动脉粥样硬化的发病是多因素的，除了遗传以外，更密切地还是与环境因素，特别是与营养因素有关。营养通过影响血浆脂类和动脉壁成分，直接作用于动脉粥样硬化发生和发展的不同环节上，也可通过影响高血压病、糖尿病以及其他内分泌代谢失常而间接导致动脉粥样硬化及其并发症的发生。因此，了解营养与血脂和动脉粥样硬化之间的关系对冠心病的防治十分重要。
28.2.1脂类代谢与动脉粥样硬化
（1）血脂的代谢
①血浆脂类和脂蛋白的基本概念:血浆中的脂类，主要有胆固醇（包括游离胆固醇和胆固醇酯）、甘油三酯和磷脂，此外，还有少量的游离脂肪酸以及脂溶性维生素和固醇类激素等。
血浆中的脂类不能游离存在，它们必须与某些蛋白质结合成脂蛋白大分子，方能循环于血液之中，脂蛋白主要有四种，用超速离心法可分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。它们在滤纸和醋酸纤维薄膜电泳上分别相应于原点、前β、β和α1位置。四种脂蛋白的物理性质、化学组成、代谢特点及其与动脉粥样硬化的关系各不一样（表28-1）。
表28-1人血浆脂蛋白的物理性质和化学组成
*Sf值指在密度1.063超速离心24h的漂浮系数单位10-13cm/sec/dyne/g
VLDL主要由肝脏合成，其中内源甘油三酯约占60%，颗粒较乳糜微粒小，而密度则比它略高，当其在血浆中的含量增高时，可使光发生散谢而致血浆外观混浊，但不上浮成盖。空腹时如无乳糜微粒存在，则混浊的血浆常表示VLDL或甘油三酯含量增高。
LDL是VLDL的降解产物，其颗粒较VLDL小，而密度则比它高。LDL主要含内源胆固醇。其含量再高也不引起血浆外观混浊。LDL和VLDL与动脉粥样硬化发病有关，故也被称为致动脉粥样硬化脂蛋白。
HDL主要由肝脏和肠壁合成，其颗粒最小而密度最高，主要含蛋白质（约占45%），其次为胆固醇和磷脂（各占25%），被认为具有抗动脉粥样硬化作用，可能与它能将周围组织（包括动脉壁）的胆固醇运转到肝脏进行代谢有关。
除了上述四种脂蛋白外，近年来还提到一种所谓“中间密度脂蛋白”（IDL），它是VLDL向LDL转经过程中的一种中间代谢物，生物半衰期极短，正常人血浆中未能发现，但在某种病理情况下（如Ⅲ型高脂蛋白血症），血浆中可有此种脂蛋白的异常堆积，表现为电泳中的“阔β”带。
进一步的研究还表明，上述各种脂蛋白也是极不均一的，通过适当的方法可将它们分成各种微细的亚组分。如LDL可发成7种以上的亚组分，HDL可分成HDL2和HDL3等多种亚组分。一些实验室正在观察各种亚组分与动脉粥样硬化的关系以及饮食和其他因素对它们的影响。
②脂类运转的生理：如上所述，血浆中的脂类均以脂蛋白的形式进行运转。其中甘油三酯的运转速率最快，每天的转换率约为100～150g，而胆固醇和磷脂则相当缓慢，每天的转换率低于1～2g。
外源甘油三酯的运转哪图28-1所示。食物中的脂肪在小肠中乳化，并经胰脂酶水解成甘油一酯和游离脂肪酸，这些水解产物进一步与胆盐结合形成混合微粒。后者经过微绒毛而进入肠粘膜细胞内，并进一步合成为甘油三酯，经过一系列的加工修饰，最后以乳糜微粒的形式通过淋巴进入血流。少量脂肪酸和中链甘油三酯直接通过门静脉进入循环。外源高甘油三酯血症可由于摄食脂肪过多，或周围组织清除不力而引起。正常人进食100g脂肪后血浆中可见到乳糜微粒，并于4h后达到高峰，8～12h后即可被完全清除。故采血测定血脂一般宜于餐后12～16h进行。
图28-1乳糜微粒和VLDL代谢略图
图28-2肝脏中的内源甘油三酯的生成
图28-3肝脏胆固醇代谢略图
