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1资料与方法
1.1一般资料
选择2008年10月～2016年1月期间，顺德区第一人民医院肾内科收治的符合CKD5期诊断标准110例患者，原发病慢性肾小球肾炎67例，糖尿病肾病14例，良性肾小动脉硬化症15例，多囊肾4例，梗阻性肾病6例，狼疮性肾炎4例。其中腹部有手术史或腹膜炎史的患者19例，无腹部手术史或腹膜炎史的患者91例。将110例尿毒症患者应用微型腹腔镜行腹膜透析置管术，纳入标准：具有完全的认知和行为能力，所有病人均为术后健康出院的PD患者，排除标准：患严重感染疾病者，记忆力受损或语言表达障碍的患者。对照组55例，其中男36例，年龄18～70岁，平均（48.7±8.7）岁，女19例，年龄17～72岁，平均（48.3±8.9）岁；观察组55例，其中男39例，年龄19～71岁，平均（48.9±8.6）岁，女16例，年龄17～73岁，平均（48.6±8.8）岁。两组患者的性别（Gender）、年龄（Age，A）、原发病等均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手术方法110例患者均选择静脉麻醉。取脐下作一长约0.3cm弧形切口，常规CO2气腹，腹压控制在8～10mmHg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），导入3mm0°硬镜；在脐下2～5cm经右腹直肌位置作约0.5cm附加切口，穿入0.5cmTrocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cmTrocar（C孔）；将腹膜透析管从B孔导入腹腔，第一个卡夫固定在紧靠腹膜外部分在腹直肌内，荷包不需缝合，尾端按自然弯曲放在子宫直肠窝（或膀胱直肠窝），将500mL盐水打人腹腔，水能通畅进出，最后将管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，连接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用创可贴拉合皮肤，无须缝合。粘连重者同时给予松解粘连手术，对松解后的腹膜给予返折等适当处理后再按照上述方法置管。
1.3评价标准
（1）观察患者术后发生并发症；（2）根据院方设计的护理满意度测评量表对所有患者进行调查，且让专人全部收回测评表，≥90分为非常满意；80～89分为满意；70～79分为一般；
1.4统计学方法
采用SSPS18.0软件包计算分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P
2结果
2.1两组临床效果比较
2.2两组患者术后6周内并发症比较
观察组总并发症发生率为5.45%显著低于对照组的18.18%（x2=4.274，P
2.3两组患者护理满意度的比较
观察组护理满意度为98.18%而明显地高于对照组的85.45%（x2=5.929，P
3讨论
3.1优质综合护理干预能降低腹膜透析置管术早期并发症
3.2优质综合护理干预能提高护理满意度，减少住院天数
Keyword：Hemodialysis;Vascularaccess;Nursing;Researchprogress;
目前大多数终末期肾病患者将血液透析作为疾病的最主要治疗方法，这种治疗方法有效果明显、不良反应少等优势。而血管通路则是透析过程中将人体血液引出、过滤、送回的通路，在血液透析中发挥着至关重要的作用[1]。为了进一步提升血液透析血管通路护理的质量和效果，本文针对血液透析血管通路护理研究进展进行了综述。
血液透析血管通路的分类及护理路径
1、血管通路的分类
依据性质的不同，血管通路有长期性和临时性两种。临时性血管通路包括经皮股、直接动脉穿刺以及动静脉留置针。长期性血管通路则主要由动脉外瘘、内瘘以及移植血管内瘘构成[2]。经过对血管通路应用情况的研究，临时性血管通路中以动静脉留置针最为常见，而动脉内瘘在长期性血管通路种类中具有安全性高和效果理想的优势[3]。
2、血管通路的护理
2.1、术前护理
