2、2年）8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.3诊诊断断流流程程及及标标准准尚未诊断PGDM或GDM的孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验符合上述条件之一以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或资源缺乏地区检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常
3、标准妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的诊断）的诊断杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-94家族史家族史11型或型或22型糖尿型糖尿病或病或GDMGDM及血及血糖过高史糖过高史高高危危人人群群孕前肥胖或超重孕前肥胖或超重年龄大于年龄大于3030岁岁反复不良流产、反复不良流产、不明原因死胎、不明原因死胎、死产史死产史月经不规律、促排月经不规律、促排卵等助孕受孕卵等助孕受孕危危5发发病病机机制制u孕妇吃得多且精，而活动少，是妊娠期糖尿病的重孕妇吃得多且精，而活动少，是妊娠期糖尿病的重要原因要原因。u孕中后期由于性激素、生长激素、甲状腺素及肾上腺孕中后期由于性激
4、素、生长激素、甲状腺素及肾上腺皮质激素等分泌增加，拮抗胰岛素并导致胰岛素的敏感皮质激素等分泌增加，拮抗胰岛素并导致胰岛素的敏感性下降。尤其当孕妇胰岛功能储备不足或胰岛素分泌降性下降。尤其当孕妇胰岛功能储备不足或胰岛素分泌降低时，将会发生妊娠糖尿病。低时，将会发生妊娠糖尿病。6危危害害致畸、流产致畸、流产胎儿发育异常胎儿发育异常子代代谢异常子代代谢异常巨大胎儿巨大胎儿胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟胎儿肺发育成熟延迟孕早期孕早期孕中孕中/晚期晚期远期远期产伤、早产、低血糖产伤、早产、低血糖新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征感染、酮症、感染、酮症、DKADKA、早产、羊
5、水过多、胎儿发育受限、早产、羊水过多、胎儿发育受限（FGRFGR）、先兆子痫、）、先兆子痫、22型型DMDM孕妇孕妇胎儿胎儿7高血糖增加母婴不良结局高血糖增加母婴不良结局妊娠合并糖尿病患病率不断增加妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加管理的需求不断增加为了控制血糖过度限制饮食为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局同样增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常
6、的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169思思考考8合理管理妊娠合并糖尿病合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，控制血糖，减少巨大儿等不良结局减少巨大儿等不良结局合理的营养，合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长减少低体重儿及胎儿生长受限受限如何实现如何实现思思考考9营营养养治治疗疗确诊确诊GDMGDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPGFPG及餐后及餐后22hh血
7、糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDMGDM综合治疗措施综合治疗措施之一之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-910控制控制总能量总能量，建立合理的，建立合理的饮食结构饮食结构均衡营养，合理控制均衡营养，合理控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的比碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例例少量多餐，强调少量多餐，强调睡前加餐睡前加餐，利于控制血糖和防夜间低，利于控制血糖和防夜间低血糖血糖高纤维饮食，有