③血清脂类和脂蛋白的正常范围与过高界限：血清脂类和脂蛋白含量受到一系列因素的影响颇大，因而不同地区、不同实验室所得数值不尽相同，即使同一地区，由于受检者年龄、性别的不同也可能会有差异。表28-2列举上海医科大学在上海市市区进行的大规模普查时所得到的不同年龄和性别的健康人的血清脂质和脂蛋白含量。对于为了观察某一特定年龄的对象的血脂是否处于正常范围时，本表有一定参考价值。
在临床实际中，为了简便和实用，我们根据统计学、流行病学和实验室资料，提出健康成人血脂的正常界限和过高界限，如表28-3所示。凡血脂重复测定2次以上超过过高界限者定为高脂血症，处于正常界限和过高界限者仅属血脂偏高。上述暂定的过高界限与国外许多营养教科书及流行病学资料基本一致。
表28-2上海市健康人血清脂质和脂蛋白含量（mg·100ml-1）
表28-3健康成人血脂的正常界限和过高界限
（2）高脂血症和高脂蛋白血症高脂血症系指血液中一种或多种脂类成分的异常增加。由于血液的脂类以脂蛋白形式进行运转，故高脂血症常反映了高脂蛋白血症。
①诊断:主要依靠实验室检查，其中最主要的是测定血清胆固醇和甘油三酯含量,同时参考放置4℃冰箱过夜的血清外观,必要时可作脂蛋白电泳或超速离心分析。为了使测定结果能反映患者的稳定状态，要求采血前应维持原来规则的饮食至少两周，保持体重稳定，并停服任何降脂药物及激素。4～6周内应无急性病发作。急性心肌梗塞、妊娠、应激以及其他创伤均可影响血脂含量，此时测定的血脂不能反映基础水平。
此外，病史、家族史、临床症状（如黄色瘤、青年角膜弓等）以及其他实验室检查，如电心图、血糖、甲状腺和肝肾功能等对本病的疹断也有一定的帮助。
②分型:按血脂增高可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症（胆固醇和甘油三酯同时增高）。
按脂蛋白增高可分为五种类型，其中Ⅱ型尚可分为Ⅱa和Ⅱb两个亚型。各型的各称、生化特点及临床表现列于表28-4。
表28-4各型高脂蛋白血症的生化特点及主生临床表现
国内临床以Ⅱ型和Ⅳ型最为多见，Ⅴ型和Ⅲ型少见，Ⅰ型未见报道。除家族性Ⅱ型外，一般临床表现均比国外报道者为轻。
③病因:高脂蛋白血症的类型确立后，就必须考虑病因问题。基本上可分为两大类，即原发性和继发性。原发性系由于遗传缺陷（如Ⅰ型中脂蛋白脂酶先天性缺陷，Ⅱ型中细胞表面LDL受体缺乏）或某些环境因素（如饱食、药物等）所引起。继发性国内临床相当多见，如不仔细检查则其原发病因常可被忽视而不利于治疗。可能引起继发性高脂蛋白血症的疾病包括甲状腺机能过低、糖尿病、肾病综合征、肝病（包括脂肪肝、梗阻性肝病和急慢性肝炎等）及胰腺炎等。它们可能合并或继发高脂蛋白血症，其类型如表28-5。
表28-5与各种常见疾病有关的高脂蛋白血症类型
括号内为继发性高脂蛋白血症类型，其他为合并的高脂蛋白血症类型
④发生机理:如前所述，高脂蛋白血症的发生包括如下三个主要因素:第一、遗传因素，见于各种类型的家族性高脂蛋白血症；第二、饮食因素，多数病例是由于饮食中糖和脂肪长期过量，引起胰岛素分泌过多（hyperinsulinism）和胰岛素抵抗（insulinresistance），产生内源高脂血症，部分病例可伴有肥胖或出现动脉粥样硬化的临床表现；第三、激素和代谢异常。上述三个因素在产生肥胖、内源高脂血症和动脉粥样硬化的关系可由图28-4表示。
图28-4高脂蛋白血症的发生机理