通过分析影响患者血管通路的因素，将感染的发生和血栓的形成作为两组主要原因，所以，护理干预方法的提出以及成功建立血管通路，是影响血液透析效果的关键[4]。对于整个血液透析过程来说，依赖于血液透析的患者，常有较大的负面心理情绪，疾病及治疗的痛苦以及经济负担，都是降低患者治疗及护理依从性的因素[5]。有学者对98例血液透析患者进行研究发现，实施护理干预组的护理满意度是常规组的1.3倍，满意度接近98%，焦虑自评量表和抑郁自评量表的分值降低近10分，取得满意效果[6]。因此，在穿刺开展以前，应针对治疗过程以及治疗后可能发生的风险、治疗效果向患者明确告知，并及时发现和排解患者的负面情绪。以促进血管通路建立的成功[7]。
2.2、穿刺护理
从血液透析患者建立血管通路的实际情况来看，穿刺效果对治疗和护理最终效果的影响较大。所以，护理人员要确保穿刺的稳、快、准，针头保持20°的倾斜角度，当穿刺成功后，立即固定针柄。如果穿刺失败，则选择另一个合适的位置重新进行穿刺[8]。根据患者情况的不同采取不同的护理方法，如一部分患者血管较细，则可使用罂粟碱扩张血管，然后实施穿刺。注意观察患者的血流情况，如果流量不足，则需调整穿刺针位置。如果有渗血情况发生，应使用无菌纱布压迫，后用棉签按压，按压的过程也要注重对力量的把控[9]。
2.3、置管护理
应按照临床无菌操作的标准完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗导管，如果导管出现推注不畅的情况，应谨记不要强行推注，可以用一定量的尿激酶进行冲洗处理，以免出现栓塞问题。并且，每日消毒置管表层，更换纱布，过程中消毒工作可应用碘伏，对患者的伤口使用无菌敷料掩盖[10]。为了防止静脉导管因空气流入而发生栓塞，透析以后应使用夹子对静脉管端实施封夹处理，并拧紧肝素帽，以防止空气的进一步流入[11]。
2.4、并发症护理
按照并发症种类，将血液透析患者并发症的发生分为感染、出血以及血栓等，具有不同的护理措施[12]。从血液透析血管通路临床护理工作的发展情况来看，感染是患者最常发生的并发症种类，感染一旦发生，患者有瘘管位置的灼烧感、发热和红肿现象，对这部分局部感染问题的护理措施，首先要求按照无菌操作标准完成各项术中操作，然后进行瘘口的有效清洁，尤其重视对瘘口与皮肤接触位置的清洁和护理，保持干燥是避免这一部位发生感染的前提条件[13]。一旦患者有感染发生，则可及时终止内瘘，替换血管通路，并应用抗生素治疗，避免患者感染问题的进一步恶化[14]。对于出血类并发症，发生时患者有穿刺部位渗血和皮肤红肿的问题，这种问题的发生对于患者的血液循环不利。护理工作中为了减少出血的发生，应避免重复穿刺以及过早穿刺[15]。并且，还要勤于检查瘘管，保持通畅，同时避免过度按压。针对血栓类并发症，可以将瘘管杂音和震颤的消失作为诊断依据[16]。对于这种问题，护理人员必须随时检查瘘管，增加患者的营养摄入，借助抗凝药物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。
3、结语
参考文献
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维持性血液透析是延长患者生命、提高生存质量的有效治疗方法。然而，长期的血液透析会导致患者消化系统障碍，使肠胃功能紊乱，也会导致患者自主神经系统发生不同程度障碍，这些因素致使维持性血液透析患者便秘的发生率非常高。有关报道显示，在维持性血液透析病人中，有61.17%的患者出现不同程度的排便困难，便秘是降低维持性血液透析患者生存期质量的重要因素。我院血透中心在2011年7月至2012年6月，对32例维持性血液透析患者实施预见性护理，针对便秘采取一系列防治措施，效果显著。报道如下。
1.1临床资料选取2011年7月至2012年6月在我院血透中心行首次血透的维持性血透患者64例作为研究对象，入组患者每星期均血液透析2次，每次4小时，具有日常自理能力，排除胃肠神经官能症患者。将64例患者随机分成观察组与对照组各32例，观察组中男23例，女9例，年龄26～75岁，平均（52.67±11.34）岁，透析时长3～15年，平均（5.23±3.87）年，其中，慢性肾小球肾炎11例，糖尿病并发肾病9例，高血压并发肾病7例，狼疮性肾炎4例，多囊肾1例；对照组中男22例，女10例，年龄27～76岁，平均（53.26±10.53）岁，透析时长3～16年，平均（5.49±3.41）年，其中，慢性肾小球肾炎10例，糖尿病并发肾病10例，高血压并发肾病8例，狼疮性肾炎3例，多囊。肾1例。两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1对照组实施血液透析护理常规，不实施任何针对便秘的防治干预护理。
