郭生白本能论之书籍与图片：【伤寒六经求真】第三章：少阳病气机失调病势之大柴胡汤方
“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
本条是伤寒坏病。造成此种结果的原因应是以火劫迫汗，不是误下。伤寒误下的结果有结胸、痞硬、清谷不止、协热而利等。烦惊谵语乃火劫造成的坏病。火劫指烧针、火熏、火熨、火灸等法强迫发汗。这种方法是违反伤寒因势利导的治疗规律的。在伤寒太阳过程中若火劫迫使发汗，一是造成津液的大量丧亡而导致里实而谵语；二是高热灼伤神经，使之处于过渡兴奋状态，造成烦惊。例如：“伤寒脉浮，医以火迫劫汗亡阳，必惊狂起卧不安者，桂枝去芍药加龙骨牡蛎蜀漆救逆汤主之。”又如：“火逆、下之，因烧针烦燥者，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”从火劫致烦惊，加龙骨牡蛎治之的条文看，本条证当是火劫不是误下。文中虽无火迫字样，或为缺文。
本条谵语小便不利是因津液伤亡胃肠干燥结为硬屎而致。经络伤于火而津液亡于汗，筋肉神经失于濡养而一身尽重不可转侧。烦惊为火热对神经的强烈刺激而致过渡兴奋。柴胡以解少阳，加龙骨牡蛎以镇惊安神。
“柴胡加龙骨牡蛎汤方：
柴胡56克，半夏20毫升，人参21克，茯苓21克，铅丹21克，桂枝21克，大黄28克，生姜21克，大枣6枚，龙骨21克，牡蛎21克
上十一味，以水1600毫升，煮取800毫升，内大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。”
“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。
本条太阳病过经十余日是指伤寒初得病在太阳经，十余日以来，曾二三次误下。后四五日柴胡证仍在的，先与小柴胡汤。后四五日在十余日内的后四五日，而误下是在五六日间。柴胡证仍在是指一系列少阳证中任何一证或数证。与小柴胡汤后呕不止，可见与小柴胡汤之前即有呕而发热。心下急郁郁微烦即心下急满，发热心烦，不欲饮食之表现或在服小柴胡汤前即有，而服小柴胡汤之后未解，再与大柴胡汤下之，则愈。呕不止微烦为少阳证。心下痞满急迫为里热。这种少阳与里热合邪时，常与小柴胡汤可解，若小柴胡汤不能解，与大柴胡汤下之则愈。为什么要先与小柴胡汤，必待不解而后才用大柴胡汤呢？这是因为少阳禁下，仲景在少阳禁下，仲景慎下少阳，所以必待小柴胡不解而后下。仲景在少阳病中多用此法。如本条及柴胡加芒硝汤条等。这并非仲景辨证不准，正是其辨证用药的精确之处。
“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之”。
此条伤寒十余日热结在里是指心下急腹满不大便发热汗出不解等证。若复往来寒热是少阳并热结在里。热结在里可下，但少阳禁下，须先以大柴胡汤和解少阳兼下里热。若但结胸身无大热，但头汗出的以大陷胸汤主之。
结胸与热结在里最须区别。二证皆有心腹满不大便发热汗出不解。而大结胸证身无大热但头汗出。以身无大热但头汗出以区别于热结在里，也区别于少阳兼有热结在里证。因结胸证为饮热结在胸胁，与里热不同。参看太阳病篇太阳病的继发性杂病一章结胸一节。
“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
本条呕而发热为少阳证，发热汗出不解心下痞硬而下利为里热证。以大柴胡汤和解少阳兼下里热。
此条证候应与生姜泻心汤证，桂枝人参汤证相鉴别，生姜泻心汤证继发于太阳表解之后虽有心下痞硬、下利，但干呕食臭与本条发热而呕不同。桂枝人参汤证亦是心下痞硬、下利，但它发生于太阳误下之后，外有发热恶寒之表证与本条不同。本条发热而呕无疑是少阳证，而下利痞硬与不大便烦满虽表现不同，但同是胃肠的阳性病理过程，病机为胃肠热结，所以同以大柴胡汤主之。
金鉴对本条证下利而用大黄枳实的治法不能理解，故改“下利”为“不利”。按仲景文例，凡说“不利”皆指小便，而且必说，小便不利，从无单用“不利”二字指小便或大便的例。金鉴这种改法是不合仲景文例的。山田正珍也不解下利用大黄之理，于下利上添不字，改为“不下利”。然而“不下利”三字是不能理解为不大便的。充其量也不过是清便自可之义，也不足作为用大黄的依据，同时仲景也没有这样的文法。川田氏这一改法也是不正确的。总之，不大便，大便硬而用大黄易为人所理解。今下利而用大黄，便因不解其病理而生出种种臆说。除金鉴与山田氏之外，众多医家对大柴胡汤中有无大黄一案，至今尚是众说纷纭，莫衷一是。