（3）动脉粥样硬化是动脉硬化中最常和最重要的类型。主要发生于大中动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉等，其特点是粥样化。由于一系列的原因（见后）引起动脉内膜脂类（主要是胆固醇及其酯）和其他成分的灶性堆积，肉眼观察常呈灰白色的隆起，形如粥状，故称动脉粥样硬化。根据病变程度一般可分为三种类型：①脂肪条纹，系一黄色不固着的病变，常见于青年人。其特点是少数内膜平滑肌细胞呈灶性堆积，在这些平滑肌细胞内外均有脂质沉着。由于脂肪条纺系一平坦的内膜病变，本身不使受累动脉阻塞而引起缺血性症状，这种早期病变是可逆的：②纤维斑块，是进展性的动脉粥样硬化的特征性病变。肉眼观察为一隆起于动脉管腔的白色乃至灰色的珠状物，主要由含类脂质的内膜平滑肌细胞及其他各种基质成分堆积而成，这种病变是造成动脉粥样硬化临床表现的最主要原因。因为当斑块增大时，可使动脉管腔逐渐狭窄，直至最后阻塞血液流入组织；③复合病变，是由于纤维斑块出血、钙化、细胞坏死和附壁血栓发生变性的病变，常与动脉管腔闭塞有关。
①病因:动脉粥样硬化的发生与一系列因素有关，这些因素称为易患因素或危险因素（riskfactor）。
年龄:一般说来，动脉粥样硬化和冠心病的发病率均有随年龄而增加的趋势，中老年比较多见。我国人较西方人发病年龄推迟，病变程度也相对较轻。
性别:根据国内外临床资料，男性发病离高于女性，但女性在绝经期后则有所增高，这与雌激素分泌的改变有关。
脂质和脂蛋白代谢异常:大量资料表明，高胆固醇血症是本病的主要易患因素之一。国外大规模流行病学资料显示，血胆因醇含量在260mg·100ml-1以上者的冠心病的发病率为200mg·100ml-1以下者的5倍多。上海市心血管病研究所报告冠心病患者的血胆固醇含量显著高于健康对照组（183mg·100ml-1对160mg·100-1）。
近年来的研究进一步表明，HDL-胆固醇是冠心病的负危险因素。其含量越低则冠心病的发病率越高。根据弗来明汉地区的调查资料，HDL-胆固醇低于35mg·100ml-1者，冠心病发病率为65mg·100ml-1以上者的8倍。国内资料也显示冠心病人的HDL-胆固醇含量显著低于健康人。
高血压:也是主要的易患因素之一。国外有报告提到心肌梗塞患者40～70%合并有高血压病。国内报告60%左右的冠心病患者俣并有高血压病。流行病学调查表明血压高者较血压正常者冠心病发病率约增高2～4倍。高血压病者易患冠心病机理尚未完全明了，可能与血压增高引起血液对动脉壁的应力增强，或与高血压病人血中某些化学物质有关，如儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ等含量增加，刺激内皮细胞，使动脉内膜通透性增强，致使动脉粥样硬化物质得以沉积其中。
吸烟:根据弗来明汉地区的调查，每天吸20支烟以下者冠心病死亡率为不吸烟者的1.5倍，每天吸20支烟以上者则高达3.2倍。分析表明，年龄越轻危险性越大。新近从香烟中已提炼出400种以上的化学物质，包括尼古丁、吡啶、丙烯醛、焦油和酚类等。虽然对这些物质与动脉粥样硬化的关系尚缺乏了解，但已证明吸烟时所产生的一氧化碳可与血红蛋白结合成一氧化碳血红蛋白，使原来的血红蛋白失去运载氧的能力。由此造成的缺氧状态，将对动脉内膜产生病理性的刺激，使局部的通透性增加，脂类更容易沉积于动脉壁中。
糖尿病:最常合并有心血管病变。据日本人糖尿病死因调查，其中全合并心血管病者男性达40%，女性则达65%。前瞻性研究表明，血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍于血糖正常者。
肥胖:肥胖者冠心病患病率高。例如，北京普查的资料表明，超重者冠心病患病率为7.84%，非超重者为3.15%，两者有非常显著差异（P＜0.01）。但也有认为肥胖本身并不是一个独立的易患因素，因为这些人常合并有高血压、高血糖和高血脂。新近的研究也指出肥胖者血中HDL-胆固醇含量显著偏低，提示其与冠心病的发生有一定的联系。