采用SPSS16.0统计软件对数据进行分析统计，计量资料用t检验，计数资料用X2检验，P
观察组患者发生便秘的比率低于对照组差异有统计学意义（P
循证护理（evidence-bacednuring，ebn）又称实证护理或求证护理，是依据有价值的、可信的科学研究结论，提出问题、寻找实证，运用实证将可利用的、最适宜的护理研究依据，护理人员的个人技能以及患者的实际情况，价值和愿望这三个基本条件有机地结合，制订出一套完善的护理方案。血液透析（hd）中低血压是最常见的急性并发症［1］，为使患者能安全舒适地完成每次透析治疗，提高生存质量，我科于2008年10月至2009年10月对20例有低血压倾向的患者实施了ebn，针对其低血压的原因进行循证分析，寻求防治对策，取得了较好的效果，报道如下：
1临床资料
1.1一般资料选取2008年10月-2009年10月在本科进行hd经常发生低血压的患者20例，其中男12例，女8例；年龄18～80岁，平均年龄45岁；其中原发病为慢性肾炎17例，糖尿病1例，多囊肾1例，其他原因1例；透析年限2～8年，平均5年，每周透析1～3次。
1.2结果通过循证护理预防后，患者均未发生低血压。
2护理
2.1循证护理中hd中低血压发生原因
2.1.1透析膜生物相容性：生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定［2］
2.1.2自主神经功能紊乱：慢性hd患者50%发生自主神经功能紊乱，这是症状性低血压的原因之一。
2.1.3有效循环血量不足hd患者血容量下降，>15%易发生低血压，超滤重量大于体重的6%～7%，超滤率大于毛细血管再充盈率就会引起患者有效血容量不足，从而发生低血压，当患者hd脱水速度过快，患者贫血，低蛋白血症等都会发生低血压。
2.1.4透析液的原因①透析液的温度：hd液温度过高会影响患者血管的稳定性，导致其皮肤血管扩张，有效循环血量减少，而引起低血压。②透析液的钠离子浓度过低：患者血液中钠离子、肌酐、尿素氮等渗透溶质被清除，致使血浆渗透压下降，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，易引起低血压［3］。
2.1.5透析中进餐：进餐使迷走神经兴奋性增强，各种消化液大量分泌，消化系统血管大量扩张，血液重新分布，使得消化系统血液含量明显增加，而有效循环血量下降，产生低血压［4］。
2.1.6服用降压和镇静药：透析前服用此类药物可降低交感神经兴奋性，使机体对容量清除缺乏足够的血管收缩反应，外用血管阻力降低，引起低血压。此外，严重贫血、营养不良、感染、糖尿病、出血、败血症、过敏、溶血、空气栓塞、老龄等亦可引起低血压。
2.2护理应用最佳证据指导护理实践，把最佳实证与临床专业知识及临床经验相结合，合理的制订护理措施。
2.2.1心理护理：由于许多患者透析过程中多次发生低血压，每次上机前都很紧张，所以首先是解除患者的思想顾虑，缓解其紧张情绪，密切观察病情，尤其是血压的变化，每30～60分钟测血压1次。
2.2.2一般护理：患者上机前透析器和管路要充分预冲盐水，患者上机时可直接同时接动静脉管路上机，以免患者对血容量减少不适而导致低血压。
在hd过程中患者出现打哈欠、出汗、脉搏细速、血压下降、恶心、呕吐，则应紧急处理。首先降低血容量，停止超滤，将患者置于头低足高位，吸氧并快速输入高渗液体，如5%～10%的氯化钠溶液、50%的葡萄糖溶液等，若血压仍不回升，可按医嘱给予升压药。如果患者临床症状严重，应回血结束透析。患者下机后应平卧15～30min后再起床，起床的动作应缓慢，如果患者继续头晕无力，血压无明显回升，则需留院观察。
2.2.3正确设定干体重，加强健康宣教，控制盐及液体的摄入，hd期间体重增长小于干体重的4%～5%，透析前应纠正患者的低蛋白血症，贫血状态及心功能不全，干体重应根据患者的营养状况、水肿情况及季节的变化不断加以调整［5，6］。
2.2.4加强营养，增加优质蛋白质的摄入，改善体质，皮下注射促红素纠正贫血。
