素。具体表现为:
(一)会馆的非营利性与资金筹集的矛盾
不难发现,一些隶属于政府的非营利组织对“收益”较好的收费项目抱有极大兴趣,理论上讲,政府管理的公共产权只可用于非营利事业,不存在“利益”问题,但实际上,公共产权常被一些管理部门用于“渔利”,使“非营利性”失去意义。罗山会馆在运营中,没有采取其他养老机构利用公共设施,经营营利项目,平衡收支的做法,而是将全部养老设施用于非营利项目。但是,如果没有社发局的资助,其运营平衡也是很难实现的。由此可见,如何既能保持组织的非营利性,又能实现资金的可持续性,是影响互动的重要因素。
(二)社区服务管理体制的制约
1.关于合法地位。由于政府未将非营利组织发展纳入社会总体规划,加之政府职能转移不到位、不及时,非营利组织就不能与其他企事业单位一样,享有同等待遇及法律地位。罗山会馆是国内首创的社团与地方政府互动合作的产物,然而,成立之初,其既不能作为工商企业登记,也不能作为社团登记,更不符合旧有关于民办非企业的规定。[6]因此,会馆就无法人地位,也无相应的法人产权,即资产经营权,导致互动受阻。
2.运作资金无法律保障。由于现行法律只有关于业务主管单位对所属社团提供资金的规定,而像会馆这样的组织,资金保障方面的法律仍属空白。地方政府提供经费支持,并非意味组织失去民间性与独立性,成为政府附庸。经费由政府补给并非不可,关键问题是,组织不能太依赖政府,更不能因经费由政府提供,就以官意办事。因此,处理好这两者之间的矛盾,才是解决问题的关键所在。
(三)制度基础与政策环境缺失
现行法规对非营利组织约束有余,扶持不足。虽已出台社团、民办非企业单位及基金会等管理条例,但对会馆这样的“民办官助”型组织,还未建立起一套规范化的法律约束机制,导致其内部运行、财务管理、产权关系等出现问题。其次,组织治理政策的可操作性不强,原则化语言过多,“重程序规范、轻实体约束”的“路径依赖”也给互动带来不小阻力。
(四)会馆自身发展能力不足
“民办官助”型组织不免要与当地政府发生联系,因此,在主动性、创造性和进取精神上有待进一步提高。组织自身发展能力不足,集中表现为专业化程度不高、工作效率低下、缺乏有效领导、公信力不强、工作方式呈行政化倾向、治理机制不科学等。
四、促进会馆与政府养老良性互动的路径选择
(一)从政府的视角看
1.资源让渡。(1)空间资源让渡。浦东新区政府提供大面积的免费场所,街道办事处将一所闲置托儿所交予作养老院使用,既提高了公共资源的使用效率,又缓解了资金投入之不足。(2)权力资源让渡。一方面变组织成立“预审制”为“登记制”,解除组织“合法性”与“自治性”的二元困境,降低准入门槛,增强组织独立性;另一方面让渡部分执行权,将执行性与服务性的具体工作分离出去,由非营利组织承担。(3)利益资源让渡。建立标准化的采购制度,购买养老服务,并向捐赠的机构与个人,给予税收优惠。
3.加强监督。在登记管理方面,由“事前限制”变为“事后监管”,指导会馆自觉建立组织自律与责任追究机制,规范经营行为;在法律监管方面,增补、调整、修改、完善现行规定,对会馆内部治理、财务预算、绩效评估、税收优惠等制度做出更具操作性的增补。
(二)从会馆的视角看
1.提高会馆公信力。首先,加强成员素质培养,纠正工作人员不合法与不道德行为,强化其公民意识与服务奉献精神,并完善监督机制、自律机制、财务预算机制以及绩效评估体系,对具体行为进行约束与监督;其次,引入“社会交待机制”,经营者主动向社区及当地政府交待工作,接受社会监督;再次,建立同行互律机制,通过行业协会、认证制度等方式,对日常运作进行监督与评定,使监督工作更加专业化、科学化、客观化。
2.保持会馆独立性。相当多的“民办官助”型非营利组织过分依赖地方政府,甚至成为附属机构,难以在公共服务领域发挥应有功能,这些“准政府部门”带有浓厚的官方色彩及行政化倾向,丧失了组织的独立性。因此,会馆应加强与政府沟通,克服过度依赖思想,也应不断寻求创新,根据新的需求动态,制定新的运营策略。
3.引入“第三方评估”。借鉴西方管理之经验,在互动过程中引入“第三方评估”机制,即:由具有法定权威的中介机构制定标准,对会馆日常工作及项目运营进行评估,为评价组织工作提供参考依据。这样不仅可改善互动的外部环境,建立强有力的社会支持体系,也有利于弥补政府职能,为社区老人提供优质高效的养老服务。
总之,以社区为载体,非营利组织与地方政府互动,共同承担养老保障供给责任,是国际上认可的做法。由于诸多因素制约,非营利组织参与公共服务的效能尚未充分发挥,因此,以政府为主导,明确政府角色与资源让渡责任,为互动提供政策支持,同时加强组织自身建设,就是保证有效互动的前提。
参考文献:
[1]顾俊礼.福利国家论析――以欧美为背景的比较研究[M].北京:经济管理出版社,2002:57.
