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医学科普
发表者：任卫东人已读
2型糖尿病多在35~40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖代谢紊乱为主，包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。典型的临床症状为“三多一少”，即烦渴多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降。
（一）若单纯生活方式不能使血糖控制达标，应首选二甲双胍治疗；若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。不适合二甲双胍者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。
（二）如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则应进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。
（三）三联治疗，上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合使用。
（四）如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。
（五）合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有动脉粥样硬化性心血管疾病获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。
（六）合并慢性肾脏病或心力衰竭的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂；合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。
注：DPP-4二肽基肽酶-Ⅳ；SGLT2钠-葡萄糖共转运蛋白2；GLP-1胰高血糖素样肽-1
更新后的“2型糖尿病诊疗路径”
注：a，高危因素指年龄≥55岁伴以下至少一项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b，通常选用基础胰岛素；c，加用具有ASCVD、心衰或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；d，有心衰者不用TZD
图2型糖尿病诊疗路径
药物治疗原则
根据2020年《中国2型糖尿病防治指南》的降糖治疗路径（下图1），指南明确了降糖药物的治疗原则，根据合并症（如动脉粥样硬化性心血管、慢性肾脏病等）选择药物。
图1T2DM患者高血糖治疗的简易路径
随后，指南将口服降糖药和注射类降糖药分为13类，结合国内外最新循证证据，分别从用药目的（适应症）、禁忌症、不良反应及处理、剂型规格、用法用量、药物代谢动力学和药物相互作用等方面进行论述。
口服降糖药
二甲双胍的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。
二甲双胍是T2DM治疗的基础用药，若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。
禁忌：禁用于10岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、可造成组织缺氧的疾病尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化等情况，以及严重的肾功能衰竭［估算肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min/1.73m2］，如eGFR≥60ml/min/1.73m2，无需调整剂量，45~59ml/min/1.73m2，可减量使用。
为了减少胃肠道反应，二甲双胍从小剂量开始逐渐加量，随3餐分次餐前半小时或餐后服用，逐渐增加至最佳有效剂量2000mg/d。
值得注意的是，二甲双胍有增加华法林抗凝血的倾向。
磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，包括格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮和格列齐特。
分类：磺脲类药物分为短效制剂和中、长效制剂，格列喹酮为短效制剂，格列美脲、格列苯脲及格列齐特、格列吡嗪的缓释制剂为长效制剂。
选择：以餐后血糖升高为主的患者，宜选择短效制剂；以空腹血糖升高为主的患者或空腹、餐后血糖均高者，宜选择中、长效制剂。
现将磺脲类药物的药代动力学特点、用法用量、不良反应等总结如下：
指南中磺脲类药物药代动力学、用法用量、不良反应等总结
格列奈类属于胰岛素促泌剂，包括瑞格列奈和那格列奈，常用于控制餐后血糖为主，也有一定的降空腹血糖作用，对于肾功能不全患者均无需调整起始剂量。
格列奈类的药代动力学特点、用法用量、不良反应等总结如下：
指南中格列奈类药物药代动力学、用法用量、不良反应等总结
国内上市的α‐糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，主要降低餐后血糖为主。
用α‐糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。
噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，包括罗格列酮和吡格列酮。
禁忌症与不良反应：心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。老年患者及肾损害患者单用时无需调整吡格列酮剂量。
噻唑烷二酮类药物的药代动力学特点、用法用量、不良反应等总结如下：
指南中噻唑烷二酮类药物药代动力学、用法用量、不良反应等总结
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂通过抑制二肽基肽酶而减少胰高血糖素样肽-1（GLP‐1）在体内的失活，使内源性GLP‐1水平升高而降低血糖。
目前，在国内上市的此类药品包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
DPP-4抑制剂的药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结如下：
DPP-4抑制剂的药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结
钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。
目前在我国上市的SGLT2抑制剂有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。
SGLT抑制剂在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益。
SGLT2抑制剂使用时需注意不良反应及特殊人群（肾功能不全）的用药，其药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结如下：
SGLT-2抑制剂的药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结
注射类降糖药物
GLP‐1受体激动剂通过激活GLP‐1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。
我国上市的GLP‐1RA依据药代动力学分为短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽。
其中，度拉糖肽、利拉鲁肽被证实具有心血管保护作用。
注意：此类药物禁用于甲状腺髓样癌、既往史或家族史患者以及2型多发性内分泌腺瘤患者。
GLP-1受体激动剂药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结如下：
GLP-1受体激动剂药代动力学特点、用法用量/特殊患者用药、不良反应等总结
胰岛素包括速效胰岛素类似物、常规（短效）人胰岛素、中效人胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和胰岛素类似物。
一般根据临床需求选择胰岛素强化、每日1~2次基础胰岛素或预混胰岛素等方案。
指南总结了口服降糖药物和注射降糖药物的药代动力学、用法用量、特殊患者用药、不良反应、药物相互作用等临床必须掌握的知识点，熟悉理解这些知识有助于更好地实行糖尿病管理。
发表于：2021-08-15
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