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《呼吸保卫战》第27期来了！
案例
基本情况：患者，男性，70岁。
既往史：吸烟史45年，平均20支/日。
现病史：因发现肺部占位半月入院。半月前体检胸部CT发现肺部占位，稍有咳嗽、咳痰症状，无发热、咯血、胸痛、呼吸困难、声音嘶哑症状。
体格检查：体温（T）37.3℃，脉搏（P）92次/分，呼吸频率（R）20次/分，血压（BP）107/76mmHg，口唇末梢无发绀，双肺叩清音，两肺呼吸音清，两肺未及干湿性啰音。
胸部CT：左肺门多发结节，考虑肺癌可能性大，纵膈及右肺门淋巴结稍大。两肺散在微小结节，请随访。两肺气肿伴肺大泡，两肺胸膜下少许慢性炎症。
图1-8
头颅核磁增强：两侧基底节区、放射冠及半卵圆中心散在腔梗缺血灶。
PET-CT提示：左侧上叶肺门旁软组织密度结节伴氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，考虑肺癌可能大，左侧肺门淋巴结转移。纵膈淋巴结反应性增生。
图9
支气管镜检查：支气管镜镜下见右肺上叶后段、前段间脊见局部黏膜增生水肿，内镜窄带成像（NBI）扫描见右肺上叶间脊局部有点灶状、螺旋状血管增生，开口黏膜血管增生、紊乱，局部有螺旋状血管增生，于间脊处钳检送检病理提示鳞癌。
左肺上叶尖后段开口部分外压闭塞，黏膜水肿，NBI扫描见左上尖段开口深染，于此处钳检病理示：腺癌。
超声支气管镜：见10R、4R、4L、10L淋巴结肿大，于4R、10L淋巴结行超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）检查，标本送检病理检查未见肿瘤细胞。
图10右上叶气管镜、NBI、活检病理图像
图11左上叶气管镜、NBI、活检病理图像
图12EBUS-TBNA：4R淋巴结及病理
图13EBUS-TBNA：10L组淋巴结及病理
结合病理结果，给予患者进行光动力治疗（PDT）。
具体如下：应用4cm柱状光纤（传输率0.63），设置设备输出功率2瓦，分别位于病变组织左右两侧各照射600s，总光剂量120J/cm2。6小时后复查气管镜提示右肺上叶开口黏膜充血、水肿，无明显坏死；23小时后复查支气管镜，右肺上叶开口黏膜坏死，清除坏死黏膜，于右肺上叶开口补照PDT1次，应用4cm柱状光纤（传输率0.62），设置设备输出功率2瓦，分别位于病变组织左右两侧各照射350s，总光剂量69J/cm2。PDT治疗48小时后复查气管镜提示右肺上叶开口黏膜充血、水肿，黏膜表面坏死改变，应用活检钳轻松取出肿瘤坏死组织，PDT治疗48小时后，右肺上叶开口局部黏膜瘢痕形成。治疗后2周患者复查气管镜，病变部位活检，病理提示增生纤维组织内见个别异性细胞，细胞核增大，核染色深，核浆比增高。
图14
2020年2月《呼吸道肿瘤光动力治疗临床应用中国专家共识》提出了呼吸道肿瘤光动力治疗的的适应症：
一
早期气道恶性肿瘤的治疗
此类患者经过光动力治疗后，有望达到根治。
1、早期中央型肺癌；
2、原发性气管恶性肿瘤；
3、气管、支气管重度不典型增生。
需满足如下条件：经病理证实为恶性肿瘤或癌前病变，经CT、超声支气管镜（EBUS）或光学相干断层成像技术（OCT）、窄波光支气管镜（NBI）或是荧光支气管镜（AFB）确认，病变累及黏膜、黏膜下层，未累及软骨和外膜层，长度＜1cm且在支气管镜可视范围内，浸润深度＜1cm，无淋巴结及远处转移，患者无法耐受手术或不接受手术治疗。
二
姑息性治疗
1、原发或转移性气管支气管恶性肿瘤；
2、多原发中央型肺癌；
3、肺癌手术后残端局部复发；
4、中央型肺癌放疗后局部复发。
需满足如下条件：存在气管、支气管堵塞，且肿瘤呈管内型或是管内+管壁型。
呼吸道肿瘤光动力治疗的禁忌证：
1、血卟啉病及其它因光而恶化的疾病；
2、已知对卟啉类或对任何赋形剂过敏者；
3、现在正在用光敏剂进行治疗；
4、计划在30d内行外科手术治疗者；
5、存在眼科疾病需在30d内需要灯光检查者；
6、严重的心肺功能不全、肝肾功能不全，不能耐受支气管镜下治疗；
7、明显的凝血功能障碍；