[2]郭国庆.现代非营利组织研究[M].北京:首都师范大学出版社,2001:26.
[3]刘晓燕,李宝星.构建“合作主义”社会保障模式的途径探讨――以非营利组织发展为视角[J].西安石油大学学报,2005,(1).
[4]成志刚,刘丽华.论我国非营利组织参与社会保障的理论依据[J].理论界,2006,(4).
[5]杨团.社区公共服务设施托管的新模式――以罗山市民会馆为例[J].社会学研究,2001,(3).
一、加快养老服务事业发展的重要意义和总体要求
（二）指导思想。以科学发展观为指导，坚持以人为本，结合我市老年人口特点和经济发展水平，按照“政府主导、政策扶持、社会参与、市场推动”的总体思路，加快推进养老服务社会化、专业化、标准化建设，建立健全与人口老龄化进程相适应、与经济社会发展相协调，以自主养老为基础、居家养老为主体、社区服务为依托、机构养老为补充，覆盖城乡的养老服务网络，形成投资主体多元化、服务层次多样化、服务方式社会化、服务队伍专业化，运行机制顺畅、服务品质优良、监督管理到位、可持续发展的养老服务体系，努力实现“老有善养”。
（三）基本原则。
坚持以人为本。确保最困难、最需要帮助的老年人首先得益，共享改革发展成果，并依照经济社会的发展水平，积极拓展服务对象，适时、适度提高老年人整体养老福利水平。
坚持完善体系。始终坚持居家养老与机构养老、公办养老与民办养老、城市养老与农村养老、硬件建设与软件建设“四个并举”，加快构建完善的养老服务体系。
坚持创新体制。正确处理政府和市场、事业和产业、个人和组织、有偿和志愿“四种关系”，勇于突破、不断创新，加快养老服务事业发展。
坚持整合资源。充分调动社会各方的积极性和主动性，最大程度整合资源，做到统筹兼顾，形成政府、社会、企业、个人共同推进养老服务事业发展的强大合力。
（四）主要目标。
到2012年底，全市完成敬老院整合及改造提升，形成12所区域性敬老院，每个敬老院床位最低不少于60张，新（扩）建敬老院床位不少于100张。
到2013年底，建立健全市、乡镇两级为老服务专门机构；城市社区及农村行政村全部建立居家养老服务网点，全市实现城乡居家养老全覆盖；市社会福利中心养老床位达到城区老年人口的4%以上；全市享受机构养老服务人数达到老年人口总数的3.3%以上。
到2015年底，全市社会办养老服务机构床位数占全部床位数的比重力争达到50%。全市实现“9073”养老格局，即老年人口中，以社区为依托、社会化服务为协助的自主居家养老占90%；享受政府购买服务的居家养老占7%；入住养老机构集中养老的占3%。
二、加强养老服务机构建设
（五）认真规划养老服务机构建设布局。按照养老体系建设的方针，结合我市老年人口发展速度和养老服务需求状况，依照功能定位和医疗介入程度的不同，适时编制切实可行、具有前瞻性的市、镇二级近期、中长期养老服务设施建设布局规划，实现养老服务机构规划建设的统筹安排，合理布局，功能分类。积极鼓励发展一般照顾型、护理照顾型养老服务机构以及老年康复、护理和临终关怀医院。
（七）推进区域性敬老院建设。积极贯彻落实《关于加强农村五保集中供养机构整合提升的实施意见》（富政办〔2010〕84号），通过改扩建工程，实现敬老院向区域性综合性养老服务中心转变。被撤并乡镇的敬老院原则上保留现有床位，用于当地养老服务，允许所在乡镇政府以公建民营形式出租给社会力量举办养老服务事业。
（八）加大对养老服务机构的政策扶持。
1．对养老服务机构实施税费减免政策。
（1）养老服务机构用电、用水、用气（燃料、燃气、热汽）等与居民用户实行同价，并免收相应的配套费（其中燃气配套费按现行收费标准的三分之二收取）。
（3）减半收取养老服务机构工程定额测定费、白蚁防治费、绿化费、供水工程建设资金、城镇垃圾处理费。
（4）免收福利性、非营利性养老服务机构企业所得税。对养老院类的养老服务机构提供的养老服务免征营业税，对各类非营利性养老服务机构免征自用房产、土地的房产税、城镇土地使用税。养老服务机构缴纳水利建设专项资金确有困难的，报经税务部门批准，可予以减免。
