临床糖尿病患者病情复杂，选对胰岛素才能事半功倍。
病例特点
▎患者特点：老年男性，病程长，既往使用多种口服降糖药（OADs）、β细胞功能差，近期血糖控制不佳，合并糖尿病慢性并发症。
▎现病史：10年前无明显诱因自觉口干多饮，多尿，但无明显多食，伴周身乏力，于外院查随机血糖17.5mmol/L，2型糖尿病——胰岛素分泌不足伴抵抗，予“二甲双胍1.5g/日、格列齐特60mg/日或格列喹酮120mg/日、阿卡波糖150mg/日”降糖治疗，间断用药，未控制饮食。近1月患者自觉乏力加重，监测空腹血糖（FPG）在10~12mmol/L，餐后血糖（PPG）在19~24mmol/L，现为求调整治疗入院。患者自发病以来大便可，睡眠可。自觉近4年体重逐渐下降约10斤，但未进行测量，近2年间断双下肢麻木、疼痛。
▎既往史：否认高血压病，冠心病史;否认肝炎，结核史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。
▎个人史、家族史：吸烟史20年，10支/日，否认饮酒史；妹妹患“糖尿病”。
▎体格检查：血压135/80mmHg，体重65kg，身体质量指数（BMI）22.6kg/m2，心肺腹查体正常，双下肢无水肿，双胫前可见点状色素沉着，双足皮肤干燥，足趾趾甲增厚，双足背动脉搏动减弱。
▎实验室检查：
A、常规化验
糖化血红蛋白（HbA1c）11.1%，胰岛功能：胰岛素分泌不足（2型糖尿病）；
血常规、肝肾功能正常，血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.61mmol/L，余正常。
24h尿微量白蛋白：96.2mg。
B、辅助检查
胸片、心电图均正常。
颈动脉和下肢动脉彩超：动脉粥样硬化，附壁斑块。
眼底检查：视网膜病变（微血管瘤、点状出血）。
神经电生理检查：周围神经病变。
▎诊断：
1.2型糖尿病
下肢血管病变
周围神经病变
视网膜病变
肾病变III期
2.高脂血症
血糖治疗方案的制定
制定个体化血糖管理目标：
根据该患者的情况，血糖控制目标定为：HbA1c7%，FPG7.0mmol/L，PPG10.0mmol/L。
降糖治疗：
第1阶段：格列喹酮120mg/日、二甲双胍1.5g/日、阿卡波糖150mg/日。
第2阶段：德谷门冬双胰岛素早14U晚12U餐时皮下注射+二甲双胍0.5g一日三次（TID）。
调整考虑：胰岛功能差，起始胰岛素治疗。
此阶段患者FPG约为8mmol/L，2hPPG约为9~10mmol/L。
第3阶段：德谷门冬双胰岛素早14U晚14U餐时皮下注射+二甲双胍0.5gTID。
调整考虑：空腹血糖高为主，增加胰岛素剂量（+2U）。
此阶段患者FPG约为6~7mmol/L，2hPPG约为9mmol/L。
饮食指导：合理饮食，三餐热量分配比例为早1/5、中2/5、晚2/5。
其他治疗：适当运动，每周5次，每次有氧运动30分钟。
后续观察HbA1c变化。
约一个月后患者体检发现，HbA1c逐步由11.1%降至8.9%，三个月随访时HbA1c降至7.4%，大幅改善。
医学界采访
武艳丽医生：一般指南推荐的胰岛素起始剂量都是一个范围。根据经验，我们一般以0.3~0.5U/kg/d起始德谷门冬双胰岛素，如果患者体重较大，胰岛素抵抗较严重，则可以选择较高起始剂量，反之，则选较低剂量。
这位患者是一位病程较长、胰岛功能欠佳的老年2型糖尿病患者，空腹、餐后均有高血糖，应使用以胰岛素为基础的治疗方案控制空腹及餐后血糖。使用德谷门冬双胰岛素时，起始剂量是每天26U，约为0.4U/kg/d。该患者为住院患者，血糖水平较高，因此我们选择了BID方案。
对于德谷门冬双胰岛素联合的口服药如何选择，则需要结合患者特点与指南推荐，综合做出判断。该病例中患者既往使用过多种口服降糖药治疗，但患者表示希望治疗方案更加简便。我们考虑到二甲双胍在国内外权威指南中均为一线治疗用药[1，2]，同时结合患者的胰岛功能、部分药物曾导致的胃肠道不良反应等因素，最终仅保留了二甲双胍一种口服药，联合德谷门冬双胰岛素一种注射制剂，在有效控糖的同时，尽可能地简化了治疗方案，还减少了低血糖的发生，提高了患者依从性。
医学界：德谷门冬双胰岛素在这个患者的个体化血糖管理方案中有什么优势？
武艳丽医生：2020年版《中国2型糖尿病防治指南》指出，生活方式干预联合口服降糖药治疗血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）时即可起始胰岛素治疗[1]。该病例中，患者病程长，胰岛功能差，在使用口服降糖药治疗后，空腹、餐后均有高血糖，且体重不大，属于正力体型，亟需起始胰岛素治疗，解除高糖毒性。
临床应用德谷门冬双胰岛素BID方案时，一般随早餐、晚餐使用，当然也可以选择随中餐、晚餐使用。
主任点评
医学界：请您谈一谈，针对口服药治疗血糖控制不佳的患者，德谷门冬双胰岛素QD和BID方案应该如何选择？
高峰主任：德谷门冬双胰岛素可以根据患者自身情况进行个体化方案治疗。可随患者主餐，即碳水化合物最丰富的一（多）餐使用，每日1~2针帮患者控制空腹及餐后血糖。2020年版《中国2型糖尿病防治指南》指出，对于生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍未达到控制目标（3个月）的患者，应及时起始胰岛素治疗，德谷门冬双胰岛素可以作为2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的选择之一[1]。而《德谷门冬双胰岛素临床应用多国共识》指出，对于出现高糖毒性或症状性高血糖，以及餐后血糖增幅较大的患者，起始德谷门冬双胰岛素治疗是优于起始基础胰岛素治疗的[3]。
一般患者可以QD方案起始，如果患者使用的德谷门冬双胰岛素剂量较大，如一针剂量达到0.5U/kg/d或者30~40U，可以考虑采用BID方案[3]。
该病例中，综合患者的情况，病程比较长，胰岛功能比较差，存在多餐餐后血糖升高的问题，我们考虑使用德谷门冬双胰岛素BID方案，为患者带来更多的临床获益。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.
[2]AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2020;44(Suppl.1).
[3]MehtaR,etal.DiabetesObesMetab.2020;22(11):1961-1975.
[4]Rodbard,etal.DiabetMed.2013;30:1298–304.
-End-
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”