其他因素:缺少体力活动、精神过分紧张、家族史、高尿酸血症（痛风）、凝血机制、免疫功能以及其他环境因素（包括微量元素）等均与本病的发生有一定的关系。
综上可见，冠心病的发病是多因素的。各种因素之间并不是各自独立，而是彼此联系、相互作用的。前瞻性分析表明，具有二个以上易患因素者冠心病患病率显著增高。有人报告40～59岁男性无易患因素与有高血压、高胆固醇血症和心电图异常者的比较。有其中一项者冠心病的“危险性”高1.5倍,2项以上者高2.5倍,3项以上者则高达4倍。北京市冠心病协作组对高胆固醇血症、高血压、超重、吸烟、脑力劳动五个因素进行联合分析，结果显示，有1、2、3、4个易患因素者冠心病的患病率分别为无易患因素者的3、8、16、23倍。这些资料表明，对动脉粥样硬化和冠心病的防治应从多方面着手。饮食固然重要，但尚需包括其他措施。
②发病机理:有关动脉粥样硬化斑块形成的学说提出不少，主要有如下几种：
损伤反应学说:是对早先脂质浸润学说的补充和修正。主要认为动脉粥样硬化的发生始于动脉内膜，在种刺激因素的反复作用下发生损伤，继而引起血浆脂蛋白的浸润和脂类的沉着。
已知正常动脉壁的内膜是由单层内皮细胞所组成。细胞之间存在着一定的间隙（约200～400），故除HDL和部分颗粒较小的LDLD和VLDL有可能进入动脉壁外，大量的致动脉粥样硬化脂蛋白流动于血液之中。病理情况下，例如在某些致动脉粥样硬化因素（如机械损伤、高血压、高血脂、免疫和炎症等）以及血管活性物质（如舒缓激肽、组织胺、儿茶酚胺、5-羟色胺、前列腺素E等）的作用下，内皮细胞受到损伤而收缩，以致细胞之间的间隙可增碱至900。此时血液中的大量脂蛋白（除乳糜微粒因颗粒太大外）将浸润到动脉的内膜中，继而引起内膜平滑肌细胞的增生，结缔组织和基质成分合成增加以及脂类沉积细胞内外，直至形成动脉粥样硬化斑块（图28-5）。这一假说已由免疫荧光、同位素标记和化学分析等实验加以证实。它可满意地解释上述多种易患因素在动脉粥样硬化和冠心病发病中的作用。
图28-5损伤反应学说略图
血栓形成学说:认为动脉粥样硬化起源于动脉内膜表现血栓的形成。含有不同比例的纤维蛋白、血小板、红细胞和脂类的微栓子量早发生在动脉内膜表面，以后逐渐为增生的内膜所覆盖而结合到动脉壁中。最早的研究强调血栓由纤维蛋白所形成。近年来则认为血小板聚集是血栓形成的重要机理。根据这一学说，斑块中沉积的胆固醇和其他脂类被认为系来自血栓中的血小板或红细胞崩解后释出的产物。实际上是把斑块视为机体化的血栓。此学说虽也取得许多实验的支持，但仍有许多问题不能解释。
血管动力学学说:认为斑块的形成与动脉壁中局部因血液动力产生的应力的变化有关。它解释了高血压何以容易发生动脉粥样硬化以及动脉粥样硬化病变何以最常发生在动脉变叉、弯曲或移动度小的地方。
其他尚有毛细血管出血学说、脂类吞噬细胞转移学说等。
28.2.2营养成分对血脂和动脉粥样硬化的影响
虽然，祖国医学在食疗方面有许多成就，但用现代科学方法研究营养万分对血脂和动脉粥样硬化的影响，则始于本世纪，尤其是近几十年。早先曾强调食物肿固醇在本病发生中起重要作用，随后又注意到脂肪的量和质的问题。近20年来，对糖和蛋白质的种类以及纤维素和现量元素等引起了足够的重视。兹分述于下：
（1）胆固醇和脂肪
根据营养学家的计算，大约每进食100mg食物胆固醇可使胆固醇含量增加1～2mg·100ml-1。食物中除蛋黄、动物内脏和脑以及某些甲壳类动物，如蚌、螺、蟹黄等含有大量胆固醇外，瘦肉、鱼类（包括多数淡水鱼和海鱼）含量均不太高。