2.2.6透析模式的选择：①高钠透析，在hd前30～60min，将钠离子浓度调至150mmol/l，结束前30～60min，将钠离子浓度降至135mmol/l，可减少患者低血压的发生。②低温透析，低温透析可使周围血管收缩，增加外周血管阻力，保证主要器官的血液供应，从而防止低血压的发生。③序贯透析，hd前1h行单纯超滤，以维持血浆渗透压，组织间隙的水分向血浆中移动，使血浆充盈而维持血压。
循环护理又称实证护理，可简单的理解为“遵循证据的护理”，这也是循证护理的核心，只有遵循和应用科学证据，才能真正做到“以患者为中心”。实施循证护理时，制订的护理措施要与患者的愿望相结合，患者则可对护士提供的各种护理措施提出自己的意见。在hd过程中发生低血压与透析中大量脱水有关，hd时超滤、负压过大、速度过快等致使有效循环血容量不足，心排出量下降，补充等渗盐水或白蛋白增加血容量，症状可得到缓解。护理人员应在患者hd时密切观察病情变化，发现异常及时处理，这对护士综合考虑患者实际情况的能力提出了更高的要求。
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1.1一般资料选自本院2010年～2012年收治接受规律透析的带cuff的双腔中心静脉导管患者共40例。其中有男性患者32例，女性患者8例；年龄25岁～73岁，其平均年龄为（35.3±11.5）岁。原发病具体状况如下：13例患者为糖尿病肾病、11例患者为高血压肾病，14例患者为慢性肾小球肾炎。
1.2方法在患者右侧的颈内静脉通过经皮穿侧血管插管技术置入带cuff的双腔中心静脉导管，患者的皮下隧道大约是10～15cm，将涤纶套在和皮肤出口距离大约2cm的位置，导管尖端在上腔静脉的根部，观察其回抽血流状况良好，导管使用肝素盐水进行封管之后将患者皮肤缝合，再使用无菌敷料对其包扎。在置管之后的次日进行血液透析治疗。
1.3护理方法[1]
1.3.4并发症预防与处理
1.3.4.1感染具体如下：①关于留置导管的操作需要由专业人员进行，在操作过程中所有操作人员需要戴上帽子、口罩以及手套等，避免将导管的接口开放在空气当中，将肝素帽卸下之后换上注射器或者血管通路；②肝素帽均是一次性使用，对于导管还有皮肤穿刺位置要严格遵守消毒操作；③加强对患者的健康教育，注意个人卫生生活习惯，不要拉动带cuff的双腔中心静脉导管，避免淋浴。
1.3.4.2栓塞避免栓塞的关键内容是在透析技术之后封管的方法，一般使用纯肝素封管。在封管之前使用10～20ml的生理盐水对带cuff的双腔中心静脉导管进行冲洗，到无血才停止操作，这是为了保证导管通畅，减少纤维蛋白的沉积程度。
综述，带cuff双腔中心静脉导管作为一种血管通路，具有安全高效的特点，对患者应用针对性的优质护理能够预防减少并发症的发生概率。
3自我护理能力及干预郭玲玲等[16]调查发现，腹膜透析（PeritonealDialysis，PD）患者具有一定的自我护理能力，但治疗依从性欠佳影响患者自我护理能力的主要因素有：年龄教育程度透析龄及住房条件等设计并实施CAPD患者自我护理能力考核方案，了解其掌握情况并进行分层次培训，能有效提高患者的自我护理能力[17]患者的透析龄文化程度居住环境等条件不同，采取健康教育方式也不同，才能促进和提高患者自我护理能力
综上所述，CAPD患者存在不同程度的心理健康问题，并发症多，治疗依从性差在临床护理工作中，护理人员应根据患者的情况，实施正确有效的干预措施，才能有效预防和处理并发症，提高患者心理健康水平自我护理能力和治疗依从性，才能达到预期治疗效果，延长患者生命，提高患者的生活质量
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［关键词］血液透析；低血压；护理
1临床资料与方法
1．2低血压诊断标准与透析前血压相比平均动脉压下降30mmHg或收缩压降至90mmHg以下［2］。
1．3方法
1．3．1低血压观察方法每小时测血压1次，必要时每15min或30min测血压1次；观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痉挛等症状。
1．3．2低血压处理措施出现无症状性低血压时，密切观察生命体征，每15min测血压1次，使患者处于头低臀高位，吸氧，无效者可静脉滴注高渗溶液。出现症状时，除上述有关处理措施外，快速输入高渗溶液，给予泵前输入。如低血压持续时，遵医嘱给予升压药，如多巴胺、间羟胺等药物，必要时立即结束透析。