（5）企业通过公益性社会团体或者市政府及其部门，用于公益事业的捐赠支出，在年度利润总额12%以内的部分，准予在计算应纳税所得额时扣除。个人向非营利性养老服务机构的捐赠，通过慈善总会等机构的，可在缴纳个人所得税前予以全额扣除。
2．对社会办养老服务机构提供财政补助。对非营利性社会办养老机构建设的补助。经核定批准投入使用的社会办养老服务机构，用房自建的非营利性民办养老机构，床位数达到50张（含）以上，每张养老床位给予一次性3000元补助。床位数50张以内的，每张养老床位给予一次性1500元补助。租用养老用房且租期5年（含）以上的非营利性社会办养老服务机构，床位数达到50张（含）以上的，分5年给予补助，每年每张床位给予500元补助，床位数在50张以内的和已建成投入使用的非营利性社会办养老服务机构，分5年补助，每年每张床位给予300元补助。
3．加大对非营利性社会办养老服务机构接收入住五保、低保、高龄、重度残疾等特殊困难老人的补助。对接收本市农村五保和城镇“三无”人员入住的，在供养资金和生活救助款的基础上再给予每人每月100元的寄养补助。对接收本市低保、重度残疾老人、高龄老人入住的，在生活救助和生活补助的基础上再给予每人每月75元的寄养补助。对接收本市其他老人入住的，给予每人每月25元的寄养补助。
4．降低社会办养老服务机构建设准入门槛。筹办养老服务机构的注册资金为每张床位不低于2000元，总注册资金不低于10万元。
5．加大对非营利性社会办养老机构公助力度。非营利性养老机构在扣除办院成本、预留发展基金以及按照国家有关规定提取其他必需的费用后，出资人可以从办院结余中取得合理回报。
6．完善与养老服务事业紧密关联的社会保险制度。支持商业保险公司推出商业性的老年护理保险产品，鼓励集中入住养老机构的老年人参加商业保险公司推出的老年意外伤害保险，由市财政按保险金额的1/3给予补助。
三、规范养老服务机构服务管理和监督工作
（十）规范养老服务机构服务价格定价机制。福利性养老服务机构收费标准按照补偿成本的原则确定，并逐步与市场接轨。具体标准由市发改部门核准，财政、民政部门备案。非营利性和营利性养老服务机构应开展自主经营，其收费标准应按保本微利的原则制定，非营利性养老服务机构收费实行政府调价制,原则上应制定适用于本市老年人住养的收费标准，制定标准应由市民政部门参与，市发改部门核准；营利性养老机构其收费标准可根据设施条件、服务项目等自主定价，并报市发改、财政、民政等部门备案。
（十一）建立健全养老服务需求评估体系。为保证社会福利资源的公平分配和有效使用，推进公共服务均等化，应逐步建立国办养老服务机构入住对象评估准入机制，所有政府资助的养老项目和补助对象均须进行服务质量和养老需求评估，根据评估情况给予相应的政策支持和帮助。国办养老服务机构原则上为户籍在本市行政区域的老年人提供服务，对经评估暂不符合享受国办养老服务机构入住条件的老年人，根据评估状况提供相应的居家养老服务和其他机构养老服务。
（十二）加强对养老服务机构运营的监督管理。
1．坚持培育发展与监督管理并举。市民政部门建立和实施养老服务机构认证、评级、年检制度，监督养老服务机构落实设置标准、服务规范、技术规范等行业标准，强化对养老服务机构，尤其是营利性养老服务机构的服务范围、服务质量及服务费用收支情况的日常监督和年度检查，实现机构的合理布局、公平竞争和有序发展。积极推行养老服务机构IS09001质量体系认证,对通过认证的养老服务机构给予一次性奖励补助。
2．鼓励兴办养老服务机构。经规划批准临时改变建筑使用功能从事非营利性养老服务的，暂不征收年租金或土地收益差价。企业兴办养老服务机构的用地和房产，由市民政、建设、国土、规划、消防等部门进行联合审批，审批通过后按市政府有关规定变更使用功能；租用非民用房，改造后用于兴办养老服务机构的，应先报市民政、建设、国土、规划等部门备案，符合消防安全标准的房屋，5年内可暂不予办理土地和房产功能变更手续，满5年后继续用于兴办养老服务机构的，可由产权人按有关规定办理使用功能变更手续。
