慢性肾功能衰竭又称慢性肾功能不全，是指由各种肾脏疾病或累积肾脏的全身性疾病导致慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物，调节水盐和酸碱平衡，分泌和调节各种激素代谢等，从而呈现氮质血症，代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征。慢性肾功能衰竭是老年泌尿系统疾病中常见病症之一。随着肾脏病变不断发展，肾功能可进行性减退，慢性肾功能衰竭是不可逆损害。
1.水，电解质失衡
（2）钠：尿毒症病人对钠的调节功能差，容易发生低钠血症，其原因有：
②肾小管回收钠的功能减退;
③容易腹泻而丢失含钠碱性肠液;
（3）钾：CRF患者，当GFR尚能维持在5ml/min时，血钾一般能保持正常水平，尿钾排泄与正常人亦无区别，当GRF进入晚期，血钾常升高，主要见于少尿和代谢性酸中毒和组织高分解状态患者，高血钾的体外因素是摄入含钾药物，食物及输入库存超过3天的不新鲜血。
（4）钙：CRF常伴低血钙，其原因有：摄入不足;钙在小肠吸收障碍;磷在体内蓄积磷从肠道代偿性排出而与钠结合，限制了钙吸收;维生素D代谢紊乱等，其中活化的维生素D[1，25（OH）2D3]在肾脏内的生成减少起主导作用，CRF患者伴低血钙时，补充1，25（OH）2D3效果显著。
（5）磷：当GFR降至正常值的20%～30%时，残余肾单位不能维持正常磷的排出，磷在体内蓄积，出现高磷血症，在临床上出现高磷血症，提示肾功能损害已近终末期。
（7）铝：铝和脑病有关，也可导致小细胞性贫血，铝可沉积在骨，脑，肝，脾，肺，心等组织，铝的蓄积，常和长期摄入含铝制剂有关。
2.酸，碱平衡
尿毒症病人有轻重不等的代谢性酸中毒，轻度二氧化碳结合力在22～16mmol/L，重者可降至4.5mmol/L以下，当GRF下降至20ml/min时，肾脏每天仅能排出部分酸性产物，H+在体内潴留，发生酸中毒，肾脏排氢离子，主要通过3个环节，即碳酸氢盐的重吸收，可滴定酸的排泌和铵的排泌。
可滴定酸：正常人每天排出23mmol（GFR=20ml/min），当GFR为14.4ml/min，可滴定酸排出量17.5mmol，但此时每个健存肾单位的负荷量增加10倍。
碳酸氢盐：CRF时，碳酸氢盐很少出现消耗，重吸收率在近端肾小管明显上升。
铵：在CRF时铵排出减少，早期由于健存肾单位的代偿性负荷增加，体内平衡尚可维持，但一旦肾功能下降至正常人之1/5时，则不能维持正常，此时铵排出的降低值和肾单位数目减少量平行。
如果测定和计算阴离子间隙（AG），可见CRF时有2种类型代谢性酸中毒。
AG=[Na+]-[Cl-+HCO3-]
3.消化系统
4.心血管系统
心血管疾病是CRF患者的常见并发症，约50%死于心血管疾病，老年人更为突出，CRF者心血管并发症包括心包炎，心功能不全，心肌病，代谢异常引起的心脏损害，高血压。
（1）心包炎：心包炎，心包积液为CRF的常见并发症之一，北京医科大学第一医院肾内科统计其发生率占15.3%，透析患者中3%～4%因心包病致死，心包炎分为2种：
①尿毒症性心包炎;
心包炎的临床表现为持续的心前区疼痛，常伴不同程度的发热，心包积液少时可于心前区听到心包摩擦音，大量积液使血压下降，摩擦音消失，心音减弱，不能平卧，颈静脉怒张，心界扩大，肝大，脉压小并出现奇脉，心电图示低电压及ST-T改变，X线及超声心动图检查有助心包积液的诊断。
（2）心功能不全：心功能不全是CRF患者的严重并发症和重要死因，北医大一院肾内科报道心功能不全占CRF的45.6%，因心功能不全和心律失常而死亡者占CRF死因的第2位（22.6%），心力衰竭的发生是多种因素作用的结果。
5.呼吸系统
6.神经系统
癫痫发作可为局灶性或全身大发作，后者若为癫痫持续状态可导致突然死亡。
脑电图检查对判断尿毒症病情很有帮助，可作为动态观察方法，其主要所见为慢波，同时常见θ和δ波增多。
CRF血液透析过程中出现的脑病，应和上述尿毒症脑病鉴别，如失衡综合征，透析性脑病，失衡综合征是指血液透析后数小时出现头痛，恶心，意识障碍等脑病症状，其发生原因是：透析后血液和脑组织间形成渗透压差，或中高分子物质的渗透梯度，导致水向脑组织转移出现脑水肿，透析性脑病出现在长期维持性透析病人，发生进行性神经精神症状;表现为语言障碍，抑郁，痴呆等，症状可能与脑内铝浓度增高有关。