胆固醇主要存在于动物界中，在植物界还存在另一类结构与其十分相似的固醇，称为植物固醇。它最常分布于植物油中，尤以麦胚油最为丰富。植物因醇的种类颇多，其中最重要的是β谷固醇。此种固醇随食物进入肠道后能竞争性抑制胆固醇的吸收，因而具有降低血胆固醇作用。但由于一般食物中含量不高，故其实际作用也较轻微。
②脂肪:自然界中，脂肪的分布比胆固醇更广，一般食物中的含量也比胆固醇为高。因此，脂肪对血胆固醇含量的影响更加重要和复杂。其作用主要取决于脂肪酸碳链的长短及不饱和的程度。饱和脂肪酸可使血胆固醇含量增高，多不饱和脂肪酸（碳链上有两个以上双键）可使血胆固醇含量降低，而单不饱和脂肪酸（碳链上仅有一个双键）则影响不大。其间的关系可用下列公式表示之：
△C=1.2(2△S-△P)+1.5△Z
式中△表示含量的改变，C表示血胆固醇，S表示食物中饱和脂肪酸含量，P表示食物中多不饱和脂肪酸含量，Z表示食物中胆固醇含量的平方根。可见，多不饱和脂肪酸的作用仅为饱和脂肪酸反向作用的一半。换言之，每进食1g饱和脂肪酸所引起的血胆固醇含量增高至少需要进食2g多不饱和脂肪酸才能抵消。
进一步的研究，还表明各个脂肪酸对血胆固醇含量和动脉粥样硬化的影响也不尽同。例如，饱和脂肪酸中肉豆蔻酸（C14）和软脂酸（C16）增高血胆固醇作用远较硬脂酸（C18）明显，而10个碳原子以下者对血脂无影响。多不饱和脂肪酸的降胆固醇作用与碳链长短及不饱和键数目有关。碳链越长、双键数目越多，降低血胆固醇作用就越显著。
表28-6食物脂肪的含量(g.100g-1)及其脂肪酸成分*
*本表根据中国医学科学院卫生研究所编著的《食物成分表》及国外资料整理而得。表中P，S，N，分别代表多不饱和、饱和及单不饱和脂肪酸。
虽然，有人指出过量地摄入多不饱和脂肪酸可能带来一些不良作用，但大量的流行病学及临床资料仍支持其在防治高脂血症和冠心病中的有益作用。根据多数学者的意见，膳食中总的P/S值以控制在1～1.5为佳。已证明多不饱和脂肪酸除具有降胆固醇作用外，对改善血小板功能及血液凝固状态的也有好处。
（2）糖及总热量糖对血脂的影响与其种类有关。简单的糖，如蔗糖、果糖等可使血清甘油三酯含量增高，特别是肥胖或已有甘油三酯增高的个体更为明显。在一些脂肪摄入较高的国家和地区，当糖类的用量增加时，冠心病的发病率也增高。临床上有人报告，冠心病患者中糖引起的高脂血症最为多见。动物实验和人体观察表明，当蛋白缺乏时，摄入过量的糖极易在肝脏中转化为甘油三酯而堆积起来，以至形成脂肪肝。临床上还可见到不少肝病患者，由于长期营养不当，如进低蛋白、高糖、高脂肪饮食，以至形成严重的高甘油三酯血症（多数为高脂蛋白血症Ⅳ型，少数可为Ⅴ型）和冠心病。
总热量的摄入也是一个重要的因素，从冠心病的体检中可以见到，其中不少是肥胖的或超重型的，说明这类患者的热量经常相对过多。这些人的血胆固醇含量有时不一定增高，但甘油三酯增高者则颇为多见。其机理可能是由于肥大的脂肪细胞对胰岛素的反应缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰岛素抵抗）；而为了维持葡萄糖在体内的稳态，胰脏必须分泌更多的胰岛素，造成了高胰岛素血症，后者将促使肝脏更快地合成内源甘油三酯，终致形成高甘油三酯血症。新近的研究还表明由于热量摄入过多引起的肥胖，尚可使血中HDL-胆固醇含量显著降低。通过限制热量摄入或增加消耗而使体重降低时，血脂异常的性冲也可得到改善。
(3)蛋白质蛋白质与脂质代谢和动脉粥样硬化的关系，尚未完全阐明。近年来，大量的报告指出，食用植物蛋白多的地区，冠心病的发病率较食用动物蛋白多的地区显著地低。动物及人的试验还表明，用大豆蛋白完全代替动物蛋白可使血胆固醇含量显著降低。临床上用大豆蛋白治疗高胆固醇血症患者（包括家族性Ⅱ型）收到良好效果。据认为这与其中的氨基酸组成有关。