8、肿瘤已侵犯大血管、气管食管肿瘤贯通性浸润；
9、食管气管瘘、气管纵膈瘘、支气管胸膜瘘、支气管管壁结构被破坏；
10、气管肿瘤致管腔重度狭窄者（＞75％），严禁直接行光动力治疗；
11、以管外型为主的混合性病变；
12、孕妇慎用：光敏剂被认为是怀孕风险C级（毒性，无致畸）的药物，具有非透析性。血卟啉注射液对孕妇的风险尚不明确，慎用。
呼吸道肿瘤光动力治疗的疗效评价：
近期疗效（PDT治疗后1个月）
1、完全缓解（CR）：气管支气管腔内癌变完全消除，黏膜活检病理未见肿瘤细胞；
2、部分缓解（PR）：气管支气管腔内癌变的长度×厚度的乘积较治疗前缩小≥30％，黏膜活检病理仍有肿瘤细胞；
3、疾病稳定（SD）：既没缓解，也没进展，黏膜活检病理仍有肿瘤细胞；
4、疾病进展（PD）：癌变范围超过原病灶区，活检有肿瘤细胞。
远期疗效
前后应定期评估，每次评估都需要行胸部CT平扫+增强、支气管镜检查、取组织活检作为客观评价依据。
常见并发症：光敏反应、咳嗽、呼吸困难、发热、咯血等
严重并发症：急性黏膜水肿、穿孔、疤痕狭窄、致死性大咯血等。
对于肺部肿瘤光动力治疗还可以联合支气管镜镜下介入减瘤术、放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等，后续需要大规模临床试验来验证联合治疗的效率。
唐海成副主任医师复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科
肺癌的早期诊断及治疗，对于患者的远期预后存在重要意义。常规白光气管镜检查对于气道内不典型的异常增生癌前病灶和原位癌（AIS）缺乏特征性表现，部分单纯表现为局部黏膜数毫米的黏膜轻度异常，如何提高常规白光气管镜下检查的检测的阳性率对于肺癌的早发现、早治疗具有重要意义。
NBI目前被归类为一种图像增强内窥镜（IEE）技术，它可以利用特殊的蓝色和绿光，清晰地可视化一些器官特别是胃肠道、气管的黏膜层微血管结构。研究发现，在荧光支气管镜显示异常荧光部位，这里通常活检提示肿瘤性病变，而应用NBI可发现异常增生的血管生成或者表现为复杂的曲折血管网络，这些表现发生在侵袭性肿瘤形成之前的侵袭前病变中。
研究发现鳞癌的不同发展阶段NBI表现也不同：
1、鳞状上皮不典型增生在NBI显像表现为血管增生、紊乱；
2、血管源性鳞状上皮异型增生（ASD）病变，NBI显像表现血管生成性鳞状不典型增生，不同大小的折曲血管形成复杂的网络，部分表现为点灶血管；
3、AIS未发现复杂的曲折血管网络，仅可见点状血管和小螺旋或螺钉型肿瘤血管；
4、微浸润性及浸润性肺鳞癌中可见不同大小和分级的点灶状血管和不同级别的螺旋或螺杆状肿瘤血管。
上述表现在白光支气管镜及荧光支气管下并不能轻易发现，通过NBI可获得支气管病变的“光学活检”，提高内镜诊断及内镜手术的敏感性。
本例患者，我们常规白光支气管镜显示右肺上叶间脊见局部黏膜增生水肿，NBI扫描见右肺上叶间脊局部有点灶状血管、螺旋状血管，开口黏膜血管增生、紊乱，局部有螺旋状血管增生，于间脊处钳检送检病理提示鳞癌，这也与上述报道相一致。
李立群主任医师复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科
PDT治疗是个临床应用实践较为丰富的内镜治疗方式，它的治疗深度很浅，一般在6mm左右，所以它一般是治疗早期癌症，尤其广泛早癌非常好的一个工具。当患者静脉注入光敏剂48小时以后，光敏剂选择性富集于肿瘤组织，之后采用630nm激光照射富集光敏剂的肿瘤组织，发生光化学反应，产生活性单态氧及氧自由基，靶向杀死破坏肿瘤细胞，肿瘤细胞逐渐坏死，72小时或者96小时后，内镜下清除病灶坏死组织，观察病灶情况，如果有必要再进行第二次照射。
本例患者应用4cm柱状光纤（传输率0.63），设置设备输出功率2瓦，分别位于病变组织左右两侧各照射600s，总光剂量120J/cm2。23小时后应用4cm柱状光纤（传输率0.62），设置设备输出功率2瓦，分别位于病变组织左右两侧各照射350s，总光剂量69J/cm2。结合支气管镜下表现及病理活检结果，近期疗效为完全缓解，为患者后续评估是否存在手术切除左肺病变提供了机会。