7.造血系统表现
（1）红细胞生成素缺乏：红细胞生成素（EPO）又叫促红素，90%是由肾组织产生的，它可刺激骨髓红细胞的生成，随着肾脏疾病的发展，肾组织不断破坏，EPO的产生，分泌减少，是引起肾性贫血的主要原因。
（2）红细胞生长抑制因子：尿毒症患者血浆中存在着某些抑制红细胞生成的物质，它们在肾性贫血的发生机制中起着重要作用，目前认为抑制因子有以下几种：
①精氨和多胺精氨。
②甲状旁腺激素（PTH）。
③核酸酶。
④大分子蛋白质。
⑤前列腺素等。
（3）红细胞寿命缩短：CRF患者血浆中存在着某些物质干扰红细胞膜上Na+泵的功能，引起贫血。
（4）失血：晚期CRF患者，由于血小板功能障碍，约1/4的病人有出血倾向，加重了贫血。
（6）铝中毒：由于CRF患者肾脏滤过减少，血中铝蓄积以及为纠正钙磷失调口服氢氧化铝等原因，常使血铝增加，铝可诱发小细胞性贫血。
8.内分泌功能改变：131Ⅰ摄取率降低，性功能减退，睾丸萎缩，月经失调等。
9.代谢紊乱：CRF时，可出现脂质代谢，蛋白和氨基酸代谢以及糖代谢的紊乱。
（1）脂质代谢：当GFR降低至50ml/min左右时，血清三酰甘油（TG）水平开始升高，随着GFR进一步下降，高TG血症日益加重，这种现象可见于非透析病人，也可见于血透或腹透病人，尿毒症的高脂血症属Ⅳ型，脂蛋白变化的特点是极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）中的三酰甘油含量增加，而高密度脂蛋白（HDL）所含胆固醇减少，但LDL中的胆固醇仍正常，高TG血症可能由于肝脏产生增加，和体内清除减少。
（2）蛋白和氨基酸代谢：蛋白质代谢障碍在CRF病人有重要意义，CRF病人低蛋白血症的原因有二：一是慢性肾脏病尿中长期丢失白蛋白;二是CRF时常有胃纳不佳，恶心，呕吐等消化道症状，导致蛋白质摄入不足，实验证实CRF时肌肉蛋白质“净分解”增加，一些内脏的蛋白质“净合成”增加，这种合成和分解的调节供能过程，正是机体本身维持生命过程的重要途径，CRF时，蛋白合成速率/蛋白分解速率<1，此情况持续日久，则出现严重的机体蛋白质不足，当用必需氨基酸治疗后，可发现蛋白分解速率明显下降（P<0.05），蛋白合成速度/蛋白分解速率的比值增高。
氨基酸代谢紊乱，表现在血浆内，红细胞内以及肌肉内必需氨基酸和组氨酸，酪氨酸水平下降，非必需氨基酸水平升高，因此，在治疗时除补充8种必需氨基酸外，亦应补充组氨酸等。
10.肾性骨病：CRF时，钙，磷代谢失调，维生素D代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进等，均可导致骨骼改变，称为肾性骨病或肾性骨营养不良，包括骨软化症，纤维性骨炎，骨硬化及骨质疏松，病人临床表现差异很大，主要和年龄，病程，饮食，透析与否等因素有关。
12.免疫系统功能低下，易继发感染。
在实验室检查方面，对肌酐水平意义的解释应与较年轻患者有所不同，老年人由于肌肉体积下降，肌酐生成减少，慢性肾衰时，血清肌酐上升的幅度不如年轻的患者高，尤其在营养缺乏时，因而，单纯从肌酐浓度来评价肾功能会对肾衰的程度估计不足，血沉在许多老年人有不同程度的升高，但若在白蛋白浓度正常时血沉明显升高提示有原发的炎症过程，须进一步检查，其他有关检查，如肾脏超声排除梗阻，肿物和囊肿等;胸部X线检查也是必要的，慢性肾衰老年患者临床表现或临床经过不典型时应做肾活检，在1组29例临床诊断为终末期肾衰的老年人，6例（21%）有潜在可治疗的病理学表现，其中有2例新月体性肾小球肾炎，血管炎，间质性肾炎，急性肾小球肾炎和急性肾小管坏死各1例。
2.诊断标准
本病的参考诊断标准如下：
慢性肾功能衰竭的临床表现虽多样化，但如能掌握以下几点，则不难诊断：
（2）有高血压，眼底改变，心力衰竭。
（3）有贫血，氮质血症和酸中毒，高血磷，低血钙，晚期有高钾血症。
（4）尿比重低且固定，有轻度蛋白尿，少量红，白细胞及管型。
（5）既往有慢性肾脏疾病病史。
1.治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素原发性慢性肾脏疾患本身虽然难于逆转，仍应尽力寻找和纠正某些使慢性肾衰加重的可逆因素，进行及时有效的治疗，使患者的肾功能得到改善。如纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是水钠缺失;及时而有效地控制感染;解除尿路梗阻;治疗心力衰竭;停止肾毒性药物的使用等。