（4）维生素维生素与脂代谢和动脉粥样硬化有一定的关系，其中较受重视的是维生素C。已知它在维持血管壁的完整及脂代谢中起重要作用。长期服用维生素C对大鼠、家兔和豚鼠的实验性动脉粥样硬化有预防作用。对肝脏和肾脏的脂肪浸润也有一定的保护作用。临床中大剂量维生素C对治疗部分高胆固醇血症有一定效果。蕨是维生素B6，据称它与构成动脉壁的组织介质（酸性粘多糖）的代谢以及脂代谢中重要的酶类（脂蛋白脂酶）的活力有关。生物体在B6存在的情况下，能将亚油酸转变为多不饱和脂肪酸，如花生四烯酸，后者为前列腺素合成的重要前体。当猴子的饲料中缺乏B6时，可诱发动脉粥样硬化。B6广存于许多植物，尤其是谷物的外皮之中，进食正常饮食的人一般并不缺乏。除B6外，B族的其他成员，如B12、泛酸、硫辛酸等也得到重视，且用作降血脂和防治冠心病药物的辅助成分。近年来，有关维生素E的抗氧化、抗衰老和抗凝血等作用已引起人们的重视，但对它是否有降血脂和提高HDL-胆固醇作用则仍属怀疑。维生素E常与不饱和脂肪酸一起存在于自然界，尤其是油料作物的种子之中，起着天然的抗氧化作用。
（5）食物纤维一般系指食物中不能被消化酶所消化的糖类或其类似物，包括纤维素、木质素、半纤维素、戊糖、树胶和果胶等。它虽无营养价值，但能给人以饱满感和帮助排便。近年来认为食物中适量纤维素对预防多种疾病，如动脉粥样硬化、结肠癌和糖尿病等均有好处。非洲人食物中富含纤维素，故上述疾病明显减少，而欧美人食物纤维少，上述疾病则较为普遍。
新近的研究指出，不同类型的纤维，对脂代谢的影响不尽相同。动物实验表明，纤维素的作用很小，而果胶则可引起大鼠肝脏胆固醇含量的降低，人体观察也显示其具有很好的降血胆固醇作用。此外，紫花苜蓿已在多种动物身上证明其有显著的降胆固醇作用。
（6）微量元素和水质硬度近十年来，对于微量元素与心血管病的关系，曾引起人们的极大重视。目前，了解得比较清清楚楚的是铬和锰。这两种元素参予体内许多重要的代谢过程。用缺乏这两种元素的饲料喂饲大鼠和家兔，可形成动脉粥样硬化。一般说来，食物中均含有这两种元素，其中尤以全谷类、豆类、坚果及茶叶等含量最高。然而，食物经过加工精制后，这两种元素的含量却大为减少。碘被认为有防止脂类在动脉壁沉着的作用。钠和镉被认为与高血压的发病有关，因而也可间接地影响动脉粥样硬化。而锌则具有对抗镉的作用。据称这可能是由于锌和镉能与同一蛋白质（一种含高半胱氨酸、低酪氨酸的）相结合，因而在代谢方面相拮抗的缘故。一般说来，食物中的锌/镉比值越高越好。全谷类、豆荚、坚果、海味、茶叶等的比值都较高，而食物经过加工精制之后，比值显著下降。
（7）其他特殊的营养成分随着科学的发展，越来越发现一些特殊的营养成分，它们可能与脂代族动脉粥样硬化有一定的联系。
①香菇、木耳：自古以来被我国劳动人民视为素食佳品的香菇、木耳，经现代科学证明对大鼠具有显著降胆固醇作用。新近已提炼得单体，其中Ⅳ部分对多种动物及人体均有降胆固醇和甘油三酯作用，且比目前临床上有效的降脂药物——安妥明作用强10倍。一些报告还提到木耳具有抗凝血作用，因而对防治动脉粥样硬化是有好处的。
③海生植物：海带及某些海藻（如褐藻），除含碘、镁等有益的微量元素外，还含有昆布氨酸（Laminine）、褐藻淀粉（Lamindran）和昆布多糖（Laminarin）等，某些动物实验已证明其中有些有明显降血脂和抗凝血作用，并将在临床用作降脂和预防动脉粥样硬化的药物。