四、稳步推进居家养老服务工作
（十三）积极推进居家养老服务体系建设。以改善居家老年人生活环境，满足居家老年人生活需求，切实提高居家老年人的生活质量为目标，加强城乡居家养老服务网点建设，在保障全市城乡居家养老全覆盖的基础上，积极鼓励社会力量参与居家养老服务，发展社区托老、老年食堂、居家服务等功能多样的社会化服务，并逐步从政府主导推进为主向社会参与社会化管理为主转变。
（十四）鼓励和规范社会力量为居家养老提供服务。对提供居家养老服务的中介组织、家庭服务行业，在取得社区服务业执业资格后，给予相应的奖励补助。
（十五）保障“星光老年之家”正常运行。“星光老年之家”是实施居家养老服务的内容之一，应切实加大资源整合、资源共享力度，对具备生活照料、医疗护理、文体活动、教育学习等基本养老功能的“星光老年之家”进行整合，增挂社区居家养老服务站牌子，给予开展养老服务工作日常运行经费的补助，补助标准不低于杭州市标准。
五、培育创新养老产业和探索养老新模式
围绕老年人的基本需求,引导企业开发、生产和经营老年产品，重点开发老年人及其家庭、养老服务机构迫切需要的老年护理用品、康复用品和自助用品。鼓励旅游资源丰富的地区大力开发老年旅游和养老市场,打造优质品牌,满足迅速增长的老年旅游和养老需求。
在立足服务本市老年人的基础上，结合运动休闲之城的特色定位，依托当前“大杭州”的城市发展战略，利用杭州城市郊区公交一体化和农家乐发展的有利时机，吸引异地养老、养老疗养和养老旅游资源，打造具有特色的养老产业基地。
（十七）加强国办养老服务机构体制改革与创新。要加快推进国办养老服务机构改革，通过竞争上岗、优化组合、绩效考核等方式，进一步完善管理制度、用工制度和分配制度，建立市场化运行机制。在重点解决特定对象养老需求的基础上，国办养老服务机构可以向社会公众提供养老服务，从单纯的供养向生活照料、医疗、教育、娱乐、康复等一体化经营模式转变，实现“以院养院”，减轻政府负担。巩固提高国办福利性养老服务机构服务水平，积极稳妥地推进国办养老服务机构改革。国办养老服务机构中，除福利性、示范性、指导性机构外，其余机构及服务设施经营权可以通过承包、租赁、委托经营、合营、参股以及出让等方式转给企业、社会组织或个人以及外资等社会经营者，由其按照自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的原则为老年人提供养老服务。
（十八）积极探索新型养老模式。
1．积极探索“以房养老”。积极探索城乡居民通过以房换养、租房入院养老、合居共住养老、房产置换等各类以房养老新模式，开发养老资源。
2．鼓励发展基地养老。采取“城乡联动”的方式，支持乡镇（街道）兴建养老基地，积极探索以房养老与基地养老、旅游养老、休闲养老、候鸟式养老有效结合，吸引老年人自愿入住，打造“养老天堂”。
3．鼓励农村发展家庭旅馆式养老。支持农民利用其拥有的集体土地，兴办家庭旅馆式养老服务机构（托老所），为老年人提供养老服务。探索发展农宅地养老，允许农村宅基地、空余土地、闲置房屋等，在符合《老年人建筑设计规范》和国家现行有关强制性标准的前提下，用于养老设施建设。
六、建设专业化和志愿者相结合的养老服务队伍
（十九）加强养老服务队伍建设和人员的管理。市级社会养老服务指导中心要配备专职人员，负责对全市养老服务队伍建设和人员的管理、服务。乡镇（街道）养老服务指导中心要开设服务窗口，配备专职工作人员。城乡以社区（行政村）为单位，配备社工或公益性岗位的专职或兼职管理员。
（二十一）提高养老服务专业化水平。推行养老服务机构工作人员和居家养老服务助老员持证上岗、定期培训制度，提高养老服务专业化水平。鼓励辖区内大专院校及职高、职业技术学校设置养老护理专业，开展委培业务，借助高等院校的师资力量，加强对养老服务从业人员的专业培训，到2015年90%以上的护理员（助老员）实现持证上岗。