“大柴胡汤方：
柴胡112克，黄芩42克，芍药42克，半夏99毫升，生姜70克，枳实4枚，大枣12枚擘
上七味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓再煎，取600毫升，温服200毫升。日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。大黄二两约28克。”
按：大柴胡汤方后“一方加大黄二两”等十七字，当是后人的注语误入正文的。在《金匮·腹满宿食病篇》有大柴胡汤方，方中有大黄二两。那么大柴胡汤究竟有没有大黄呢？历代注家看法颇为不同。现综合各家见解，略加探讨如下：
历代注家对大柴胡汤有无大黄的见解可分以下四种：
1、认为大柴胡汤必须有大黄的；如许叔微说；“大柴胡汤一方有大黄，一方无大黄；此方用大黄者，以大黄有涤荡蕴热之功，为伤寒中要药”。
2、认为大柴胡汤无大黄的：如柯琴说：“大柴胡汤是半表半里气分之下药，并不言太便。其心下急与心下痞硬是胃口病，而不在胃中。热结在里非结实在胃。且下利则地道已通......，不可以‘下之’二字妄加大黄。”徐灵胎说：“要知条文中并无大便硬，更有下利证，则不得妄用大黄以伤胃气也。”
3、认为大柴胡汤有大黄无枳实的：如张锡纯说：“此方无大黄者非原方，即加大黄亦疑非原方。为其病屡下之余，虽柴胡证仍在，气分必有损伤。况又减人参，复大黄枳实并用，既破其血又破其气……至枳实能损人胸中至高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想当日原但加大黄，后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实。以后凡我同仁有用此方者，当加大黄去枳实为定方矣。”
上述四种说法各自言之成理，谁是谁非姑且不论，大柴胡汤方有无大黄，必须根据条文中实在的证状与病理而论。并且以仲景本人的文字依据来证实其有无，不可以个人的想象为依据。柯琴、徐灵胎二氏主张无大黄的理由是因下利而不可用大黄，其观点是明朗的，论据是切实的。这也是历代主张无大黄的共同的根据。
那么大柴胡汤证中的下利是不是可以作为无大黄的根据呢？不可以。下利一证，有阳性病理过程中的下利，有阴性病理过程中的下利。如果阴性过程的下利，如太阳病脉弱手足寒下利清谷，以及桂枝人参汤证中的下利，当然是不可用大黄的。假如是阳性过程中的下利，例如：“自利清水，色纯青，心下必疼，口干舌燥者，急下之，宜大承气汤”。这不仅是用大黄，而且有要硝黄枳朴并用而急进的。按一个孤立的证，它只是一个证候的特殊病理反映出来的一个片面现象。如果孤立地看一个证，是难以认识一个证的病理的，病理包括病因病位病性病势。怎么能根据一个孤立的证来论药呢！伤寒六经辨证是从证候辨识，从辨中认识病性病势，据此而立法用药，不是对证下药如对号入座一般。理解这个意义，方可与言六经辨证论治。
大柴胡汤证三条都是少阳气机失调并发热结在里之证，大柴胡汤中大黄在所必用。方中脱漏大黄必是佚文，《金匮》原方所载大黄二两可证。《伤寒论》中大柴胡汤方后的“一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤”十七字是后人注语，决非仲景文字。《伤寒论》中这类注语不只一条，而语气、文辞很象出于一人之手。如小青龙汤方后有：“且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”又半夏散方后有：“半夏有毒，不当散服。”又通脉四逆汤方后注：“病皆与方相应者，乃服之”。如此等等皆后世读者注于方后之言语，而且此人是很有见识的。大柴胡汤方后之十七字注语，句读与语意连贯完整，与证候的病理相合，与仲景“下之则愈”之辞意相应，与金匮本方相对照，因此而注曰：“一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤”。这是清清楚楚的东西。不可用想象或臆测或伸缩病情来为之作解。
再按大柴胡汤方大黄二两，约28克弱，每服大黄用量不过五至六克，为大承气汤大黄每服量的约五分之一，为大黄黄连泻心汤大黄每服量的二分之一弱。这个大黄的服量是不会产生显著的泄下作用的，只能是清热消痞调和胃气的作用。至于因下利或因误下即疑虑大黄的医家，只是因为强调了片面的一证而忽视了全面的证候，注意现象而忽略了本质的缘故。
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