1．3．3调整透析模式提高透析液钠浓度为150mmol／L～155mmol／L，减慢透析中超滤的速度，降低透析液的温度为35℃～36.5℃。
1．3．4加强卫生宣教嘱低血压患者控制透析间期体重增长幅度，减低每次透析的超滤量及超滤率；透析中不进食；透析前不服用降压药；保证有效循环血容量。
低血压发生在第1小时有9例次，占2.4％；第2小时有290例次，占78.6％；第3小时有50例次，占13.6％；第4小时有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％发生率比较高。在369例次中有297例次血压恢复正常，可继续进行透析，72例次伴低血压持续，立即结束血液透析。
3．1原因及机制
3．1．2透析液钠浓度过低和透析液温度过高血浆钠的浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化。使用钠浓度过低的透析液进行透析时，血液中的钠离子、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环容量减少，引起低血压。过高的透析液温度(超过38℃)可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压。
3．1．3透析中进餐透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。
3．1．4营养不良、低蛋白血症、贫血患者容量减少的应激反应差透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力，容易产生低血压。
3．2预防低血压的护理措施
3．2．1控制脱水速度和脱水量确定合适的干体重，并嘱患者控制透析间期的体重增加幅度不要超过干体重的5％，是预防低血压的关键。
3．2．2改变透析的模式对老年人、心血管不稳定的、经常发生低血压的患者，采用增加透析次数，序贯超滤透析，高钠透析。设置透析液钠浓度由透析开始时的150mmol／L～155mmol／L逐渐降至透析结束时的140mmol／L。
3．2．3低温透析设置在35℃～36.5℃的低温透析，可防止热应激引起的不良反应，增加心排血量，保证透析顺利进行。
3．2．4做好健康教育制订健康教育计划，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。综上所述，我们应具体问题具体分析，护士应有高度的责任心，勤巡视，多观察，准确的做好记录，与医师配合治疗，避免低血压的发生，从而保证血液透析顺利进行。
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(19)阿托伐他汀对急性脑梗死患者血清超敏c反应蛋白及白细胞介素-6的影响郑涛
(21)低分子量肝素钙联合阿托伐他汀钙治疗进展性脑梗死临床观察覃浩强杨仕良谢俏
(23)小剂量尿激酶联合高压氧舱治疗急性进展性脑梗死的疗效观察樊金莲
(25)血栓通联合醒脑静治疗脑梗死60例疗效观察覃雪峰
(27)高通量透析治疗维持性透析患者顽固性高血压疗效观察彭智刚
(29)丹参多酚酸盐治疗老年多病因心力衰竭22例临床观察严翼飞周琛何世安雷斌
(31)辛伐他汀治疗颈动脉粥样硬化斑块临床效果分析林伟平
(32)冠心病患者超敏c反应蛋白含量变化及其临床意义马丽群
(33)无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病并发ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察林汉国覃金玉
(35)血液灌流联合连续性肾脏替代治疗中毒致急性肾功能衰竭效果观察何发标
(37)热疗法治疗急诊肾绞痛的疗效观察黄源雄陈丽叶何永丽罗小珍
(38)华蟾素胶囊治疗晚期胃癌48例的临床观察覃振赫
(40)甲钴胺联合银杏叶注射液治疗糖尿病周围神经病变80例疗效观察周建党
(42)喜炎平治疗小儿手足口病疗效及安全性分析陈祺棠
临床分析
(44)青年脑梗死116例临床特点及危险因素分析洪雁汪莉刘英
(46)抗结核药致肝损害61例临床特征分析杨伟荣刘蓉萍
(47)糖尿病合并肺结核50例临床分析黄精送
(48)82例老年甲状腺功能减退症临床分析刘正生刘希慧
(50)金葡萄球菌型烫伤样皮炎综合征66例临床分析陈青吴飞燕