④酒精、茶叶、咖啡和牛奶：酒精对脂代谢的影响比较复杂，一方面，它可使血中游离脂肪酸含量增高，因而引起肝脏合成更多的内源甘油三酯。在西方国家，由于酒精摄入过多而引起脂肪肝和高甘油三酯血症者相当普遍。Ⅳ型和Ⅴ型高脂蛋白血症患者对酒精的摄入特别敏感。另方面，近年来的研究又表明，中度饮酒可使HDL-胆固醇含量显著增高，提示其在冠心脏病预防方面可能有好处。但也有提出相反意见，目前仍在争论中。
茶叶中除含多种维生素和微量元素外，还含有植物皂素等物质。流行病学及动物实验证明茶叶具有降血胆固醇、降血压和预防动脉继样硬化的作用。故适当饮茶似有好处，但浓茶并不提倡，尤其对失眠及伴有心律失常的患更应避免。
牛奶中含脂肪3.7%（多数含饱和脂肪酸），胆固醇为80mg·500ml-1，为此西方国家某些学者曾建议将其从食物中去除。但近年来发现牛奶中含有一种能降低血胆固醇的因子。有人将牛奶加于鼠肝切片或匀浆之中，发现胆固醇的合成受到明显的抑制。进一步用牛奶喂大鼠，发现其肝脏中胆固醇和脂肪酸合成酶活力显著降低，胆固醇含量也下降。机理尚不明了，可能与牛奶中存在β-羟-β-甲戊二酸和乳清酸有关。流行病学的资料也支持上述的发现。例如，Basel调查4500人发现牛奶消耗量大者，血胆固醇含量反而偏低。虽然，最后的评价有待于更多的工作，但对于摄入量不多的居民来说，至少不必过多地担心其在冠心病防治中带来的有害作用。
综上所述，有两点必须强调：第一，各种营养成分的影响相当复杂，它们可能作用在动脉粥样硬化发生和发展的各个环节上，只不过其中某些具有有害作用，而另一些则具有有益的作用。第二，上述各种营养成分并不是孤立的，而是相互联系、相互作用的。例如，进食高胆固醇低脂肪和高胆固醇高脂肪膳食相比较，产生高胆固醇血症的程度很不一样。糖与脂肪和蛋白质之间也是相互影响的。
28.2.3高脂血症和冠心病的饮食防治
（1）冠心病的饮食防治原则一种良好的饮食，对预防动脉粥样硬化及其并发症的发生是十分重要的。目前，在一些冠心病高发的国家和地区里正在进行两种试验：一种是一级预防试验，主要是针对未患冠心病者；另一种是二级预防试验，主要是针对已患冠心病者。这两种试验的所有措施都是以健康的饮食为基础的。在一级预防方面，最有名的洛杉矶退伍军人、芬兰精神病院以及纽约抗冠心病俱乐部三个研究组已获得令人鼓舞的结果，它证明，采用改良的健康饮食可显著地降低血胆固醇含量和冠心病的发病率。对年龄较轻、原来胆固醇含量较高者效果尤佳。关于二级预防的结果尚不一致。
总结上述研究的经验，结合16个专家委员会提出的建议，下列饮食措施可作为冠心病防治时参考。
①注意热量平衡，鉴于许多冠心病患者常合并肥胖或超重，故应通过限制热量的摄入或增加消耗使达到理想体重的范围。理想体重可根据下列公式粗略计算，即理想体重（kg）=身高（cm）-105。每人每天所需热量常因年龄、性别、劳动强度和健康状况而有很大不同。一般在8400～12000kJ之间。对合并有高甘油三酯血症的肥胖患者，通过限制热量以使体重达到并维持至理想水平尤为重要。
②糖在总热量中的比例，除合并有某些类型的高有旨蛋白血症患者外，一般应控制在60～70%。宜多吃粗粮、蔬菜、瓜果，以增加筣杂的糖类、纤维素、维生素含量。单糖与双糖，如果糖、蔗糖等应适当限制。肥胖或高甘渍三酯血症患者尤应注意。
③脂肪的摄入应控制在总热量的30%以下，且以植物脂肪为主。P/S值以控制在1～1.5为宜。胆固醇的摄入量每天应少于300mg。适当吃些精肉、家禽、鱼类是完全允许和必要的。即使牛奶、鸡蛋少吃些也无妨。
⑤饮食宜清淡，低盐，对合并有高血压者尤为重要。建议食盐的摄入量每天控制在5g以下，但随工种、季节及健康情况可适当增减。
⑥适当进食一些保护性食物，如洋葱、大蒜、紫花苜蓿、香菇、木耳、海带、紫菜等。适量饮茶也有好处。