2.延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行
（1）饮食治疗：合适的饮食治疗方案，是治疗慢肾衰的重要措施，因为饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓肾单位的破坏速度。
①限制蛋白饮食：减少饮食中蛋白质含量以不产生负氮平衡为原则，能使血尿素氮（BUN）水平下降，尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。因为摄入蛋白常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。每天给予0.6g/kg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不至于发生蛋白质营养不良。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整，GFR为10～20ml/min者，每天用0.6g/kg;大于20ml/min者，可加5g;小于5ml/min者，仅能每天用约20g。一般认为，GFR已降至50ml/min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。但其中60%以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。
③其他：
A.钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制。因为在GFR<10ml/min前，患者通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。
B.钾的摄入：只要尿量每天超过1L，一般无需限制饮食中的钾。
C.给予低磷饮食，每天不超过600mg。
D.饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。
使用上述饮食治疗方案，大多数患者尿毒症症状可获得改善。对已开始透析的患者，应改为透析时的饮食疗法。
（2）必需氨基酸的应用：如果GFR≤5ml/min，则要将每天蛋白质摄入量减至约20g，这虽可进一步降低血中含氮的代谢产物，惟由于摄入蛋白质太少，如超过3周，则会发生蛋白质营养不良症，必须加用必需氨基酸（EAA）或必需氨基酸及其α酮酸混合制剂，才可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。口服或静点必需氨基酸，成人每天9～23g，凡用本法忌食含非必需氨基酸丰富的氨基酸，并进食低量优质蛋白[0.3g/（kg·d）]。以促进机体利用尿素合成非必需氨基酸，继而与必需氨基酸合成人体蛋白质，从而达到降低尿素氮的目的。α酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状。α酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多，但价格昂贵。EAA的适应证仅为肾衰竭患者。一般用量为每天0.1～0.2g/kg，分3次口服。
（3）控制全身性和（或）肾小球内高压力：全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制，首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。如可选用依那普利，在无全身性高血压患者，可每天仅服5～10mg。然而，在血肌酐350μmol/L者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。
3.并发症的治疗
（1）水、电解质失调：
①钠、水平衡失调：没有水肿的患者，不需禁盐，低盐就可以了。有水肿者，应限制盐和水的摄入。如水肿较重，应利尿治疗。