8、利于控制血糖，减少或改善便秘高纤维饮食，有利于控制血糖，减少或改善便秘饮食清淡，低脂少油，少盐，禁止精制糖的摄入饮食清淡，低脂少油，少盐，禁止精制糖的摄入合理控制合理控制孕妇、胎儿体重增长孕妇、胎儿体重增长营养治疗（营养治疗（MNTMNT）-原则原则11妊娠期能量摄入建议：妊娠期能量摄入建议：1.1.控制总能量摄入，建立合理的饮食结构控制总能量摄入，建立合理的饮食结构12能量计算能量计算方法一方法一1818岁岁-孕早期：孕早期：1800-2100kcal/kg/d1800-2100kcal/kg/d孕孕中期：中期：+300kcal/d+300kcal/d孕后孕后期：期：+450kcal/
9、d+450kcal/d方法二方法二前前33个月（孕早期）：个月（孕早期）：30Kcal/Kg(30Kcal/Kg(理想体理想体重重)/d)/d妊娠中后期：妊娠中后期：30Kcal/Kg(30Kcal/Kg(理想体重理想体重)/d)/d+3300Kcal00Kcal/d/d根据孕前体重和孕期体重增长情况调整根据孕前体重和孕期体重增长情况调整13u妊娠早期应保证不低于妊娠早期应保证不低于1500kcal/d1500kcal/d，妊娠晚，妊娠晚期不低于期不低于1800kcal/d1800kcal/d。u应避免能量限制过度，碳水化合物摄入不足应避免能量限制过度，碳水化合物摄入不
10、足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。生不利影响。142014版妊娠期糖尿病MNT2.2.均衡营养，均衡营养，合理控制三大营养素的比例均衡营养，均衡营养，合理控制三大营养素的比例脂肪：20-30%碳水化合物：50-60%蛋白质：20-25%15l每日碳水化合物不低于每日碳水化合物不低于150g150g对维持妊娠期血糖正对维持妊娠期血糖正常更为合适。常更为合适。l监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略（AA级证据）。级证据）。l当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可当仅考
11、虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制（能更有助于血糖控制（BB级证据）。等量碳水化合物级证据）。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。食物选择时可优先选择低血糖指数食物。碳水化合物碳水化合物16是衡量不同食物引起餐后血糖反应的一项指标，GI55为低GI食物，5575为中等GI食物。低GI饮食能使血糖更平稳，改善胰岛素抵抗。血糖生成指数血糖生成指数(GI值):17多选择多选择血糖生成指数低血糖生成指数低的食物的食物每种食物都有每种食物都有GIGI值，值，5555为低血糖生成指数的食物为低血糖生成指数的食物100803615n一般来说，食物加工愈精细，
12、煮的愈烂，颗粒愈小，血糖指数愈一般来说，食物加工愈精细，煮的愈烂，颗粒愈小，血糖指数愈高，粗粮，糙米、混合餐、醋等均可以降低高，粗粮，糙米、混合餐、醋等均可以降低GIGI18糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的7%7%（AA级证据）。级证据）。而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的能的1/31/3以上。以上。适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等。肉类、椰奶、全脂奶制品等。脂脂肪肪患者误区
14、胆固醇的作用。上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量推荐每日摄人量25-30g25-30g。饮食中可多选用富含膳食纤维。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。食物等。膳食纤维膳食纤维21常见食物的纤维含量（g/100g可食部）22妊娠期铁、叶酸和维生素妊娠期铁、叶酸和维生素DD的需要量增加了的需要量增加了ll倍，钙、倍，钙、磷、硫胺素、维生素磷、硫胺素、维生素BB66的需要量增加了的需要量增加了33%-50%33%-50%，锌、，锌、核黄素的需要
15、量增加了核黄素的需要量增加了20%-25%20%-25%，维生素，维生素AA、BB1212、CC、硒、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18%18%左右。左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素BB66、钙、钾、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。新鲜水果和蔬菜等。维生素和微量元素维生素和微量元素23少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早餐：占能量