（二十二）稳定护理人员队伍。将养老服务业单列特殊服务行业，将养老护理人员单列服务工种。市民政局要会同有关部门根据养老护理人员工作的特殊性，研究制定国办养老服务机构护理人员报酬核算办法和自然增长机制，其身份可参照社区工作人员身份。对在非营利性养老服务机构工作的本市就业困难人员，参照社区公益岗位给予综合补贴。福利性、非营利性养老机构对取得高、中、初级职业资格证书的护理员（助老员），每月工资分别不低于当地最低工资标准的1.6、1.4、1.3倍（不包括各类保险和公积金）。
（二十三）鼓励志愿者参与为老服务。重视发展和壮大各类志愿者服务组织，建立健全志愿者服务活动长效机制，开展志愿者与被服务老人的结对服务和有针对性的专业服务。提倡“低龄老人”为“高龄老人”服务的互助精神，鼓励开展“银龄互助”活动。
七、工作保障和工作要求
（二十四）强化资金保障。市财政应加大对养老服务事业的财政投入力度，乡镇（街道）财政根据工作需要保障配套资金的落实，福利彩票公益金按规定优先用于养老事业，并辅之以社会募集资金。资金预算由负责养老服务机构主要负责部门市民政局（老龄办）根据项目实施计划提出下年度预算；市发改局、财政局分别做好资金审核、落实保障工作。
（二十五）加强组织领导。建立推进养老服务事业发展领导小组。领导小组由市政府主要领导任组长、分管副市长任副组长。领导小组下设办公室（办公室设在市民政局），由市民政局局长任办公室主任，分管副局长任副主任，主要负责养老服务事业发展工作的协调。各成员单位应根据自身职责，密切配合、齐抓共管、形成合力，促进我市养老服务事业快速发展。
关键词：中医养生保健；社会力量；卫生监管
中医养生保健服务，是指运用中医药理念、方法和技术开展的保养身心、预防疾病、改善体质、增进健康的活动。目前，医疗机构开展的中医养生保健服务，主要由《医师法》《中医药法》《药品管理法》《医疗机构管理条例》《中医医院“治未病”科建设与管理指南》等卫生法律法规加以规制，整体服务开展较为规范。现阶段该行业凸出的问题主要集中在社会非医疗性中医养生保健机构提供的服务，并存在机构准入门槛较低、监管主体缺位、从业人员持证上岗率低、从业人员素质良莠不齐等问题。《中医药法》第四十四条规定，国家发展中医养生保健服务，支持社会力量举办规范的中医养生保健机构。贯彻落实《中医药法》支持举措，推进社会非医疗性中医养生保健机构规范发展，是当前亟需解决的问题。
1发展现状
1．1产业群体和市场发展现状
中医养生保健服务覆盖面广、产业链长。主要包括：①以中医医疗机构“治未病”科室为主体，开展疾病诊疗为主兼具养生保健的医疗产业；②以保健食品、药品、医疗器械等为主体的健康产品产业；③以中医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康干预、健康管理等为服务内容，主要由社会力量举办的养生保健服务产业；④以养老院、老年居家护理等为主体的老年健康服务产业。目前中医养生保健服务市场主要由上述第三类提供，服务主体为养生会所、针灸推拿馆、药膳会馆、美容美发馆等。
1．2法律政策和技术标准现状
目前规范该类机构的文件主要包括：①规范性文件，如2005年《卫生部、国家中医药管理局关于中医推拿按摩等活动管理中有关问题的通知》、2012年《中医养生保健服务机构基本标准（试用稿）》、2016年《中医师在养生保健机构提供保健咨询和调理等服务的暂行规定》、2016年《关于促进中医养生保健服务发展的指导意见》等；②批复和复函，如2014年、2018年国家中医药管理局办公室《关于打击非法行医专项行动中有关中医监督问题的批复》《关于非医疗机构开展“火疗”项目的复函》；③技术标准类，如2010年中华中医药学会的膏方、药酒、穴位贴敷、砭术、艾灸、少儿推拿、脊柱推拿、全身推拿等技术操作规范。
1．3试点实践和行业自律现状