②高钾、低钾：高钾血症时应首先判断该高钾血症是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物（如螺内酯、含钾药物、ACE抑制剂等）和（或）钾摄入过多。如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食摄入钾。少尿病人须限制钾摄入，长效噻嗪类药物或联用1种袢利尿剂能有效地防止高血钾。如果高钾血症6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。首先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射;继之用5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5min注射完;然后用50%葡萄糖50～100ml加胰岛素（普通胰岛素）6～12U静脉注射。经上述处理后，应即作透析。尿毒症病人血钾一般处于正常低值，但使用利尿剂后，则极易发生低钾血症。这时应口服氯化钾或枸椽酸钾。只有在紧急情况下，才需静脉补钾。
④钙磷平衡失调：应于慢肾衰的早期便防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸钙2g，3次/d，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。氢氧化铝凝胶也可用作磷结合剂，但长期服用可发生铝中毒，引起痴呆、贫血、骨病等。在血磷不高时，血钙过低可口服葡萄糖酸钙1g，3次/d。宜经常监测血清磷、钙水平。保持血清磷、钙于正常水平，可防止继发性甲旁亢和某些肾性骨营养不良症。如血磷正常、血钙低、继发性甲旁亢明显者（血FTH高、碱性磷酸酶活力高、有骨质破坏），应给予骨化三醇。如磷钙乘积升高≥70，则易发生转移性钙化，不仅会引起内脏、皮下、关节和血管钙化，而且是肾功能恶化的诱因之一。
（2）心血管和肺并发症：
①慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易治疗。患者宜减少水盐的摄入。如果利尿效果不理想可用透析疗法脱水。因在钠水潴留的情况下，降压药不能发挥应有的作用使高血压下降（假性抗药性）。降压药的使用与一般高血压患者相同。用ACE抑制剂时，应慎防引起高钾血症。少数患者发生恶性高血压，其治疗方法与一般恶性高血压相同，但特别要注意同时清除钠水潴留。
②尿毒症心包炎应积极透析，1次/d，透析约1周后，可望改善。如出现心包压塞征象时，应急做心包穿刺或心包切开引流。
④尿毒症肺炎可用透析疗法，能迅速获得疗效。
（4）肾性骨营养不良症：在慢肾衰早期时就注意纠正钙磷平衡失调，便可防止大部分患者发生继发性甲旁亢和肾性骨营养不良症。骨化三醇[1，25（OH）2O3]的使用指征是肾性骨营养不良症，多见于长期作透析的患者。本药可使小肠吸收钙增加，并调节骨质的软化。对骨软化症疗效颇佳，对肾性骨营养不良症所伴发的肌病性肌无力以及纤维性骨炎也有一定疗效。本药口服每日0.25μg，在2～4周内按需要可增加至0.5～1μg，在治疗中，要密切监测血磷和血钙，防止钙磷乘积70，以免发生异位钙化。甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效。如血钙升高而病情无好转，应探查甲状旁腺，如有腺瘤应切除。
（5）感染：尿毒症患者较之常人更易发生感染，抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予1次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整其剂量。一些抗生素有较强的肾毒性，如氨基糖苷类抗生素等，在慢性肾衰时肾毒性会增强。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。
（6）神经精神和肌肉系统症状：充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状。成功的肾移植后，周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的症状。使用红细胞生成素（EPO）可能对肌病亦有效。
（7）其他：
②皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，对部分患者有效。甲状腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。
4.透析疗法
随着透析技术及医疗水平的提高，高龄已不再是透析的禁忌证。据1983年欧洲透析及移植协会的登记，接受透析（HD））治疗的65岁以上老年患者已达8.7%，平均年龄72.6岁。在美国，开始接受透析疗法的75岁以上老年患者1987年已达13.5%。65岁以上血透患者的2年生存率达61%，而持续性非卧床腹膜透析（CAPD）的2年生存率达56%以上;已有报道75岁老年患者经血透存活达10年以上。
很多作CAPD的患者到现在已存活超过10年，疗效相当满意。CAPD医疗费用较血液透析低。CAPD特别适用于心血管情况不稳定的老年人、糖尿病肾病患者或作动静脉内瘘有困难者。
5.肾移植
如患者适合手术（符合适应证）及有合适的供体可行肾移植手术。在发达国家，75岁以下老年CRF病人仍可做肾移植。
6.康复治疗
（1）慢性肾衰的病人应少食豆制品，菜谱以素为主。饮食宜淡不宜咸。对合并感染的病人，应禁服辛辣鱼虾，老母鸡等助热发物。
（2）慢性肾衰的病人，病情重，病程长，致使病人常有悲观失望情绪，这时应多接触病人，鼓励病人树立战胜疾病的信心，消除顾虑，保持良好的精神状态。
（3）房间要通风，冷暖要适宜，要有充分阳光。应注意皮肤护理，常洗澡，或用温水擦浴，水温以摄氏40℃为宜。饭前饭后应漱口，睡前醒后应刷牙，以保持口腔卫生。
1.慢性肾衰病程进展的危险因子
影响慢性肾衰病程进展的因素很多，凡可引起慢性肾衰进展加快的因素，均可看作“危险因子”，包括下述诸方面：
（2）诱因：急性感染，败血症，大出血，大手术，血容量不足或脱水，高凝，高黏滞状态，低钾血症，高钙血症，肾毒性药物或化学物质中毒，结石，泌尿道梗阻等，均可致慢性肾衰急性加重，这类诱因引起的肾衰加重，往往有不同程度的可逆性，只要发现及时，处理得当，常可使肾功能得到较好恢复，甚至完全恢复到急性损害前的水平。
（3）饮食：高蛋白，高磷饮食常可使慢性肾衰进展速度加快，此外，高尿酸或高草酸饮食也可能加重小管-间质损害。
2.慢性肾衰早期预防和延缓发展的基本对策
（2）延缓慢性肾衰发展的对策即二级预防：主要包括：加强随诊，避免或消除某些危险因子;合理的饮食方案;控制全身性或肾小球内高血压;控制肾单位高代谢;消除脂质紊乱或高黏滞状态;坚持对原发病的治疗等，以下分别加以阐述。
低磷（<600mg/d）饮食的作用主要与控制高磷血症有关，对高磷血症较重者，有时需适当服用磷结合剂，如碳酸钙（3～12g/d）或氢氧化铝（30～100ml/d，不宜长期服用），由于高磷血症的纠正，可使甲状旁腺功能亢进减轻，因而残余肾单位损害减缓，酮酸治疗不仅可降低血磷水平，还可以对甲状旁腺有直接抑制作用。
③控制全身性和（或）肾小球性高血压：要阻止肾小球硬化的进展，不仅要治疗全身性高血压，而且要控制肾小球内高血压，前者主要是降压药的应用问题;后者则是解决肾小球高灌注，高滤过问题，降低蛋白饮食，控制高血压或糖尿病外，可考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂，可能有降低肾小球内压力之作用，因此能缓解高滤过状态。
④纠正脂质代谢紊乱：首先，脂肪摄入量要适当，多不饱和脂肪酸应不少于饱和脂肪酸的摄入量;同时，合适的热量摄入和体力活动也不可忽视。
⑤控制肾单位高代谢：据研究，低蛋白饮食或低磷饮食均可降低残余肾单位氧消耗量，因而可能有抑制肾单位高代谢之作用，另据报道，大黄制剂口服可能使体液内甲基胍水平降低，并使自由基生成减少，提示该药可能具有抑制肾小管高代谢或抗氧化作用，由于代谢性酸中毒可引起蛋白质及支链氨基酸氧化代谢增强，并可引起肾间质损害，故补充碳酸氢钠（3～10g/d）纠正酸中毒，不仅可缓解某些临床症状，还可起到延缓肾衰进展之作用。
CRF的鉴别诊断，主要需将CRF与急性肾衰竭，肾前性氮质血症进行鉴别，应根据患者的病史，体征和有关实验室检查结果，仔细分析其异同点，以作出正确诊断，防止误诊或漏诊。
1.与肾前性氮质血症鉴别：肾前性氮质血症与CRF的鉴别并不困难，肾前性氮质血症在有效血容量补足48～72h后肾功能即可恢复正常，而后者则肾功能难以恢复。