经验交流
(51)动脉穿刺技巧在血透中的应用探讨黄永芳
(52)盐酸利多卡因热湿敷在小儿留置针输液穿刺中止痛效果观察罗桂莲劳可娟何永丽罗小珍
(53)改良口腔刷牙冲洗法在口腔护理中的应用观察顾家英
疾病预防与控制
(54)建筑工人艾滋病知识知晓率调查分析劳可娟
药物与临床
(56)hplc法测定不同产地细辛药材中马兜铃酸的含量曾超刘雪梅蒙万香叶英
综述
(58)细菌性痢疾流行病学特征的变迁李永红
(60)慢性心力衰竭与卒中欧世宁毛志锋
(63)动脉粥样斑块与mmp、cd40关系及他汀类药物作用机理的研究进展陈英
(66)超敏-c反应蛋白与急性冠状动脉综合征唐明照吴吕燕韦冠齐
(68)胰淀素与2型糖尿病刘心雨（综述）温玉洁（综述）刘陶文（审校）
(71)儿童结核性脑膜炎早期诊断的研究进展宋晓玲
(75)口服茵栀黄颗粒及蓝光照射治疗新生儿病理性黄疸的研究进展廖亮荣
管理·教学
(77)分层管理在精神科护理质量控制中的效果分析韦海潮
(79)新医学模式下加强医学生人文素质教育重要性及途径的思考刘诗权毛业波唐国都
(81)国家艾滋病抗病毒治疗培训班教学总结与体会吴念宁杜丽群黄绍标吴锋耀
护理
(83)医护人员锐器伤防护进展黄慧玲
(86)门诊实施预约挂号的实践及体会黄玉玲
(87)护理人员hiv职业暴露后的心理状况及应对策略梁桂月陆雪萍谢春梨唐素荣
(89)pci治疗急性st段抬高型心肌梗死患者并发症的护理文海萍
(91)高血压脑出血患者的院前急救及护理效果观察覃秀旺
(93)脑功能治疗仪治疗脑梗死患者的护理及康复效果观察廖丽华
(95)墨菲定律在输液室护理管理中的应用卢永明廖红珍
(97)主动脉球囊反搏治疗心源性休克23例护理体会古勇霞
(99)机械通气患者87例吸痰护理体会叶海琳梁月新华小琴
(100)音乐疗法在艾滋病患者围术期护理中的应用研究李幻唐素荣张桂秀
(102)老年住院患者跌倒原因分析及护理对策韦英顾彩棉
医学信息
(f0003)医改厚积薄发成果惠及百姓无
3护理
3.1病情评估在血液透析前，应充分了解患者各个方面的情况并做好相应登记，并密切观察患者的生命体征的变化情况。
3.2发生低血压时的护理对透析过程中出现头晕、眼花、打哈欠、面色苍白、出汗等症状时，立即取头低足高位，遵医嘱予上氧、降低血流量或减少、停止超滤等，并快速回输0.9%氯化钠溶液100-200ml或静注50%葡萄糖20ml。若无效，则中止透析。患者下机后监测血压，平稳后再缓慢起床。
3.3积极改善贫血及低蛋白血症透析前应先纠正患者的低蛋白血症、贫血状态及心功能不全。
3.4严格限制钠盐和水份的摄入做好患者的健康教育使血液透析患者懂得控制进水量的重要性和进水过多的危害性，每次超滤量应不超过体重4%-5%[4]。对没有水钠潴留症状的病人，可试着将干体重调高0.5kg，预防透析低血压[5]。
3.5药物的合理应用透析当日前最好减少或停止应用降压药，易发生低血压的患者于透析前可服用米多君，可使血压明显上升，低血压发生次数相应减少，且在稳定血压的同时可增加超滤量[6]。
3.6饮食指导指导患者在透析中进餐最好在血透开始的1-2h内，在此时进餐透析清除的溶质和水分只占预期目标的20%-40%，对外周有效循环血量影响较小，不会引起血压下降[7]，而且进餐后水分和营养物质的吸收还起到补充血容量，稳定血压的作用。
4讨论
症状性低血压是血液透析中常见的并发症，引起的原因是多因素的，其主要因素有超滤量过大及透析液钠离子浓度过低，透析液温度过高或透析中进食及疾病等[9]。
本研究中调钠透析是指透析液钠浓度由高到低变化，根据溶质扩散原理，透析液钠浓度高于血清钠浓度时，钠由透析液侧进入血液，血清钠浓度逐渐上升；相反血清钠进入透析液，血清钠浓度逐渐恢复[10]。其原理是在透析前期调高透析液钠浓度，防止尿素和其他小分子清除所导致的血浆渗透压迅速下降，促进细胞内液向细胞外转移，使血浆渗透压的下降变缓进而稳定血压，而在透析后期降低透析液钠浓度为防止钠蓄积而出现的口渴症状。
在Ayonb等[11]研究发现，低温（35℃）透析有利于稳定透析中经常发生症状性低血压患者的血流动力学。在低温透析时，患者机体的体温很快下降，机体为了维持基本体温，促使外周血管收缩，使血压上升；另外由于机体的热平衡破坏，诱发应激反应，促使增加血管紧张素、肾上腺素等激素地分泌，而这些激素使机体血管收缩，血压升高。但在临床观察中，体温过低时，大多数患者不易耐受，可引起寒战，故在临床应用中依据个体差异，温度定于35-36℃为宜。