16、早餐：占能量10%10%15%15%午餐：午餐：30%30%晚餐：晚餐：30%30%每次加餐的能量可以占每次加餐的能量可以占5%-10%5%-10%，有助于，有助于防止餐前过度饥饿。防止餐前过度饥饿。3.3.少量多餐，强调睡前加餐，利于控制血糖和预防夜少量多餐，强调睡前加餐，利于控制血糖和预防夜间低血糖间低血糖24为什么不饿还要加餐？为什么不饿还要加餐？这样才能全天摄入的碳水化合物均匀的分配，有利于血糖控这样才能全天摄入的碳水化合物均匀的分配，有利于血糖控制在正常范围。否则正餐摄入过多，引起血糖升高。制在正常范围。否则正餐摄入过多，引起血糖升高。加餐的目是加餐的目是使血糖由不稳定过度到稳定
17、，减少胰腺负担！使血糖由不稳定过度到稳定，减少胰腺负担！为什么要睡前加餐呢？为什么要睡前加餐呢？可有效预防夜间低血糖的发生。夜间低血糖会刺激体内升高可有效预防夜间低血糖的发生。夜间低血糖会刺激体内升高血糖的激素强烈作用，易发生清晨及早餐后显著高血糖。这样胰血糖的激素强烈作用，易发生清晨及早餐后显著高血糖。这样胰岛素需要量加大，胰腺负担加重，血糖不易控制。因此主张定时岛素需要量加大，胰腺负担加重，血糖不易控制。因此主张定时睡前加餐，而不是饥饿后加餐！睡前加餐，而不是饥饿后加餐！25GDMGDM孕妇饿了怎么办？孕妇饿了怎么办？分清真饿、假饿：看症状、查血糖真饿：低血糖；没吃够；食物质量差；药物引
18、起处理：按低血糖处理；增加能量；改善伙食；加餐；增加低GI食物假饿：糖尿病人症状之一；高血糖引起；平时饮食没规律造成；饮食控制后引起处理：心理辅导；控制好血糖；养成规律饮食26关于关于GDMGDM患者吃水果的问题患者吃水果的问题n水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质n患者可以选择水果，但必须掌握原则以及数量患者可以选择水果，但必须掌握原则以及数量n血糖控制平稳时血糖控制平稳时(餐后餐后22小时血糖在小时血糖在10mmol/L10mmol/L以下以下)，HbA1c(HbA1c(在在7.5%7.5%以下以下)可以选用水果可以选用水果n吃水
19、果最好在两餐之间做吃水果最好在两餐之间做加餐加餐用，既不至于血糖太高，又能防用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生止低血糖发生n水果中水果中柚子、苹果、雪梨、樱桃、圣女果柚子、苹果、雪梨、樱桃、圣女果等含糖量相对较低；等含糖量相对较低；而葡萄、荔枝、西瓜、芒果含糖量相对较高，水果量每天不超而葡萄、荔枝、西瓜、芒果含糖量相对较高，水果量每天不超过半斤。过半斤。27有利于查找自己的饮食问题，更加合理地选择食物，达到有利于查找自己的饮食问题，更加合理地选择食物，达到营养合理均衡。营养合理均衡。便于营养医师精确计算膳食结构和营养素摄入量，给予个便于营养医师精确计算膳食结构和营养素摄入量，给予个体化营
20、养评估指导。体化营养评估指导。记录日期记录日期膳食内容膳食内容食物的量食物的量如何填写饮食日记？如何填写饮食日记？284.4.规律适量的运动规律适量的运动目的：目的：增加胰岛素的敏感性，使血糖水平趋于正常；增加胰岛素的敏感性，使血糖水平趋于正常；时机：孕中期时机：孕中期三餐前先休息，监测胎动正常，每餐三餐前先休息，监测胎动正常，每餐30min30min后进行中等强度的运动后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。对母儿无不良影响。可自可自10min10min开始，逐步延长至开始，逐步延长至30min30min，其中可穿插必要的间歇，建，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运
23、准时，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-934营养食谱编制步骤(一)计算理想体重(kg)身高(cm)-105(二)计算体重指数（BMI），正常范围：BMI18.524kg/m2，超重24kg/m2；肥胖28kg/m2(三)每日每kg标准体重能量供给量：30-38千卡/kg(五)计算全日总能量=理想体重(kg)能量供给量(六)制定食谱1.细算法；2.食谱交换份法(七)食物交换(八)食谱调整（随访）病例举例病例举例2014妊娠期糖