2.与急性肾衰的鉴别：CRF与急性肾衰的鉴别，多数情况下并不困难，有时根据患者的病史即可作出鉴别诊断，在根据患者的病史对急，慢性肾衰竭鉴别困难时，可考虑从以下几方面作出鉴别：根据影像学检查（如B超，CT等）结果进行分析，如双肾明显缩小，则支持CRF的诊断;根据肾图检查结果进行分析;如果患者诉说的肾衰竭病史少于1个月，而无明显贫血，则支持急性肾衰竭的诊断;如贫血明显，而近期无急性出血病史，则支持CRF的诊断;根据指甲肌酐的水平进行鉴别诊断，也有一定参考意义，据北京医科大学第一医院报道，指甲肌酐水平可反映患者3～4个月前的血肌酐水平，如指甲肌酐的水平高于正常，则支持CRF的诊断;如指甲肌酐的水平不高于正常，则支持急性肾衰竭的诊断。
1.肾功能检查：内生肌酐清除率明显减退，血肌酐，尿素氮，尿酸等明显升高。
3.尿常规：可有蛋白尿，红细胞，白细胞或管型，上述改变也可不明显，尿比重多在1.018以下，严重时固定在1.010～1.012，夜尿多于日间尿量。
4.血生化检查：血浆蛋白降低，尤其以白蛋白降低为明显，电解质测定明显异常。
1.肾图和肾扫描：可了解肾脏大小，血流量，分泌和排泄功能。
2.X线：有心脏扩大等。
3.其他检查：泌尿系平片或造影，肾穿刺活检等有助于病因诊断。
常见有贫血，高血压，水钠潴留，高钾血症，肾性骨病，感染出血，急性心衰心律失常，尿毒症脑病等。
本病症临床常见，病情严重，治疗效果较差，病死率极高。
慢性肾衰竭进行性恶化的机制：慢肾衰发病机制复杂，目前尚未完全弄清楚，有下述主要学说：
1.健存肾单位学说和矫枉失衡学说
肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，余下的健存肾单位为了代偿，必须增加工作量，以维持机体正常的需要，因而，每一个肾单位发生代偿性肥大，以便增强肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能，但如肾实质疾病的破坏继续进行，健存肾单位越来越少，终于到了即使倾尽全力，也不能达到人体代谢的最低要求时，就发生肾衰竭，这就是健存肾单位学说，当发生肾衰竭时，就有一系列病态现象，为了矫正它，机体要作相应调整（即矫正），但在调整过程中，却不可避免地要付出一定代价，因而发生新的失衡，使人体蒙受新的损害，举例说明：当健存肾单位有所减少，余下的每个肾单位排出磷的量代偿地增加，从整个肾来说，其排出磷的总量仍可基本正常，故血磷正常，但当后来健存肾单位减少至不能代偿时，血磷乃升高，人体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能亢进，以促进肾排磷，这时高磷血症虽有所改善，但甲状旁腺功能亢进却引起了其他症状，如由于溶骨作用而发生广泛的纤维性骨炎及神经系统毒性作用等，给人体造成新的损害，这就是矫枉失衡学说，它是对健存肾单位学说的发展和补充。
2.肾小球高滤过学说
当肾单位破坏至一定数量，余下的每个肾单位代谢废物的排泄负荷增加，因而代偿地发生肾小球毛细血管的高灌注，高压力和高滤过，而上述肾小球内“三高”可引起：
①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化;
②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化;
③肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质，上述过程不断进行，形成恶性循环，使肾功能不断进一步恶化，这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径，而与肾实质疾病的破坏继续进行是两回事。
3.肾小管高代谢学说
4.其他
有些学者认为慢肾衰的进行性恶化机制与下述有关：
①在肾小球内“三高”情况下，肾组织内血管紧张素Ⅱ水平增高，转化生长因子β等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小球硬化;
②过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失;
③脂质代谢紊乱，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，继而发生肾小球硬化，促使肾功能恶化。