本研究中线性超滤模式是采用“先快后慢”的方法，因为超滤率大于血管再充盈率引起有效血容量不足是透析中症状性低血压发生的重要因素之一，而采用这种方法是使超滤率在透析过程中逐渐下降，使得超滤率小于血管再充盈率，在透析过程中患者的有效血容量相对充足而不易导致低血压的发生。而调钠与超滤曲线的结合可以有效地克服在透析过程中发生低血压的诸多因素，在透析前期，在患者血容量充足，并采用高钠透析液支持血管再充盈情况下可以快速脱水；随着透析过程的进行，在透析后期透析液钠浓度和超滤率逐渐下降，患者自身有了一定的适应过程，并随着血浆渗透压的下降和透析液钠浓度的降低，在透析结束前保障了血钠含量正常及细胞内外水的平衡防止患者因高钠而出现的口渴症状，维持了循环血量的平衡，有利于心血管系统的稳定。
本研究显示，采用低温可调钠联合线性超滤曲线透析可使透析中症状性低血压的发生明显减少，并与常规透析组相比较差异有统计学意义（P
[1]潘海燕，王芳，袁静.低温透析预防症状性低血压的观察及体会[J].透析与人工器官，2005，16（1）：24-25.
[3]朱秀莲，张秀云.血液透析过程中低血压原因分析及护理对策.国际医学卫生报，2006，12：83-84.
[4]刘玉，吴平勇，周昌娥.两种不同透析法式疗效比较.现代护理，2003，9（4）：252-254.
[5]杨莺卿，李雪琴.血液透析时肌肉痉挛的观察与护理.实用护理杂志，2003，19（7）：10-11.
[6]计文明，陈强，王浩，等.米多君预防血液透析中低血压的疗效观察[J].中国血液流变学杂志，2006，16（4）：588-589.
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血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，营养不良在血液透析患者中普遍存在，并严重影响了疾病的预后及发展。根据国内一项研究结果表明，营养不良的发生率高达53.6%，严重影响患者生存质量和长期生存率。【1】因此，要改善其营养状况和提高其生活质量，需要医护人员、患者和家庭的共同努力以及对营养不良的早期识别和有效的干预，才能改善患者的营养状况和提高患者的生活质量。现就其影响因素及干预综述如下。
1血液透析患者营养不良的常见原因
1.1非透析因素对维持性血液透析患者营养不良的影响
1.1.1营养摄入不足
长期给予低蛋白饮食及必需氨基酸治疗，对延缓疾病进展有主要作用，但长期低蛋白饮食易导致患者营养不良。尿毒症患者常出现厌食、恶心、呕吐等症状，消化功能不良、消化道黏膜受毒素的作用后，吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析仅能使部分毒素排出体外，患者消化道症状无明显改善，这样使营养物质摄入不足。
1.1.2代谢性酸中毒
无论是透析前还是已经进入透析的尿毒症患者，普遍存在代谢性酸中毒。酸中毒促使蛋白质分解代谢增强，促进负氮平衡，导致营养不良。代谢性酸中毒虽使总的蛋白质降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白质的净降解未增加，机体蛋白质合成和分解的平衡并未改变。因此，将血中碳酸氢根浓度控制在什么水平既可抑制机体蛋白质的分解和改善其营养状况，又不会因过度补充碳酸氢盐导致临床不良结果，尚待作进一步的前瞻性研究。【2】
1.1.3内分泌功能紊乱的影响
由于疾病的原因，肾脏出现了功能障碍。于是肾脏代谢活动丧失，引起内分泌功能的紊乱。
1.1.4并发症影响
尿毒症患者常出现多种并发症，如感染、心脏病、肺水肿等均能降低食欲，严重并发症会引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。
1.1.5社会心理因素
在维持性血液透析患者中抑郁情绪很常见。一些调查结果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年龄越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社会支持的患者抑郁情绪越严重。【3】不良情绪使患者的生理反应加重，出现厌食、绝食等，导致营养摄入不足。