至于饮酒少量并不禁忌，过量则不相宜，尤其对合并有高脂血症者更应避免。香烟必须戒除。
（2）高脂蛋白血症的饮食治疗方案饮食是高脂血症治疗的基础，不论在采用任何药物治疗以前，首先都必须进行饮食治疗。只有在饮食治疗无效或病人不能耐受时，方才应用药物治疗。即使在进行药物治疗的过程中，也不应放松合理的膳食措施，因它常可增强药物的疗效。兹将各型高脂蛋白血症的饮食治疗方案列于表28-7。
表28-7各型高脂蛋白血症的包含治疗方案*
*本方案仅供参考，实施时应根据实际情况而定。
Ⅰ型：到目前为止尚无有效的药物，故饮食乃是本型的唯一治疗方法。此类病人的高乳糜微粒血症用无脂肪饮食时即可消失。脂肪的摄入量应控制到能减轻症状和预防腹痛为限度。一般成人每天约25～35g，儿童0～15g。脂肪及含脂肪的食物均应避免。必要时可补充中链脂肪酸，因它可直接通过门静脉进入肝脏，无需经过乳糜微粒的形成（图28-1）。
Ⅱ型：重点是限制胆固醇和饱和脂肪酸。胆固醇摄入量每天应低于300m，对家族性Ⅲa型患者甚至应控制在100～200mg。避免蛋黄及动物性脂肪，可适当进食精肉、家禽（瘦且去皮）和某些鱼类。同时增加多不饱和脂肪酸，如素油和植物蛋白，如豆制品。对Ⅱb型患者，尤其是合并有肥胖或超重的患者，应控制总热量和碳水化物的摄入。某些严重患者，尤其是家族性者除控制饮食以外，常需适当补充药物。
Ⅲ型：本型一般对饮食治疗反应快速，即使大多数严重病例，通过饮食治疗，或适当加上药物常可使血脂回到正常水平。应使体重达到并维持至理想水平。治疗方法类似糖尿病。胆固醇应＜300mg·d-1。糖、脂肪和蛋白质分别各点总热量40、30、和30%。
Ⅳ型：重点是控制体重，体重降低常可使血清甘油三酯降至正常。应限制糖和酒精的摄入，去除极甜食物、中度限制胆固醇。采用含多不饱和脂肪酸的脂肪以代替含饱和脂肪酸的，并适当补充植物蛋白。
Ⅴ型：由于血清VLDL和乳糜微粒增高是本型的特点，病人一般对脂肪和糖的反应比较敏感。为了降低血清甘油三酯，两者均需限制，且脂肪的限制应该更为严格。控制体重对本型也很重要。瘦的人有时宜增加药物。
28.2.4与营养有关的其他因素
如上所述，营养对动脉粥样硬化的发病及防治均具有重要的作用。但它并不是孤立的，而是受到各种因素的影响，包括：
（1）遗传因素同样的营养对不同的人说来，反应可能完全两样。具有高脂血症家族史的人对饮食中的脂肪、胆固醇和糖反应比较敏感，而具有高血压家族史的人则对盐的摄入比较敏感。有人用猴子做实验，发现生活在同一环境的动物对食物胆固醇的反应差异很大（血胆固醇含量从110mg·100ml-1到1180mg·100ml-1），基本上可分为低反应、正常反应和高反应三种类型。这种现象也见于狗、家兔、大鼠等，人类也不例外。这些结果证明营养治疗必须个别化。
（2）运动和体力活动营养对运动和体力活动程度不同的人的反应不同，这一点已为日常生活及大量的流行病学的资料所证实。例如，巴西人尽管他们消耗的肉类和奶制品比美国人还要多，但他们的血胆固醇含量和冠心病发病率却很低。其原因之一是体力活动较多。一系列的研究表明，运动和体力活动在增加热量消耗、促进机体代谢、改善心脏及其他器官组织的功能等方面，具有重要的意义。此外，运动还可显著降低血清胆固醇和甘油三酯的含量，使部分Ⅳ型高脂蛋白血症患者的电泳转为正常。新近还报告，参加长跑等项运动的人比同样营养条件的静坐者血清HDL-胆固醇含量显著增高。可见，运动和营养在冠心病的防治中具有同样重要的意义。
此外，精神因素、内分泌功能以及其他各种环境因素也与营养有关。这些在动脉继样硬化和冠心病的防治中均应注意。