24、尿病饮食指南35病例举例病例举例u患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁，Ht:165cm，孕前体重60kg，现体重75kg，OGTT：3.6-11.5-9.8-8.9。Imp:GDM，无并发症。u理想体重理想体重(kg)(kg)165(165(身高身高cm)-105cm)-1056060kgkgu孕前孕前Wt:60kgWt:60kg；BMI=22.1kg/m2BMI=22.1kg/m2，体重正常，体重正常，轻体力劳轻体力劳动，孕后期动，孕后期。uENEN（能量）（能量）=60X30kcal/kg=60X30kcal/kg（+300+300）=1800-=180
25、0-2100kcal2100kcalGDM一日总能量计算36不同热量不同热量GDMGDM饮食的营养成分饮食的营养成分37食物交换份法食物交换份法38等值谷薯类交换表39等值蔬菜类交换表40等值肉蛋类交换表41等值水果类交换表42可以自由进食的食物：可以自由进食的食物：蔬菜：除淀粉类蔬菜外蔬菜：除淀粉类蔬菜外饮品：纯净水、清汤、无糖汽水及矿泉水、无糖菊花茶大麦茶饮品：纯净水、清汤、无糖汽水及矿泉水、无糖菊花茶大麦茶调味品：除甜酱以外的调味品都可用。调味品：除甜酱以外的调味品都可用。需要控制食用量的食物：需要控制食用量的食物：米饭及其替代品：建议全麦为佳米饭及其替代品：建议全麦为佳淀粉类蔬菜：士豆
26、、甘薯、南瓜、胡萝卜、莲藕、荸荠等淀粉类蔬菜：士豆、甘薯、南瓜、胡萝卜、莲藕、荸荠等豆类、新鲜水果、乳类豆类、新鲜水果、乳类需要适量摄入的食物需要适量摄入的食物富含蛋白质的食物富含蛋白质的食物需要少量摄入的食物需要少量摄入的食物脂肪以及油脂脂肪以及油脂妊娠期糖尿病孕妇食用规则妊娠期糖尿病孕妇食用规则43不要食用的食物：不要食用的食物：所有类型的糖：葡萄糖、方糖、红糖所有类型的糖：葡萄糖、方糖、红糖早餐酱：果酱、橘子酱、蜂蜜、巧克力等早餐酱：果酱、橘子酱、蜂蜜、巧克力等甜饮料：牛奶麦芽饮料、调味牛奶饮品、浓缩牛奶、水果汁等甜饮料：牛奶麦芽饮料、调味牛奶饮品、浓缩牛奶、水果汁等甜的零食：蛋糕、甜饼
27、干、果冻、琼脂、冰激凌、水果酸奶、甜汤甜的零食：蛋糕、甜饼干、果冻、琼脂、冰激凌、水果酸奶、甜汤糕点糖果糕点糖果:巧克力、水果软糖、太妃糖等巧克力、水果软糖、太妃糖等水果：罐头水果、干果、腌制水果等水果：罐头水果、干果、腌制水果等妊娠期糖尿病孕妇食用规则妊娠期糖尿病孕妇食用规则44餐次分配餐次分配每天至少有早、午晚三餐和早、午、晚三小餐。加餐方法：两餐中间13次，分别在正餐之间、临睡前或运动前，占总热量510%，即从三餐中分出部分食物。加餐不加量。烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油炸三少一多（无糖、低盐、少油）、（适当多喝水）2/10、1/10、3/10、1/10、2/10、1/
28、1045一日食谱举例一日食谱举例1早餐：早餐：孕妇奶粉(无蔗糖)30g，1只鸡蛋，全麦方包12片上午加餐上午加餐：水果1个午餐：午餐：米饭或面条50125g肉鱼豆（如瘦肉5075g）蔬菜250g烹调油2030g下午加餐：下午加餐：水果1个晚餐：晚餐：米饭或面条50125g肉鱼豆（如瘦肉5075g）蔬菜250g烹调油2030g睡前加餐：睡前加餐：孕妇奶粉(无蔗糖)30g少许硬果如核桃、杏仁另外,多饮水+多种维生素矿物质补充片，避免含糖糕点和油炸食品。2014妊娠期糖尿病饮食指南46一日食谱举例一日食谱举例22（NCCW)NCCW)l早餐：煮鸡蛋50克、无糖牛奶220克、二合
29、面馒头100克、凉拌卷心菜100克（210）l上午加餐：全麦面包50克l午餐：米饭100克、苦瓜炒猪肉100克、炒苋菜150克，冬瓜肉丸60克（310）l下午加餐：黄瓜150克l晚餐：青菜香菇包子200克，清蒸鱼100克、菠菜炒猪肉150克（310）l睡前加餐：草莓100克共提供约1900Kcal能量，其中蛋白质96g（20%），脂肪54g（26%），碳水化合物约258g（54%），其中优质蛋白占58%。47随随访访妊娠糖尿病患者产后约1/4发生2型糖尿病研究报道30的孕妇在产后510年发生糖尿病，最终发病率60对GDM妇女，在产后68周和以后每三年进行一次OGTT（空腹和
30、餐后2小时），高危人群应增加复查次数。产后产后4242天随访：加强营养治疗的糖代谢异常孕妇产后糖尿病天随访：加强营养治疗的糖代谢异常孕妇产后糖尿病的发生率比报道的低，但耐量受损仍高：的发生率比报道的低，但耐量受损仍高：产后产后DMDM发生率发生率1010产后产后IGTIGT发生率发生率2929GDMGDM妇女孕前、分娩前及产后的体质指数常用来预测糖尿病妇女孕前、分娩前及产后的体质指数常用来预测糖尿病的风险。的风险。48妊娠糖尿病妊娠糖尿病饮食饮食建议建议：11、食物多样、谷类为主、食物多样、谷类为主22、多吃蔬菜、果薯相辅、多吃蔬菜、果薯相辅33、足量常吃、鱼豆蛋肉、足量常吃、鱼豆蛋肉44、适量运动、日晒充足、适量运动、日晒充足55、适当补充、适当补充、钙铁叶酸钙铁叶酸66、少吃多餐、按时足量、少吃多餐、按时足量小小结结49谢谢谢谢50