1.1.6其他
感染、药物、胃肠功能不良等均是影响营养摄入的原因。
1.2.1透析充分性
透析不充分可降低蛋白质摄入引起营养不良：透析不充分引起容量负荷增加，近年来，大量研究已经证实长期容量负荷增加可导致高血压的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率升高，心血管系统病死率增加，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。
1.2.2透析的不良反应
血液透析患者在透析期间或透析后，常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状，引起饮食摄入量下降。
1.2.3透析中营养物质的丢失
在常规血液透析中，每次丢失氨基酸和肽类共约10-13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失。【4】另外透析患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隐性失血，加重患者的营养不良。
1.2.4透析引起的蛋白质分解代谢增强
2维持性血液透析患者营养不良的干预
2.1改善食欲。
保证足够的蛋白质摄入，蛋白质和能量摄入不足是引起营养不良的主要原因之一。尿毒症患者由于尿毒症毒素淤积、酸中毒、胃肠功能紊乱，以及药物、心理、社会、经济等因素，可引起厌食、恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质的能量摄入量明显低于机体需求量。因此，对于透析的患者应增加能量和蛋白质的摄入，根据患者厌食的原因制定相应的措施，在排除器质性病变和透析不充分的情况下，鼓励少量多餐，并改进烹饪方式，如食物中添加醋、葱等以刺激食欲；胃肠运动减弱者应细嚼慢咽，少油腻，适当运动。因应用铁剂、磷结合剂等药物后产生的副作用而严重影响食欲者，建议暂停用药或减量使用；如合并感染，则积极治疗原发灶，控制感染；保证每天能量摄入为146.49J/kg，并且以高生物效价蛋白质为主，才能维持较好的营养状况。【5】抑郁是影响食欲的重要因素，应帮助患者认识疾病的性质、透析治疗的目的、原理及饮食注意事项等，使患者对自己的病情做到心中有数。鼓励患者参加社会活动，保持良好的心理状态，以增进食欲。
2.2营养管理
营养管理包括营养推荐、口服营养补充、肠道内补充营养和透析间期胃肠外营养。维持性血液透析患者的饮食管理是透析护理中的重点也是难点，重点在于饮食控制得当与否直接影响患者的病程、生活质量及生存率；难点在于饮食管理必须有患者的参与和合作。因而加强宣教，重视对患者的营养管理非常重要。合理的营养可以降低因营养不良造成的急慢性并发症，降低感染率，降低心血管并发症和透析中急性并发症的发生，同时能提高患者机体的免疫力，提高患者的自我约束能力，提高维持性血液透析患者的生存质量
2.3保证透析的充分性
充分透析可以减少体内毒素蓄积，减轻毒素对淋巴细胞和粒细胞功能的损伤，纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于内环境的稳定，改善患者的食欲，增加摄入，改善营养不良。
2.4心理护理
医护人员应给患者讲生活的意义及生命的可贵，给他们介绍成功透析患者的情况，并让那些乐观的透析效果好的患者为他们现身说法，使这些患者乐观地生活，提高生活质量，改善营养不良，降低病死率。
2.5适当的体育锻炼
鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼。如做体操、打太极拳、爬楼梯等活动来改善自己精神状态，增强战胜疾病的信心。
2.6动静脉内瘘（AVF）管的护理
AVF是维持性血液透析不可缺少的血管通路。若内瘘护理不到位，不仅会影响透析效果，还会增加患者的痛苦，造成透析的恐惧感受，导致透析不充分，而加重营养不良。
2.7使用促红细胞生成素
应用促红细胞生成素不仅可改善患者贫血状况，增加食欲，还可提高肌肉、肝脏和大脑等组织中的血氧供应，从而改善尿毒症时异常的氨基酸代谢，改善营养状况.
[1]王质刚维持性血液透析病人的营养问题[J].中国实用内科杂志，2004，24，（7）：388～391.
[2]邵焓.血液透析患者营养不良的护理研究进展，当代护士2008年第8期.学术版.