目前全国有21个试点地区探索中医养生保健服务管理模式。主要包括：①行业管理和星级评定模式，如北京市东城区成立行业协会，制定自律管理规范，加强从业人员培训；上海市浦东新区依据养生保健机构服务水平，参考安全、环境、卫生等因素进行综合星级评定。②医疗机构与社会养生保健机构联动模式，如上海长宁区将社会养生保健机构与医疗机构联动组成战略性联盟体，区政府及中医药主管机构作为主管部门，市场监管等协同管理［1］。③机构分类管理和技术规范审查模式，如海南省海口市实行中医养生保健服务机构分级制度，一级、二级、三级机构应分别提供最少不低于2、3、4种服务项目。按摩、熏、洗、艾灸、拔罐、刮痧、中医美容和中医药健康咨询等8类养生服务机构开办前，除取得市场监管部门许可外，还须通过卫生行政部门技术规范性审查［2］。
2存在问题
2．1机构准入门槛较低、监管主体缺位
2．2从业人员持证上岗率低、素质良莠不齐
2．3技术规范缺失，存在人身损害和合同纠纷的司法困境
国家关于中医养生保健服务在法律层面较为宏观原则，在规范性文件层面更多体现为机构服务项目、场所与环境、设施设备等硬件要求，在批复和复函层面调整对象和适用范围有限，在技术规范层面则存在技术规范缺失、行业影响力有限等问题。由于中医养生保健服务“推拿”“拔罐”“刮痧”等具有“医疗”和“保健”的双重属性，导致医疗行为与养生保健行为边界模糊性。该类机构仅根据自身理解，运用中医养生保健技术不当，致使消费者受伤、甚至死亡事件时有发生。实践中，司法机关基本按照《民法典》之人身损害责任纠纷和《合同法》之合同纠纷两种途径进行处理。按照人身损害审理案件，现行条例往往针对医疗行为，中医养生保健服务缺少标准可供参考；按照合同纠纷审理案件，多数养生保健机构仅有收费单据，缺少服务项目、服务内容、产品说明等消费凭据，消费者往往由于举证不能而承担败诉风险。
2．4市场宣传欠科学、公民中医健康素养水平不高
目前，相当部分该类机构以“养生”“保健”“经络”“治未病”“健康咨询”“理疗”等为名，通过开办健康讲座、免费体验等形式，进行夸大服务效果、诱导消费者需求等宣传。据2016年国家中医药管理局的中医养生保健素养调查，全国中医药科普普及率高达84．02％，但公民中医养生保健素养水平仅为8．55％［7］。可见，民众中医养生保健素养水平低，对保健服务内容缺乏足够的理性认知，容易受到误导并接受不规范服务。
3对策建议
3．1明确服务内涵、建立负面清单界定该类机构
开展的中医养生保健服务的内涵。应注意：①明确一项服务技术是中医养生保健还是其他行为时，应具体结合技术的适用人群、手法、力度、适用范围以及禁止操作事项等判断。二者在服务手法、力度和穴位等方面存在较大差异，如推拿是在中医药理论指导下，用推、拿、提、捏、揉等手法在经络、穴位上进行的理疗行为；按摩则是一般的休闲保健，手法上只能到达皮、肉，目的是简单的放松。②中医养生保健行为存在医疗与养生保健的边界模糊性，应以创伤性、侵入性、危险性等为评价标准，建立其负面清单，凡被纳入的均无开展中医养生保健服务资格。
3．2强化机构审批、明确从业资质要求
3．3发挥行业自律作用、推进管理创新措施落实
3．4加强联动监管机制、发挥社会监督作用
参考文献
［1］朱吉，贾杨，陆超娣，等．上海市长宁区医疗机构与社会养生保健机构联动下的“区域中医预防保健服务平台”建设［J］．中国中医药信息杂志，2015，22（5）：13－15．
［2］峗怡．中医养生保健服务机构监管问题研究［J］．中国卫生政策研究，2017，10（7）：49－50．
［3］田侃．《中医药法》立法创新之评价［J］．南京中医药大学学报（社会科学版），2017，18（1）：20－25．
［4］岳冉冉，毛伟豪，王思北．养生保健机构乱象调查［J］．小康，2017（17）：72－73．
［5］峗怡，鄢庆波，池苇，等．重庆市南岸区社会办中医养生保健服务机构现况调查［J］．医学与社会，2017，30（10）：29－31．
［6］陈建章，何志强，吴淑娥，等．中医养生保健服务行业调研报告［J］．中医药管理杂志，2021，29（2）：44－46．
［7］荆伟龙，王朝君．国人中医养生保健素养偏低［J］．中国卫生，2016（5）：97－98．